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消化性潰瘍外科治療,2/120,課前回顧,3、急性闌尾炎上腹部及臍周疼痛是由于: A．胃腸道痙攣 B．腹膜炎癥刺激 C．內(nèi)臟神經(jīng)反射 D．合并急性胃腸炎 4、急性闌尾炎的諸多癥狀中主要的是: A．惡心嘔吐 B．低熱 C．轉(zhuǎn)移性右下腹痛 D．食欲減退,3/120,5、診斷急性闌尾炎，下列哪項最具決定性意義: A．體溫升高、有無腹肌緊張 B．右下腹有固定的，明確的壓痛點 C．白細胞計數(shù)、分類 D．結(jié)腸充氣試驗及直腸指診發(fā)現(xiàn) 9．老年人急性闌尾炎的特點下列哪項是錯誤的: A．自覺癥狀輕微、腹部體征不嚴重 B．宜行保守治療 C．白細胞計數(shù)升高不明顯 D．合并癥多,4/120,10．關(guān)于妊娠期急性闌尾炎下列哪項是錯誤的: A．腹部壓痛部位上移 B．腹部壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯 C．腹膜炎不易被局限 D．妊娠后期應以保守治療為主 11、急性闌尾炎發(fā)病已四天，腹痛稍減輕，但仍發(fā)熱，右下腹可觸及壓痛的腫塊，應： A．立即手術(shù)，切除闌尾 B．立即手術(shù)，切除腫塊 C．立即手術(shù)，腹腔引流 D．暫不手術(shù)，用廣譜抗生素治療,5/120,闌尾動脈起源于———，靜脈回流于————。 急性闌尾炎注意與哪些疾病鑒別？舉例？ 簡述幼兒闌尾炎的特點？,6/120,正常的胃幽門部(大體),正常的胃(大體),胃的動脈,9/120,10/120,胃的淋巴引流,13/120,胃的生理,胃的功能: 近端胃(U+M):接納、儲存、分泌胃酸 遠端胃(L胃竇):分泌堿性胃液，磨碎(<2mm)、攪拌、初步消化 胃的運動: 近端胃(U+M):緊張性收縮(慢縮) 遠端胃(L胃竇):蠕動 胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢縮程度、遠端胃蠕動強度及幽門括約肌活動調(diào)節(jié)。 神經(jīng)調(diào)節(jié):副交感和交感,14/120,胃的分泌功能,胃底、胃體腺:主細胞、壁細胞、粘液細胞成。 胃竇腺:粘液細胞、 G細胞、D細胞。 壁細胞—HCl和抗貧血因子 主細胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液細胞—堿性粘液 G細胞—胃泌素/促胃液素,胃酸的分泌 頭相胃酸分泌： 自然分泌(消化間期分泌):基礎胃液 刺激性分泌(消化期分泌)—頭相、胃相、腸相,胃十二指腸潰瘍的外科治療Gastroduodenal ulcer,16/120,一：概述,胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenal ulcer)統(tǒng)稱消化性潰瘍(peptic ulcer) 多發(fā)男性青壯年 多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門、小彎 十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1 胃潰瘍5%癌變,17/120,二：臨床表現(xiàn),節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。 十二指腸潰瘍: 餐后3-4小時延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛 抗酸藥能止痛，進食后緩解 周期性發(fā)作特點，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛 胃潰瘍: 節(jié)律性不如胃潰瘍 餐后1-2h疼痛，持續(xù)1-2h，進食不緩解，甚至加重。 抗酸藥療效不明。易復發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔 臍劍正中或偏左壓痛。 胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難,18/120,胃角部潰瘍(H1期),19/120,三：外科治療適應證,內(nèi)科治療無效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍惡變 巨大潰瘍(＞2.5cm) 穿透性潰瘍 復合潰瘍 球后潰瘍 曾有大出血或穿孔的復發(fā)性潰瘍。,切除潰瘍本身。 切除潰瘍好發(fā)部位。 切除大部胃體，減少壁細胞、主細胞。 切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 縮短食物在胃內(nèi)停留時間，減少胃粘膜刺激。 胃迷走切斷，基礎胃酸分泌減少80～90％，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。 胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。,外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位,重點,20/120,四：外科治療潰瘍的手術(shù)方法,胃空腸吻合術(shù) 僅用于:瘢痕性幽門梗阻、年老體弱； 迷切輔助；無胃大部切除的條件。,,21/120,胃大部切除術(shù),切除范圍:胃的遠 側(cè)的2/3～3/4。 病灶本身可曠置。,22/120,畢羅(Billroth)氏Ⅰ式,1881年。 