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白血病伴發(fā)的精神障礙,英文名稱,mental disorder due to leukemia,別名,白血病伴發(fā)的精神?。话籽“榘l(fā)的精神錯亂；白血病伴發(fā)的精神紊亂,類別,精神科/軀體疾病伴發(fā)精神障礙/其他疾病伴發(fā)的精神障礙,ICD號,F06.8,概述,白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，其特征為骨髓某一系列血細胞無控制地異常增生，并經(jīng)血浸潤到全身組織臟器。當病變侵及神經(jīng)系統(tǒng)或因臟器受侵累及功能可導(dǎo)致神經(jīng)精神障礙。白血病是國內(nèi)十大惡性腫瘤之一，也是35歲以下發(fā)病率、病死率最高的惡性腫瘤。近年來由于各種抗白血病治療的進展，本病的緩解率有很大提高，因而神經(jīng)精神癥狀的臨床表現(xiàn)亦漸突出。,流行病學(xué),白血病伴發(fā)精神障礙并非少見，發(fā)生率國內(nèi)統(tǒng)計約為20%～30%。Wells(1958)報道在44例急性白血病中有24例(55%)出現(xiàn)29種精神癥狀，有抑郁、偏執(zhí)等。黃遠桂等(1979)統(tǒng)計的急、慢性白血病408例中136(33%)例伴有精神癥狀，以意識障礙、興奮、抑制、幻覺、妄想等最為常見。,病因,白血病伴發(fā)的精神障礙發(fā)病原因尚不清楚，其中白血病是精神障礙主要致病因素，但不是惟一的原因。生物心理社會因素與素質(zhì)因素如人格特征、年齡、遺傳傾向及個體神經(jīng)系統(tǒng)功能的差異及機體的反應(yīng)性等都與精神障礙的發(fā)生有關(guān)。白血病伴發(fā)精神癥狀的出現(xiàn)與白血病的嚴重度并不總呈正比。白血病引起精神障礙的可能因素有： 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血 白血病性腦出血系白血病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害中最常見的類型，近年來有逐漸增加的傾向，有人統(tǒng)計約占白血病引起神經(jīng)損害中的32%。,病因,這可能是引起精神神經(jīng)障礙的主要原因。 2.白血病細胞增生和浸潤 因為抗白血病藥物大多不能通過血腦屏障，使白血病細胞得以在中樞神經(jīng)內(nèi)大量繁殖而出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙。 3.中樞神經(jīng)感染 白血病患者由于正常成熟粒細胞減少和質(zhì)的缺陷，而抗白血病藥物又能促使粒細胞減少，抑制了細胞和體液免疫，同時腎上腺皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用，均可使機體抵抗力下降，在防治感染時往往又應(yīng)用大量抗生素，使某些菌群受到抑制，又促使另外一些菌群得以大量繁殖，構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細菌、病毒、真菌感染，增加了神經(jīng)精神障礙的發(fā)生機會。,病因,4.能量供給不足 白血病伴發(fā)精神障礙的共同病理生理改變?yōu)閺浡源竽X能量需求改變。由于白血病引起機體代謝障礙，導(dǎo)致能量供應(yīng)不足。而大腦對能量的要求非常敏感，當白血病時，大腦對能量的需求增長，此時機體發(fā)生能量供求矛盾，致使大腦正常的生理功能發(fā)生紊亂。這是此類精神障礙發(fā)生的主要機制。 5.腦低氧 白血病，特別是心血管、肺和腦部受累，可導(dǎo)致攜氧能力不足，或機體在有害因素影響下出現(xiàn)微循環(huán)障礙等，均可導(dǎo)致腦供血、供氧不足而發(fā)生腦功能受損，這也是發(fā)生精神障礙的重要機制。,病因,6.生物毒素作用 白血病時，如有外源性物質(zhì)如細菌、病毒、寄生物、化學(xué)物質(zhì)、有害氣體等侵入機體，其毒素或中間代謝產(chǎn)物直接作用于腦細胞，造成腦細胞受損而發(fā)生腦功能紊亂導(dǎo)致精神障礙。 7.機體代謝紊亂 白血病時，體液代謝與酸堿平衡紊亂以及某些維生素的不足等均可導(dǎo)致代謝酶活性障礙，進而影響新陳代謝，使能量供應(yīng)不足，勢必影響腦功能而出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙。 