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腸功能障礙與營養(yǎng)支持,胃腸道的生理功能,消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能,腸粘膜屏障,化學屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer細胞 機械屏障 完整上皮，蠕動，粘液 生物屏障 腸道原籍菌,腸功能障礙對機體的影響,營養(yǎng)攝入受限 營養(yǎng)不良 免疫功能障礙 細菌易位 屏障功能削弱 內毒素/細菌易位，細胞因子、 炎性介質 內分泌功能下降 消化吸收不良，腸粘膜萎縮、 瘀疸 運動功能減弱 菌群失調，腹脹，腸梗阻,,,,,,腸功能障礙的臨床表現(xiàn),腸缺血 腹痛、急性非結石性膽囊炎 消化道出血 胃粘膜病變或便血 腸梗阻 腹瀉,危重病時腸粘膜屏障的保護,腸道充足的血液供應 飲食或腸內營養(yǎng) 腸粘膜特殊營養(yǎng)物質，谷氨酰胺 特殊生長因子和消化道激素的作用 保護腸道固有菌群，避免濫用抗生素,EN對腸粘膜屏障的保護作用,提供腸道所需營養(yǎng)物質，谷氨酰胺，膳食纖維等 刺激消化液和激素的分泌 增加腸道血流量 刺激腸蠕動，維護腸道正常菌群,谷氨酰胺的作用,各器官間氮流動的載體 核酸和蛋白質合成的前體，促進蛋白質合成 調節(jié)酸堿平衡 糖原異生的底物 腸粘膜上皮細胞、免疫活性細胞和血管內皮細胞的主要能量來源,補充谷氨酰胺的意義,強化腸粘膜屏障，減少細菌易位 增強免疫功能 糾正代酸 有利于改善氮平衡,腸康復治療概念,營養(yǎng)支持 + 特異性生長因子（GH、IGF-1） + 腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA） + 非營養(yǎng)性飲食成份（DF）,腸康復治療的適應征,短腸綜合征 腸粘膜損害導致的各種腸炎（如放射性腸損傷、化療后腸炎、偽膜性腸炎） 炎性腸病,臨床常見腸功能障礙疾?。?）,繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙 炎性腸道疾?。↖BD） 腸外瘺 術后早期炎性腸梗阻 短腸綜合征 放射性腸炎 出血壞死性小腸炎,臨床常見腸功能障礙疾?。?）,繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙 急性重癥胰腺炎 腹腔感染 創(chuàng)傷 燒傷,炎性腸道疾病,炎性腸道疾?。↖BD） 潰瘍性結腸炎（UC） Crohn?。–D）,IBD時營養(yǎng)和代謝的改變,厭食和進食恐懼 吸收障礙 感染 激素的應用 反復腸切除 青少年患者生長發(fā)育遲緩,IBD患者的營養(yǎng)狀況,CD住院患者平均體重比正常人低10% CD住院患者中2/3伴有營養(yǎng)不良和貧血 短腸綜合征 生長發(fā)育遲緩的CD患兒>30%,IBD與飲食的關系,飲食本身 有害抗原 胃腸道分泌 腸蠕動 腸道細菌的作用 腸道休息不是簡單的禁食,營養(yǎng)支持的目的和意義,緩解癥狀 改善病人營養(yǎng)狀況 腸道休息 促進生長發(fā)育 圍手術期處理,營養(yǎng)支持的適應征,成人體重下降 兒童體重不升,營養(yǎng)需要量的確定,25-35kcal/kg·d Harris-Benedict公式 間接能量測定儀,營養(yǎng)配方,1-1.5g 蛋白質/kg.d，谷氨酰胺 150-200g葡萄糖/d 糖脂比7 : 3 ~ 6 : 4，MCT,營養(yǎng)支持的途徑,腸內營養(yǎng) 鼻胃管 鼻腸管 胃造口（PEG） 空腸造口管 周圍途徑腸外營養(yǎng)或PICC 中心靜脈營養(yǎng),腸內營養(yǎng)的重要性,Primary Therapy 癥狀好轉或緩解 營養(yǎng)狀況改善,腸內營養(yǎng)的優(yōu)點,營養(yǎng)全面 易于消化吸收 抗原性弱 保護腸道生物和免疫屏障 局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復的作用 減少腸道炎性介質的合成,腸內營養(yǎng)的優(yōu)點,方法簡便 價格低 比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少 安全 符合生理,腸內營養(yǎng)種類,要素膳（elemental