多用于胃潰瘍。,23/120,Billroth I 式胃大部切除術(shù)方法的變遷,,24/120,畢羅(Billroth)氏Ⅱ式（難點—理解就好）,1885年。 優(yōu)點: 胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發(fā)的機會較少。 適用: 各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。 缺點: 手術(shù)操作比較復雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。,25/120,26/120,Billroth Ⅱ式胃空腸吻合的不同方法,,胃-空腸Roux-en-Y吻合,27/120,28/120,胃大部切除術(shù)的共同原則： （重點）,胃切除范圍: 2/3～3/4，≥60% 。 潰瘍可切除或曠置 吻合口大小:一般3-4cm約二橫指。 近端空腸的長度:原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式8～10cm，結(jié)腸后術(shù)式6～8cm。 吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系:胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習慣。 近端空腸與胃大小彎的關(guān)系:按術(shù)者習慣。,29/120,高選迷切示意圖,,30/120,五：潰瘍外科治療的并發(fā)癥（熟悉）,術(shù)后胃出血 十二指腸殘端破裂 胃吻合口破裂或瘺 術(shù)后嘔吐 殘胃蠕動無力或胃排空延遲 術(shù)后梗阻 晚期: 傾倒綜合癥:早期、晚期 堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍 營養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌,31/120,1.術(shù)后胃出血,術(shù)后24小時，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。 術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致 嘔血、黑便、嚴重者出血性休克 出血也可是繼發(fā)的，多因結(jié)扎或縫合過緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。 胃鏡或血管造影明確診斷。 禁食、止血、栓塞動脈、輸血、再手術(shù)止血。,32/120,2.十二指腸殘端破裂,畢羅Ⅱ式最嚴重的并發(fā)癥，死亡率約10～15％。 原因:十二指腸殘端處理不當、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。 表現(xiàn):術(shù)后3～6天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。 預防:殘端縫合不滿意者，可預作十二指腸造瘺。潰瘍病灶切除困難可曠置。避免吻合口輸入段排空不暢。 處理:手術(shù)修補困難，應立即十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥?。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。,33/120,十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流,1.十二指腸殘端造口 2.腹腔雙腔引流管負壓吸引 3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)持續(xù)吸引 4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營養(yǎng) 5.空腸造口供給營養(yǎng),,34/120,3.胃腸吻合口破裂或瘺,術(shù)后5～7天 由于縫合張力過大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。 早期手術(shù)修補。術(shù)后胃腸減壓，加強支持。 晚期形成膿腫或瘺:引流＋胃腸減壓＋支持。 若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。,35/120,4.殘胃蠕動無力或胃排空延遲,原因: 膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能； 輸出段麻痹，功能紊亂； 與變態(tài)反應有關(guān)。 表現(xiàn): 術(shù)后7-10天，進流質(zhì)數(shù)日改進半流質(zhì)或不易消化的食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。 處理: 禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)， 胃動力藥:嗎丁林、滅吐靈。,36/120,5.術(shù)后梗阻,吻合口梗阻 表現(xiàn):進食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。 原因:手術(shù)時吻合口過小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過多，吻合口炎癥水腫，畢Ⅱ后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。 