8.應(yīng)激反應(yīng) 白血病時，外源性有害因素包括生物性應(yīng)激源和心理性應(yīng)激源作用于機體，通過神經(jīng)生理、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫機制，產(chǎn)生一系列生理生化反應(yīng)。,病因,在這些反應(yīng)中，大腦或直接參與，或間接受累，致使其正常生理功能受到影響，導(dǎo)致精神障礙的發(fā)生。 9.個體易感性 臨床也可見到這樣的事實，患白血病人群中只有少數(shù)患者發(fā)生了白血病伴發(fā)精神障礙，提示這可能與遺傳因素和個體素質(zhì)或性格缺陷有關(guān)，如軀體疾病所致精神障礙有家族史者占2%～8%，高于普通群體；性格內(nèi)向、急躁、固執(zhí)、任性者軀體疾病時易發(fā)生精神障礙；大腦功能穩(wěn)定性差者，如老年人及兒童軀體疾病時易發(fā)生譫妄等。,發(fā)病機制,白血病伴發(fā)精神障礙出現(xiàn)的精神癥狀，機制并不清楚?？赡苁桥c以下因素有關(guān)。 1.身心障礙 是指對軀體疾病產(chǎn)生的心理反應(yīng)，如患了白血病后的焦慮、抑郁、易激惹、多疑、孤獨感等引發(fā)精神障礙。 2.精神障礙是由白血病產(chǎn)生的生物因素直接所造成。如中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、白血病細胞增生和浸潤、中樞神經(jīng)感染以及能量供應(yīng)不足(腦供血不足、腦乏氧等)，毒素作用、水、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)改變等等。,發(fā)病機制,直接或間接影響腦功能，產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀。 3.在大部分病例中，往往是由上述兩者共同作用的結(jié)果。,臨床表現(xiàn),軀體疾病伴發(fā)的精神障礙雖可因其原發(fā)疾病的不同，精神癥狀有所差異，但都具有共同特點： 精神癥狀的非特異性。一般起病較急者，以急性器質(zhì)性精神障礙(意識障礙綜合征)為主，多發(fā)生在軀體病高峰期；慢性起病及疾病早期及恢復(fù)期往往以腦衰弱綜合征為主；在疾病晚期可出現(xiàn)慢性器質(zhì)性精神障礙，以人格改變或智能障礙為其特征。精神障礙與原發(fā)軀體疾病在程度上常呈平行關(guān)系，其臨床表現(xiàn)也隨軀體病的嚴重程度變化而轉(zhuǎn)變，可由一種狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N狀態(tài)。,臨床表現(xiàn),各類精神障礙常反復(fù)，交織出現(xiàn)，錯綜復(fù)雜。癥狀具有晝輕夜重的特點。 1.精神障礙 (1)意識障礙： 最為多見，占白血病急性期的77%，是腦損害的主要表現(xiàn)，初期為嗜睡狀態(tài)，以后可發(fā)展成昏睡、譫妄狀態(tài)以致昏迷。 (2)興奮狀態(tài)： 患者可躁動不安。 (3)幻覺或妄想狀態(tài)： 有明顯的幻聽、幻視，妄想以被害、關(guān)系居多。 (4)抑郁狀態(tài)： 除情緒悲觀外，有時有自殺傾向。 精神障礙有以下特點： ①急性白血病時，以中粒細胞性白血病伴發(fā)的精神障礙最為多見，癥狀也較重，精神癥狀以意識障礙為主；②慢性白血病時的精神障礙發(fā)生率較低，癥狀輕，以其他精神障礙為主；③精神障礙與血象關(guān)系不平行，有的病人的精神癥狀甚至在血象好轉(zhuǎn)時才出現(xiàn)，但它與腦損害密切有關(guān)；④有神經(jīng)癥狀的病例大多伴有精神障礙。,臨床表現(xiàn),2.神經(jīng)癥狀 白血病時的神經(jīng)損害臨床表現(xiàn)多種多樣，從腦膜到腦，從腦到脊髓。其病理損害主要為白細胞浸潤和出血，前者類似腦炎、腦膜炎、腦瘤，最早和最多見的是顱壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視盤水腫等。后者(出血)可發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位。因而其臨床癥狀幾乎包羅了所有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀，而有的往往出現(xiàn)在白血病診斷前，對此臨床醫(yī)生需高度警惕。