diet） 氨基酸單體：愛倫多、Vivonex 短 肽 類：百普素 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等 勻漿飲食 組件膳(module diet) 特殊應用膳食,腸內營養(yǎng)適應征,胃腸道可以利用的營養(yǎng)不良患者 合并不完全性小腸梗阻者 合并肛周CD 糖皮質激素治療失敗 營養(yǎng)不良的CD兒童,影響腸內營養(yǎng)耐受性的因素,腸道功能狀態(tài)、長度和消化液 小腸對脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血癥導致腸道水腫 輸注速度 營養(yǎng)液溫度 營養(yǎng)液濃度 無菌,腸內營養(yǎng)投給方法,口服 分次投給 重力持續(xù)滴注 機械連續(xù)輸注（推薦方法）,腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥,感染 吸入性肺炎 胃腸道并發(fā)癥（不耐受） 代謝并發(fā)癥,,腸外營養(yǎng)適應征,IBD急性發(fā)作期，嚴重腹瀉 消化道大出血，完全性腸梗阻、腸穿孔 腸內營養(yǎng)失敗或不耐受（腹瀉、腹脹、腹痛） 缺乏足夠的吸收面積 嚴重營養(yǎng)不良（消化吸收功能減退）,腸外營養(yǎng)適應征,圍手術期支持治療 中毒性巨結腸,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,周圍靜脈 簡便 安全 靜脈炎 反復穿刺 流量小,,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,經周圍靜脈中心靜脈插管（PICC） 淺靜脈，上肢遠端，直視 — 成功率高，并發(fā)癥少 管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵 靜脈炎發(fā)病率高 粘貼固定，四肢活動 — 容易移位,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,中心靜脈 輸注高濃度和大劑量液體 減少反復靜脈穿刺的痛苦 需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件 容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,腔靜脈穿刺并發(fā)癥 腔靜脈導管感染 代謝紊亂 肝內瘀膽,添加劑的應用,谷氨酰胺和生長激素 精氨酸 核糖核酸 魚油 鐵、鋅、鈣和維生素D 短鏈脂肪酸和膳食纖維,短腸綜合征,定義 臨床表現(xiàn) 病因：兒童、成人、老年人 維持營養(yǎng)的小腸長度： 50-70cm+結腸 110-150cm（無結腸）,營養(yǎng)物質在腸道的吸收,水、電解質、糖類、蛋白質、脂肪及各種維生素 空腸：鐵、鈣和葉酸 回腸：膽汁酸、膽固醇、VitB12 回腸蠕動速度比空腸慢,短腸的病理生理過程,三階段 內環(huán)境紊亂期（2個月） 代償期（2年） 恢復期,短腸的治療：原則,珍惜每一寸腸管 預防和治療營養(yǎng)不良（腸內、腸外） 預防和治療短腸及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 促進腸功能代償,短腸的治療：急性期,止瀉 絕對禁食 生長抑素 復方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鴉片酊等 H2受體阻滯劑或其它抑酸劑 營養(yǎng)支持：腸外途徑,短腸導致腹瀉的原因,水份吸收減少 缺乏回盲瓣 胃酸刺激 脂肪吸收不良 膽鹽的刺激,短腸的治療：代償期,營養(yǎng)支持：腸內途徑 易消化食物（低脂） 配方膳食（百普素） 促進腸功能代償 谷氨酰胺 腸康復治療,短腸的治療：飲食調理,適時恢復腸內營養(yǎng)，并長期維持 限制高草酸食品 限制脂肪 補充微量元素 維生素D和其它維生素,短腸的治療：糾正代酸,代酸的原因 消化液丟失 碳水化合物在結腸發(fā)酵 腎功能障礙,代酸的治療 堿性藥物 抗生素 飲食調理,短腸的并發(fā)癥,腎結石 草酸鹽的吸收，草酸鹽和尿酸結石 骨骼脫鈣 鈣吸收減少，甲狀旁腺增生，骨骼脫鈣 維生素D吸收減少，骨質疏松,短腸的并發(fā)癥,膽汁淤積和膽系結石 膽鹽丟失 禁食和長時間的腸外營養(yǎng) 內臟神經反射受到破壞 細菌和毒素易位 不合理的靜脈營養(yǎng)配方,腸功能代償機理,代償方式（結構和功能）： 增加吸收面積：粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度 提高腸粘膜上皮細胞吸收能力 結腸產生和吸收短鏈脂肪酸的能力增加，從而增加能量和水份的吸收 禁食和TPN導致腸粘膜萎縮,影響腸功能代償?shù)囊蛩?