X線造影劑完全留在胃內(nèi)。 處理: 先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。 經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應手術(shù)解除梗阻。,37/120,輸入段梗阻,急性完全性輸入段梗阻: 畢羅Ⅱ式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對胃小彎。 原因:腸系膜牽拉過緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。 表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。 應緊急手術(shù)。,38/120,急性完全性輸入段梗阻,輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。,39/120,輸入段梗阻,慢性不完全性輸入段梗阻: 畢羅Ⅱ式術(shù)后 原因:或輸入段太長扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。 表現(xiàn):進食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱為“輸入段綜合征”。 處理:禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。,40/120,慢性不完全性輸入段梗阻,41/120,輸入段梗阻的幾種原因,單純性梗阻:A.逆蠕動吻合時，輸入襻在吻合口處形成銳角。B.輸入襻過長時，食物進入輸入襻后不易排出，發(fā)生滯留。 絞窄性梗阻: C.輸入襻過短，空腸系膜牽拉過緊壓迫輸入空腸襻。D .逆蠕動吻合后輸入襻可進入空腸與橫結(jié)腸之間的孔隙形成內(nèi)疝 。,,43/120,輸出段梗阻,畢羅Ⅱ式術(shù)后 原因:輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導致梗阻。 表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。 確診應鋇餐，以示梗阻部位。 非手術(shù)無效應手術(shù)。,44/120,術(shù)后梗阻小結(jié) （ 記住喲！?）,吻合口梗阻: BillrothI 、Ⅱ式 嘔吐食物，不含膽汁 輸入段梗阻: Billroth Ⅱ 式 慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、 急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁 輸出段梗阻: BillrothⅡ式 嘔吐食物和膽汁,,45/120,6.傾倒綜合癥dumping syndrome,早期傾倒綜合癥: 原因:高滲食物或液體快速進入腸腔，大量細胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動亢進、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。 表現(xiàn):進食后半小時胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)60～90分鐘自行緩解。 防治:少食多餐。避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)節(jié)無效，用生長抑素。1年后畢Ⅰ或Roux-en-Y。,46/120,晚期傾倒綜合癥,術(shù)后半年左右，餐后2～4小時發(fā)作。 原因:胃排空過快，含糖高滲食物進入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應低血糖，故又稱低血糖綜合癥。 表現(xiàn):心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細弱等。 預防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類飲食。 處理:發(fā)作后進食糖類可緩解。嚴重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。,47/120,早期與晚期傾倒癥之鑒別,48/120,迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥（ 了解）,吞咽困難: TV后食管下端運動失調(diào)或食管炎所致。術(shù)后早期進固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。 術(shù)后1-4月自行緩解。 胃潴留: TV、SV術(shù)后3～4天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見胃擴張、大量潴留、無排空。 治療:持續(xù)胃腸減壓，溫熱高滲鹽水一日多次洗胃，輸血、輸液。新斯的明、胃動力嗎丁啉。 術(shù)后10-14天消失。,,49/120,迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥,胃小彎壞死穿孔: HSV術(shù)后。