,并發(fā)癥,1.白血病腦出血 當白血病患者一旦出現(xiàn)有頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁不安時，應(yīng)即刻考慮有腦出血的可能，當嗜睡進一步發(fā)展至昏迷或出現(xiàn)偏癱等局限性神經(jīng)特征時，腦CT檢查常會發(fā)現(xiàn)出血灶。 2.白血病性中樞神經(jīng)感染 當白血病患者伴有發(fā)熱、呼吸道感染時，如有頭痛、惡心、嘔吐、頸強直、或興奮不安或顱壓高時，應(yīng)考慮有中樞神經(jīng)感染的可能；如發(fā)現(xiàn)興奮躁動或意識障礙加重呈譫妄、錯亂時，可考慮是白血病性中樞神經(jīng)感染伴發(fā)的精神障礙。,并發(fā)癥,3.白血病細胞的增生和浸潤 當白血病患者出現(xiàn)了上述第1項癥狀而無出血的征象時，就要考慮為白血病增生、浸潤所致，但要排除腦炎、腦膜炎、腦瘤等疾病。白血病如果出現(xiàn)上述神經(jīng)精神癥狀，則意味著疾病已走向晚期，病死率很高，合并腦出血者常在5天內(nèi)死亡，出現(xiàn)精神障礙者一般也往往只能維持1～3個月。,實驗室檢查,符合白血病實驗室陽性檢查結(jié)果。,其他輔助檢查,符合白血病輔助檢查改變。,診斷,臨床上表現(xiàn)為意識障礙、智能減退或遺忘綜合征者，均應(yīng)考慮到器質(zhì)性精神障礙的可能，但單憑精神障礙不能作為器質(zhì)性精神病的定性或定位診斷，必須要作出病因?qū)W、分類學(xué)的診斷，診斷的確立必須具備有以下幾點： 1.有白血病改變的診斷依據(jù)。 2.精神癥狀的出現(xiàn)與白血病的進展有時間上的聯(lián)系。一般白血病在先，精神癥狀發(fā)生在其后。 3.精神癥狀常隨白血病的緩解而改善，或因其加劇而惡化。 4.精神癥狀不能歸因于其他精神疾病。,診斷,5.嚴重度達到:①現(xiàn)實檢驗?zāi)芰p退；②社會功能減退。,鑒別診斷,應(yīng)與其他疾病伴發(fā)的精神障礙及其他功能性精神病如精神分裂癥、癔癥及抑郁癥等相鑒別。主要依靠醫(yī)生掌握全面的病史(包括軀體和精神疾病史)，仔細的體格檢查及相應(yīng)的生化及內(nèi)分泌等實驗室資料進行綜合判定。,治療,1.病因治療 積極治療原發(fā)軀體疾病，在大多數(shù)病例中在采取相應(yīng)的病因療法后精神障礙可得到緩解。 (1)目前尚無有效確切治療，早期診斷、早期治療很重要。 (2)抗白血病藥物應(yīng)用，如氨甲蝶呤、門冬酰胺酶等，要注意血腦屏障的關(guān)系，特別在疑有神經(jīng)精神損害時應(yīng)鞘內(nèi)用藥。要注意藥物本身的副作用，如癲癇樣發(fā)作等。 (3)有腦浸潤時深部X線治療有一定的暫時療效。 (4)要預(yù)防病毒感染、放射線照射等誘發(fā)因素。,治療,(5)在重癥感染時合理使用抗生素，必要時鞘內(nèi)注射。 2.對癥治療 由于精神障礙的存在會影響軀體疾病的治療，軀體疾病的改善也需要有個過程，故在治療開始須同時應(yīng)用相應(yīng)精神藥物以對癥治療是十分必要的。精神藥物治療原則與功能性精神疾病不同，①劑量宜小?；糜X、妄想、興奮、躁動時可選用相應(yīng)的抗精神病藥物，但劑量宜小。②充分考慮藥物的副反應(yīng)和禁忌證，選用同類藥品中副反應(yīng)較少者。意識障礙時抗精神病藥須慎用。,治療,③精神癥狀緩解后即應(yīng)停藥。 3.支持療法 如以意識障礙為主，則需同時施行支持療法，包括能量供給，維持水、電解質(zhì)平衡和維生素的補充。 4.心理治療 應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上同時進行，但一般需在急性期緩解后或等意識障礙恢復(fù)后，患者能接受時在施行。心理治療手段視精神障礙的種類而定，如抑郁、焦慮、恐懼等以個別、言語性解釋、保證為主；對有幻覺妄想的病人癥狀的解釋需審時，往往需要等待藥物起效后，或患者在稍能接受的條件下進行，否則引起反感或抵觸而拒絕治療，結(jié)果會事與愿違；對精神運動性抑制或緘默、木僵、孤獨、退縮者，要加強行為訓(xùn)練；對那些遺留的癡呆、人格改變者心理治療往往收效甚微。,治療,但心理治療在早期合并應(yīng)用時可減少智能障礙和人格改變的發(fā)生率，于清漢(1995)報道一組對照研究中，合并心理治療組，精神障礙的緩解率為75.9%，遺留人格改變者為5.1%，智能障礙者6.9%，而不合并心理治療的對照組，緩解率分別為69%，10.6%，9.8%。 