年齡 殘留腸管長度和部位 功能狀況 回盲瓣和完整的結腸 開始康復治療的時間,促進腸粘膜生長的物質,食物：蛋白質、糖類、脂肪、NS Gln、DF、長鏈脂肪酸，短肽類 GH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11 聯(lián)合應用效果更好 腸康復治療：營養(yǎng)支持+特異性生長因子（GH、IGF-1）+腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA）+非營養(yǎng)性飲食成份（DF）,Byrne-TA ，47例SBS病人，平均小腸長度35cm。治療28天。 治療：GH 0.1mg/kg.d Gln0.16g/kg.d(VD)，30g/d(PO) 改良膳食（含膳食纖維） 隨訪1-5年，40%脫離PN，40%減少PN用量 From:Byrne-TA ，A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann-Surg. 1995; 222(3): 243-54,至1999年底，Wilmore對>300例短腸病人進行腸康復治療，2年隨訪，40%患者脫離TPN，40%減少TPN用量，20%無變化 “體重一半的腸管長度有一半的機會擺脫腸外營養(yǎng)” From： Wilmore DW ，Growth factors and nutrients in the short bowel syndrome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999 Sep-Oct; 23(5 Suppl): S117-20,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院短腸資料,時間：1997.1—2000.7 例數(shù)：27例，29次康復治療 性別：男 23，女 4 年齡：9-67（38.5±19.3）y 開始治療時間：86±105d 2例在 8y和 12y接受治療,病人資料,剩余小腸長度 15-80 (46.8±23.4)cm 空腸 46.0±23.7cm，回腸 5.0±8.7cm 15例有回盲瓣 剩余空腸 2m 一例 腸扭轉 15，絞窄性腸梗阻 6，腸系膜上靜脈血栓形成 3，腹部外傷 3 惡性腫瘤患者除外,結 果,27例均完成治療 住院時間 57.9±38.7d 病人營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)明顯改善 膽囊結石 10例，4例接受膽囊切除 嚴重貧血 2例，給予VitB12和鐵劑 鋇餐，小腸直徑 6~9cm，皺襞增粗增多，通過時間延長,隨訪結果,隨訪時間超過 2年者 8例 完全脫離TPN者 4例 年齡：12、21、40和11 短腸時間：210d、100d、103d和 300d 脫離TPN不足 2年者 4例 年齡：28、58、67和59 短腸時間：12y、300d、138d和60d,隨訪時間在 1-2年間 13例 10例脫離 TPN 1年以上 3例脫離 TPN不足 1年 8年后接受治療，41歲，6個月 2年后接受治療，66歲，7個月 39歲，10個月,腸康復治療前后營養(yǎng)指標的比較,短腸康復治療前后病人腸道功能的對比,男，40歲，腸扭轉，剩余小腸15cm+回盲瓣。術后3個月轉入我院。入院體重62.5kg，總蛋白61.2g/l，白蛋白39.4g/l，總膽紅素41.5mmol/l，血鉀 2.7mmol/l 短腸康復治療，72天出院。出院體重58kg，總蛋白71.1g/l，白蛋白45.1g/l，膽紅素正常。正常飲食+EN+30g谷氨酰胺/天 完全脫離TPN 3年，體重 54kg，血漿蛋白和血紅蛋白正常，正常生活，能負重 20kg登上5樓,男性，21歲，大學生，腸扭轉，切除大部小腸及右半結腸，剩余空腸40cm，3個月后來我院。BW48kg，TP66.7g/l，Alb38.2g/l，TBil43.1mmol/l，脫水。 