多因手術(shù)時分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預防。 臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應立即手術(shù)修補。 腹瀉: TV后5-40%發(fā)生，表現(xiàn)為進食后腸蠕動亢進、腸鳴、腹痛、腹瀉。 抑制腸蠕動藥洛哌丁胺(易蒙停)有效，無效用考來烯胺(消膽胺)。,胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥,51/120,一.胃十二指腸潰瘍急性穿孔,急性穿孔(acute perforation)為常見急腹癥。 十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1。 胃小彎、球部前壁 潰瘍病史 化學性腹膜炎→細菌性腹膜炎 突發(fā)性、劇烈性、持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性 腹式呼吸消失、板狀腹、肝濁音界縮小或消失、80%膈下游離氣體影 與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎鑒別,,53/120,病因病理,活動期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。 穿孔部位:幽門附近的胃或十二指腸前壁(90%十二指腸潰瘍在球部前壁；胃潰瘍60%在胃小彎，40%在胃竇)。后壁潰瘍侵蝕漿膜層前與鄰近器官粘連，形成慢性穿透性潰瘍。 潰瘍急性穿孔后，強刺激性的胃十二指腸液流入腹腔，刺激腹膜引起化學性腹膜炎。出現(xiàn)劇烈腹痛、腹腔滲液。6～8小時后，轉(zhuǎn)為細菌性腹膜炎，以大腸桿菌多見，可休克。,54/120,臨床表現(xiàn) （?重點?）,70-80％有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動或過度疲勞等誘因。 腹痛　 休克　 惡心、嘔吐 腹部觸痛　 腹肌緊張 　 腹腔游離氣體　 X線: 80～90%病人膈下可見半月形的游離氣體影。 其他:發(fā)熱、脈快、白細胞增加等。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時，移濁陽性。,突然劇烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。,主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹時，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。,早期為反射性，并不劇烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性,嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。,穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時右下腹觸痛也明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個腹部。腹壁的反跳痛陽性。,腹肌明顯緊張強直如“木板樣”，腹肌強直在初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強直程度反有所減輕。,腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。約有75％病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。,55/120,氣腹征,右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。 注意與左膈對比。,56/120,診斷和鑒別診斷,有潰瘍病史，突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛，遍及全腹，同時輕度休克，應考慮有穿孔的可能。檢查發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，肝濁音區(qū)縮小或消失，X線證實腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷確定。腹穿抽出膿液，診斷更肯定。 需與下列疾病相鑒別: 急性闌尾炎　 急性胰腺炎 　 急性膽囊炎,潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍穿孔嚴重。起病時多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，常不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。,突發(fā)上腹劇烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明顯。病前多有高脂餐史。檢查無氣腹征。血清淀粉酶升高。超聲85％以上可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。,一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。,57/120,治療,非手術(shù): 適用于空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人一般情況好，無嚴重感染及休克者；無出血、幽梗、惡變等并發(fā)癥。禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液維持水電平衡。非手術(shù)6-8小時無效應手術(shù)。 手術(shù): 單純穿孔縫合術(shù):穿孔時間在8h以上，感染嚴重，不能耐受徹底手術(shù)。 胃大部切除術(shù):穿孔時間在8h以內(nèi)，腹腔污染較輕，有幽?；虺鲅?，一般情況好?？尚形复蟛壳谐g(shù)。 十二指腸潰瘍穿孔:一般情況好，可迷切加胃竇切除，或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合，或縫合穿孔后作高選迷切。,59/120,病例思考,患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘渣的混濁膿液。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。 問:術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問題及處理？,60/120,二.胃十二指腸潰瘍大出血,胃左、右動脈分支 胰十二指腸上動脈 胃十二指腸動脈 與HP關(guān)系密切 失血速度＞1ml/min 大嘔血或柏油樣便 急診纖維胃鏡明確診斷和治療 大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血 包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)、縫扎潰瘍、結(jié)扎上下緣動脈,61/120,病因病理、臨床表現(xiàn),病因病理 潰瘍侵蝕基底血管。 一般位于胃小彎或十二指腸球部后壁。 臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。 柏油樣便與嘔血:突然大嘔血，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血?！?休克:失血800毫升以上，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。 貧血:血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積均下降。 其他癥狀:可同時伴有潰瘍穿孔。,62/120,診斷和鑒別診斷,有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。 胃鏡及選擇性動脈造影確定出血部位。 潰瘍病大出血應和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別(表)。,表 各種上消化道出血的鑒別,64/120,治療,非手術(shù)治療:臥床、吸氧、輸血補液，晶膠比3:1，失血20%應輸右旋糖酐，出血較大可輸濃縮紅細胞或全血，保持血細胞比容大于30%。冷生理鹽水洗胃，H2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長抑素奧曲肽。急診胃鏡止血。 手術(shù)適應癥:急性大出血，短期休克。在6～8h內(nèi)輸血800～1000ml才能維持血壓。不久前曾發(fā)生類似的大出血者。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。年齡在60歲以上伴有動脈硬化者。大出血合并穿孔或幽門梗阻。力爭48h內(nèi)手術(shù)。 手術(shù)治療:胃大部切術(shù)，有困難應曠置。貫穿縫扎，貫穿結(jié)扎潰瘍底部出血動脈及其主干。貫穿結(jié)扎潰瘍出血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)。,65/120,病例思考,男,56歲,農(nóng)民。主訴:嘔血伴黑大便14小時?，F(xiàn)病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6點左右背200多公斤柴回家，晚上8點左右進餐2個玉米饃，以后休息就寢，大約在半夜2點鐘時，患者突然感到腹部隱痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,總量約600ml左右，今日早晨病人嘔吐2次，呈黑色血水，量約200ml，患者感到頭暈，乏力，口干，于今日下午5點急診收入我院。既往史:患者有30年反復上腹隱痛史,每次發(fā)作時均有反酸，噯氣等癥狀，服阿托品和小蘇打可暫緩解，未做過胃腸鋇餐透視和膽囊造影檢查，否認有肝炎病史。檢查:T36℃,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，煩躁不安，精神萎糜，神志清楚。檢查合作，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱、五官無異常，嘴唇干燥。頸軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張，胸廓對稱，胸壁靜脈不怒張，右側(cè)鎖骨中線第6肋間隙叩濁，心肺(一)。腹平坦，肝脾未捫及，全腹軟，上腹有壓痛感，但無反跳痛和肌緊張，叩診無移動性濁音，腸鳴正常。四肢、脊柱正常，余未查。化驗:HB90g/L,WBC8.8×109/L,中性粒細胞5800×106/L，淋巴細胞3000×106/L。 1.本病的診斷是什么? 請寫出診斷依據(jù)。2.擬定治療方案。