5.加強護理 良好的護理直接關(guān)系到軀體性精神障礙的預(yù)后和結(jié)局。護理工作中既要注意對軀體疾病的護理，又要做好精神科的特殊護理。環(huán)境和心理護理有助于消除患者的恐懼、焦慮情緒，對有意識障礙的病人特別要注意安全護理，以防其自傷、意外身亡、摔倒、沖動、毀物等，對抑郁患者應(yīng)警惕其自殺企圖。,預(yù)后,預(yù)后取決于軀體病的病程和嚴重程度，恢復(fù)后大多不遺留精神缺陷。少數(shù)長期陷入昏迷者，偶可遺留人格改變或智能減退。,預(yù)防,預(yù)防白血病伴發(fā)的精神障礙，首先是針對白血病的預(yù)防，雖然當前尚不能做到完全預(yù)防白血病，但針對一些發(fā)病因素，也能取得相對預(yù)防的效果。 1.病因預(yù)防 (1)不要過多地接觸X線和其他有害的放射線。從事放射線工作的人員要做好個人的防護，加強預(yù)防措施。嬰幼兒及孕婦對放射線較敏感，易受傷害，婦女在懷孕期間要避免接觸過多的放射線，否則胎兒的白血病發(fā)病率較高。不過偶爾的、醫(yī)療上的X線檢查，劑量較小，基本上不會對身體造成影響。,預(yù)防,(2)不要濫用藥物。使用氯霉素、細胞毒類抗癌藥、免疫抑制劑等藥物時要小心謹慎，必須有醫(yī)生指導(dǎo)，切勿長期使用或濫用。 (3)要減少苯的接觸，慢性苯中毒主要損傷人體的造血系統(tǒng)，引起人白細胞、血小板數(shù)量的減少誘發(fā)白血病。從事以苯為化工原料生產(chǎn)的工人一定要注意加強勞動保護。 2.預(yù)防白血病的相關(guān)并發(fā)癥 一旦確診患有白血病，則應(yīng)積極預(yù)防其并發(fā)癥，白血病并發(fā)癥治療起來難度很大，耗費也較高，但是如果從預(yù)防上下手則相對容易得多，不僅能夠減輕患者身體上的痛苦，還能減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。,預(yù)防,3.對白血病患者的調(diào)護也十分重要 (1)首先要有信心和毅力。白血病患者應(yīng)樹立堅持長期治療戰(zhàn)勝疾病獲得痊愈的信心,保持心情舒暢，克服悲觀絕望情緒有信心，積極治療。白血病雖不是不治之癥，但畢竟是難治之病。因此,每一位患者要充分調(diào)動自身的抗病潛能與之抗爭,做到最終獲得康復(fù)的強者。 (2)必須堅持長期正確合理的治療： “白血病是不治之癥”已成了過去。以我科近年來收治的白血病為例，只要能堅持正規(guī)系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療可以使大多數(shù)白血病患者長期無病生存，取得較好的療效，使生存期逐漸延長。,預(yù)防,建議患者堅持治療，當發(fā)現(xiàn)病情反復(fù)或加重時，及時到正規(guī)醫(yī)院或是?？漆t(yī)院就診。在院外治療期間，嚴格遵照醫(yī)囑應(yīng)用藥物，及時復(fù)查相應(yīng)檢查，定期到醫(yī)院復(fù)診。 (3)不可忽視日常自我調(diào)護： 白血病患者應(yīng)保持個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣，經(jīng)常換洗床單，勤洗澡，擦洗身子。出血時就地壓迫及填塞止血。每日用淡鹽水、呋喃西林含漱液，白血病患者的傷口不易愈合，盡量減少不必要的手術(shù)操作等。白血病自身凝血機制差，應(yīng)盡量減少意外。,預(yù)防,氣溫高時，白血病人應(yīng)多吃混合菜食，食物以富含纖維、維生素、高蛋白為主： 如水果、芹菜、動物肝臟、瘦肉、銀耳、大豆；應(yīng)常飲綠豆湯等預(yù)防中暑，不食用生冷食物（冰箱冷凍食品）等，病人在精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便等要保持正常，必要時住院治療。 加強體育鍛煉，打太極拳，練氣功，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒及各種感染；注意飲食衛(wèi)生，調(diào)情志，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，參加室外活動，接觸充足陽光，呼吸新鮮空氣，戒煙酒，增強機體抵抗力，避免應(yīng)用對骨髓有抑制的藥物。,預(yù)防,較好的性格、心理以及良好的社會、家庭環(huán)境均有助于減輕患病后精神癥狀的產(chǎn)生。,謝謝大家！,by 大頭醫(yī)生,