短腸康復治療和腺苷蛋氨酸，10天后膽紅素正常，67天出院。普食+EN+30g谷氨酰胺/天。2000年7月畢業(yè)。 完全脫離TPN 2.5年，體重50kg，總蛋白70.3g/l，白蛋白40.4g/l，血紅蛋白104g/L。小腸明顯增粗，直徑增加4cm，大便 2~3次/天。,早期治療的重要性,腸管代償時間及代償?shù)谋憩F(xiàn) 2個月至 2年 形態(tài)和功能代償 Byrne和Wilmore，6±1年開始治療，40% 脫離TPN 2年 Scolapio，12.9年開始治療，治療無效,本組多數(shù)開始于 86±105天 14/21 (66.7%)脫離 TPN>1年 4/8 (50%) 脫離TPN>2年，除外 12年接受治療 1例，57% (4/7) 早期進行康復治療能夠提高治療效果,年齡與腸功能代償?shù)年P系,年齡與代償能力成反比 完整結腸和回盲瓣+11cm小腸（兒童），或 75cm小腸（成人），脫離 TPN 本組隨訪>2年和1~2年者>55歲共5例，未脫離TPN者4例：67y，66y，59y，58y，占80%,合并癥的治療,毛細膽管淤膽和淤膽性膽囊炎 腺苷蛋氨酸治療肝內淤膽 經皮穿刺膽囊造口或膽囊切除 停止腸外營養(yǎng)，恢復腸道飲食 貧血：補充維生素B12和鐵劑有效 飲食調理：低脂，低草酸,治療體會,短腸康復治療能夠有效地改善短腸病人的營養(yǎng)狀況、并能促進腸功能代償 治療效果與殘留小腸長度、治療開始時間和病人年齡有關 及早進行康復治療能提高治療效果，減輕病人對腸外營養(yǎng)的依賴,放射性腸損傷,分期 急性期：放療后1個月內 慢性期：放療后1月-2年 后遺癥期：2年后,急性期病理與臨床表現(xiàn),病理改變：腸粘膜直接損傷 DNA破壞，迅速增殖細胞更新障礙 氧自由基的影響 臨床表現(xiàn)：腹瀉，里急后重，腸穿孔,慢性期病理與臨床表現(xiàn),病理改變：血管損傷 血管內皮損傷 動脈內膜炎 微血栓 腸缺血，潰瘍 臨床表現(xiàn)：消化道出血，腸梗阻，腹腔膿腫， 腸瘺，直腸潰瘍，直腸陰道瘺,,,,后遺癥期臨床表現(xiàn),營養(yǎng)不良 腸管纖維化 狹窄 惡性腫瘤,診斷與鑒別診斷,排除其它疾?。耗[瘤復發(fā) 結腸或小腸低張氣鋇雙重造影 纖維腸鏡 組織活檢,放射性腸損傷：治療,內科治療 并發(fā)癥的手術治療 腸管變薄，愈合能力差 腹腔嚴重粘連 營養(yǎng)支持治療,放射性腸損傷：治療,Barstad-AK，23年間，10例放療后因腸梗阻手術，從放療到出現(xiàn)梗阻 15.5個月。術后麻痹性梗阻、吻合口瘺和肺炎各1例，占 33%。 Jahnson-S，24年間 88例因放療并發(fā)癥手術，術后并發(fā)癥發(fā)生率 40%，死亡 13%，多次手術者 35%。,營養(yǎng)支持的必要性,腸道休息 內穩(wěn)態(tài)失衡 營養(yǎng)不良 出血和貧血 腸梗阻,營養(yǎng)支持的目的,改善病人營養(yǎng)狀況 補充蛋白質，熱卡，維生素和微量元素，內穩(wěn)態(tài)，糾正貧血 特殊性：腫瘤及放療，高熱卡，高蛋白，精氨酸，RNA，?-3脂肪酸 促進腸粘膜生長與修復 腸內營養(yǎng)、Gln、EGF、GH、DF,劉XX，47歲，因宮頸癌行子宮及雙附件切除，術后放療。5個月后開始大量便血、腹痛、腹瀉，進食后加劇，經多家醫(yī)院治療無效，轉入我科。 治療： 禁食?TPN?谷氨酰胺?生長抑素 生長激素 腸內營養(yǎng) 正常飲食,,,,陳XX，男，54歲，垂體瘤手術后禁食，應用氯霉素抗感染 用藥６天后開始腹瀉，進行性加重，大便15－20次/天，血水樣，夾雜小片狀絨毛狀壞死組織 18天后考慮偽膜性腸炎，?？股?，大便培養(yǎng)Ｇ＋85%，Ｇ－15% 30天后入我院，全身水腫，大量腹水，高度腹脹，少尿，意識障礙，昏迷,總蛋白35g/L，白蛋白22.4g/L K+3.2mmol/L，Na+110mmol/L，Cl－76mmol/L 治療： 糾正內穩(wěn)態(tài) PN+EN（能全力） 培菲康，大蒜素 谷氨酰胺，生長激素 強的松+垂體后葉素 3周后痊愈出院,莊XX，男，56歲 直腸癌術后插管化療 腹瀉、里急后重、便血等癥狀 化療藥物導致的腸粘膜損傷 禁食、全腸外營養(yǎng)、生長抑素、谷氨酰胺 1周后癥狀消失，停生長抑素和腸外營養(yǎng)，改用生長激素和腸內營養(yǎng) 2周后進普通飲食無不適，出院。,,,,,,謝謝！,