,66/120,三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,多見于十二指腸潰瘍。 病因: 痙攣性梗阻:幽門括約肌反射性痙攣。 炎癥水腫性梗阻:潰瘍本身炎癥水腫。 瘢痕性梗阻:潰瘍愈后瘢痕攣縮。 前二種是暫時性，后者是永久性，必須手術(shù)。 病理: 梗阻初期，胃蠕動加強，胃壁肌肉代償肥厚。晚期代償減退，胃蠕動減弱，胃壁松弛。而擴張。胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒。,67/120,臨床表現(xiàn) （?重點?）,上腹不適:進食后不適、飽脹、收縮痛、噯氣帶酸臭味。 嘔吐:下午或晚上吐，嘔吐量大，嘔吐物含宿食，有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺舒適，病人常誘吐。 胃蠕動波:上腹可見胃型，蠕動波起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動。 震水音:用手叩擊上腹時，可聞及水震蕩聲。 其他:尿少、便秘、脫水、消瘦，惡液質(zhì)。 鋇劑難以通過幽門，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層。,68/120,診斷和鑒別診斷,長期潰瘍病史和典型的嘔吐，24小時仍有鋇劑確診。 需要與下列疾病相鑒別: 潰瘍所致幽門痙攣和水腫:有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈，但無胃擴張，嘔吐物不含宿食。內(nèi)科治療可減輕。 胃癌所致幽門梗阻:病程較短，胃擴張較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。 十二指腸球部以下的梗阻性病變:十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺可確定硬阻性質(zhì)和部位。,69/120,治 療,可疑者行鹽水負荷實驗: 空腹下胃管，注生理鹽水700ml，30分鐘后回吸超過350ml提示幽梗。經(jīng)1周減壓、營養(yǎng)制酸后再行實驗，如無改善應手術(shù)。 瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)治療的絕對適應癥。 手術(shù)的目的是解除梗阻。 常用方法: 胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 胃大部切除術(shù)最常用。 術(shù)前要作好充分準備。術(shù)前3天行胃腸減壓，每天用溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。,70/120,作業(yè),男，35歲，司機。主訴:腹痛4小時。病史:4小時前， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。 1.為進一步明確診斷應做哪些最有意義的輔助檢查? 2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。 3.若需做手術(shù)，請寫出術(shù)前準備要點。,胃 癌carcinoma of stomach,概述: 源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。 日本、北歐丹麥發(fā)病率高， 美國及馬來西亞則較低。 發(fā)病高峰為40歲～60歲 ，男女3:1。 我國山東、浙江、上海、福建等為高發(fā)區(qū)。,72/120,胃潰瘍(大體)為惡性腫瘤引起,73/120,病因?qū)W,胃良性慢性疾病: 潰瘍5%、腺瘤息肉10%、 萎縮性胃炎10%、術(shù)后殘胃 胃粘膜上皮異型性增生 重度異型增生75-80%發(fā)展成胃癌 胃幽門螺桿菌 HP感染是陰性者胃癌發(fā)生率的3-6倍 HP感染產(chǎn)氨中和胃酸、使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽、 HP代謝產(chǎn)物中的酶及毒素誘發(fā)基因突變 環(huán)境、飲食、遺傳因素 煙熏、腌制食品與亞硝酸鹽；A型血、近親,74/120,病理改變,大體類型:早期、進展期 組織類型: 癌腫部位: 胃竇50% ，其次賁門，胃體較少。 胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移: 直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移,,,,,75/120,組織分型,組織結(jié)構(gòu)分4型: 腺癌:乳頭狀、管狀、粘液和印戒細胞癌； 未分化癌； 腺鱗癌； 鱗狀細胞癌； 未分化類癌。 組織發(fā)生分兩型: 腸型:起源于腸腺化生的上皮，分化較好，多蕈傘型； 胃型:起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，分化較差，多為潰瘍型和彌漫浸潤型。,76/120,轉(zhuǎn)移途徑,直接浸潤: 胃癌可直接向胃壁內(nèi)、橫結(jié)腸、肝胰、橫隔、食管或十二指腸發(fā)展。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移: 占轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。 血行轉(zhuǎn)移: 發(fā)生較晚，最常見是肝轉(zhuǎn)移。 腹腔種植: 穿透漿膜、脫落于腹膜、大網(wǎng)膜，形成血性腹水。,77/120,79/120,胃癌分期,PTNM分期分為Ｉ～IV期: Ｐ表示術(shù)后病理組織學證實 Ｔ表示腫瘤浸潤的深度 T1浸潤至粘膜或粘膜下 T2浸潤至肌層或漿膜下 T3穿破漿膜 T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管、十二指腸 Ｎ表示淋巴轉(zhuǎn)移狀況 N1距原發(fā)灶3cm以內(nèi)為第一站 N2距原發(fā)灶3cm以外為第二站 Ｍ表示遠處轉(zhuǎn)移,80/120,臨床表現(xiàn),癥狀 上腹不適: 早期無明顯癥狀。最常見噯氣、返酸、食欲減退。 上腹隱痛: 胃癌疼痛常為咬嚙性，無明顯規(guī)律性， 與進食無明確關(guān)系或進食后加重。 有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。 惡心、嘔吐、進食哽噎感: 胃竇癌幽門梗阻可惡心、餐后飽脹、嘔吐。 賁門部癌和高位小彎癌有進食哽噎感。 嘔血和黑便。貧血、消瘦、乏力、惡病質(zhì)。,81/120,體征 并發(fā)癥,早期無任何體征， 僅有上腹深壓痛。 晚期捫及上腹部腫塊， 結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、壓痛。 肝腫大、腹水。 鎖骨上淋巴結(jié)腫大。,出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。,82/120,輔助檢查,X線檢查? 確診86.2% 氣鋇雙重對比。,充盈缺損,,83/120,中晚期胃癌的X線表現(xiàn),胃竇蕈傘型胃癌 胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣,,84/120,內(nèi)鏡檢查,早期胃癌:? 隆起型主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不明顯的局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，此類病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍，凹陷多超過粘膜層?；旌闲?。 中晚期胃癌:? 具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。,85/120,生物學與生物化學檢查,免疫學反應、 體內(nèi)特殊化學成分的測定、 酶反應。 血清胃蛋白酶原Ⅰ、 胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比； CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、 單克隆抗體的檢測等，但特異性不強。,86/120,診斷與鑒別診斷,40歲以上、既往無胃病史。 早期上腹隱痛不適，食欲減退、噯氣、返酸。 惡心、嘔吐、進食哽噎感。 嘔血和黑便。 晚期乏力、貧血、消瘦、惡病質(zhì)。 晚期上腹腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 X線氣鋇雙重造影 纖維內(nèi)鏡檢查 脫落細胞學檢查 B超、CT檢查、免疫學檢查,87/120,治療措施,手術(shù)為首選，中晚期放化療、免疫。 I期以手術(shù)為主。 Ⅱ期以手術(shù)為主。輔助化療或免疫療法。 Ⅲ期以手術(shù)為主，配合化療、放療、免疫。 Ⅳ期胃癌已屬晚期，多采用非手術(shù)療法。,88/120,手術(shù)治療,根治性手術(shù): 整塊切除胃大部或全部， 包括大小網(wǎng)膜、區(qū)域LN、切緣5cm以上。 胃部分切除術(shù)、胃近端大部切除術(shù) 胃遠端大部切除、全胃切除術(shù) 胃癌擴大根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù) 穿透漿膜侵及周圍 胃癌的微創(chuàng)手術(shù):胃鏡下胃粘膜病灶切除、腹腔鏡下胃楔形切除、部分切除 姑息性切除術(shù):減瘤手術(shù)減輕免疫負荷。 短路手術(shù):胃空腸吻合術(shù)、食管空腸吻合術(shù)。,89/120,根治性切除術(shù),R0術(shù)式: 未將第一站淋巴結(jié)完全清除 R1術(shù)式: 將第一站淋巴結(jié)完全清除 R2 或R3術(shù)式: 清除全部第二站或第三站淋巴的 絕對根治: 指淋巴結(jié)清除超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一站以上，如第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，施行R2 或R3根治。 相對根治: 如僅作R1手術(shù)，臨床上無殘存轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。,90/120,其他治療,全身療法: 輔助化療、生物療法(生物反應調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療)、中藥治療等。 局部治療: 放療、腹腔灌注療法、動脈介入治療等。,91/120,案例介紹,黃××，女性，42歲，農(nóng)民。2年半前在當?shù)剡M行輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中誤將75%酒精當麻藥注射腹壁作浸潤麻醉。術(shù)后第3天，傷口皮膚壞死，即清創(chuàng)植皮，6個月后傷口愈合出院。出院后不久，經(jīng)常腹部脹痛(具體部位說不清楚)、噯氣、反酸、食欲減退、大便時稀時干，曾診斷為“胃病”，給以胃舒平、胃鉍鎂等藥物，無明顯效果。1年半后，上述癥狀加劇，腹部逐漸膨隆，腹脹加重。自覺臍周和下腹部疼痛，出現(xiàn)嘔吐隔日食物殘渣，未見膽汁，也無糞臭，以午后為甚，并出現(xiàn)厭食、乏力、不能勞動，再入當?shù)蒯t(yī)院，以“結(jié)核性腹膜炎”作抗結(jié)核治療3個月，加服中藥，癥狀不見減輕，而有加劇之勢，當即轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。 患者以往身體健康，無結(jié)核等病史。家族史無特殊。,92/120,體格檢查,查體:T37℃，R26次/分，P94次/分，BP13.3/10.4kpa。 慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色蒼白，鞏膜無黃染，皮膚無出血點，淺淋巴結(jié)不腫大。頸軟。心肺未見異常。腹部中等隆起，未見腸型、靜脈曲張及胃蠕動波，恥骨上有一橫行手術(shù)疤痕，面積約7cm×2.5cm，全腹部有輕度壓痛及反跳痛，以下腹部為甚，未觸及包塊，肝脾未觸及，肝濁音界存在，有移動性濁音，腸鳴音弱，雙腎區(qū)無叩壓痛。下肢無浮腫，生理反射存在，未引出病理反射。肛門指檢不狹窄，無腫塊，直腸前壁有觸痛。 婦科檢查:外陰、陰道正常，宮頸光滑，宮體后傾、大小正常，雙側(cè)附件無異常。,93/120,輔助,實驗室檢查：Hb87g/L,WBC11×109/L,N0.74,EO.O3,LO.23。尿常規(guī)檢查正常。大便潛血3次均為(+)。肝功能、血清蛋白均正常 。ESR28mm/h。腹水常規(guī):草黃色，微混，漿膜粘蛋白定性實驗(+)，紅細胞(+)，白細胞0~3/H，膿細胞0~2/H。 X線檢查:胸部攝片無異常發(fā)現(xiàn)，腹部透視也無明顯異常。,94/120,診治經(jīng)過,入院診斷: ①結(jié)核性腹膜炎②腸粘連③慢性不全性腸梗阻？ 住院經(jīng)過:入院后繼續(xù)抗結(jié)核治療半個月，病情仍無改善，腹脹加劇，腹水明顯增加，嘔吐頻繁，不能進食，嗜睡，時有譫語，并出現(xiàn)低熱(37.5℃~38℃)。加支持療法，精神曾一度好轉(zhuǎn)，但不久又趨向惡化，全身情況愈來愈衰竭。3天前解黑大便，死前1天方作了X線鋇餐檢查。入院 1個月，某日下午突然血壓下降，嘔吐咖啡色液體300ml，經(jīng)搶救無效死亡。 死后進行尸檢、病理檢查。,95/120,死亡討論:,病亡者最后診斷為何??？ 本患者死亡原因是什么？ 死亡與誤注75%酒精于腹壁及輸卵管結(jié)扎手術(shù)有沒有關(guān)系？ 在本病例的診治過程中存在什么問題？從中應吸取什么教訓？,96/120,診斷及依據(jù)：,診斷及依據(jù):該患者病史特點是:①進行性加劇的腹水(中等量到大量)；②頑固性嘔吐；③有腹膜刺激征(壓痛和反跳痛)；④全身情況日趨衰竭，貧血；⑤大便潛血持續(xù)陽性；⑥鋇餐檢查:幽門部分梗阻，胃竇部贅生物；⑦尸檢:始于手術(shù)切口，向上與橫結(jié)腸相連(未見大網(wǎng)膜)處有兩條扁平較寬的粘連帶(上寬下窄，可能是胃胃穿孔后大網(wǎng)膜炎癥卷曲、粘連形成)；⑧病理診斷:胃竇部潰瘍型胃腺癌，轉(zhuǎn)移至周圍淋巴結(jié)，繼發(fā)慢性穿孔，彌漫性腹膜 炎；幽門部分梗阻；惡病質(zhì)。 最后診斷:胃癌轉(zhuǎn)移，繼發(fā)穿孔，彌漫性腹膜 炎，并發(fā)幽門部分 梗阻、腸粘連(輕度)，惡 病質(zhì)。 死亡原因:惡病質(zhì)合并胃癌出血性休克致死。,97/120,死亡與誤注75%酒精無關(guān)：,因為誤 注酒精行輸卵管結(jié)扎術(shù)到患 者開始出現(xiàn)腹脹痛、噯氣、反酸、食欲減退等癥狀時已半年余，到 腹部逐漸膨隆、自覺臍周和下腹部疼痛、嘔吐、厭食、乏力等癥狀時已達2年余，從時間上不好解釋。 同時，酒精僅局限于腹壁(腹膜 、輸卵管漿膜未誤注)，即使輸卵管手術(shù)引起粘連也沒有上述一系例癥狀出現(xiàn)。 當然，手術(shù)人員誤 把酒精當麻藥用是錯誤的，是責任心不強的表現(xiàn)。,98/120,應吸取的教訓：,本病例從腹部脹痛至就醫(yī)達2年，住院1個月，一直誤診誤治，以致病情惡化。在死亡前數(shù)天，才考慮惡性腫瘤(胃癌)，減少了病人求生的機會，這是一個深刻的教訓。 應從中吸取以下教訓: ①接診和經(jīng)管醫(yī)生缺乏對病人高度負責的精神，沒有全面了解病史，未系統(tǒng)、綜合分析各階段出現(xiàn)的癥狀、體征而進行鑒別診斷，只是以某些癥狀或體征擬診治療。 ②對腫瘤病認識不足，警惕性不高?；颊?2 歲中年以上，全身情況日趨衰竭，各種治療無效，以往又有“胃病”史，并有持續(xù)性大便潛血陽性，應及早作X線鋇餐、纖維胃鏡、胃液細胞 學、組織活檢等檢查，而到死前一天方作X線鋇餐檢查，實屬不應該。,99/120,應吸取的教訓：,③患 者和醫(yī)生，在診治過程中過分注重誤用75%酒精腹壁浸潤麻醉、輸卵管結(jié)扎后發(fā)病等，使本來是癌早期表現(xiàn)，卻歸咎于結(jié)扎手術(shù)引起，造成思想麻痹，致使病情發(fā)展。 ④本病例轉(zhuǎn)移癥狀和并發(fā)癥突出，掩蓋了原來胃癌的癥狀，特別并發(fā)慢性穿孔、彌漫性腹膜炎、腸粘連，給胃癌的診斷帶來一定困難。,100/120,作業(yè)：,胃、十二指腸潰瘍手術(shù)適應證。常見的胃大部切除、胃腸吻合有哪幾種方法,