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75例腸系膜靜脈血栓形成臨床診治分析,,,腸系膜上靜脈血栓形成（ superior mesenteric venous thrombosis, SMVT）是臨床一種少見嚴重的腸系膜缺血性疾病，在腸系膜缺血性疾病中占6%—9% 1895 年，首先由Elliot 等人發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓可通過影響腸道靜脈回流而導致腸梗死。隨后1935 年，Warren 和Eberhard 等正式將腸系膜上靜脈血栓形成作為一個獨立的腸梗死因素提出來，與腸系膜動脈栓塞引起腸梗死相區(qū)別，開啟了對該疾病新的認識。,SMVT臨床表現(xiàn)無特異性，起病較隱匿，漏診誤診率較高，易延誤診療時機，導致患者腸缺血梗死等情況發(fā)生，早期診斷較困難，很多病例是在剖腹探查或尸檢時才被診斷。 隨著近年CT普及，其臨床診斷較前明顯提高，然而該疾病診療仍缺乏大量循證依據(jù)，治療尚無統(tǒng)一規(guī)范。 因此，我們統(tǒng)計了近10年來我院75例SMVT臨床資料，探討SMVT發(fā)病的危險因素以及不同治療方式和手術時機選擇對于患者結(jié)局的影響，希望能對今后診療有所幫助。,臨床解剖圖,納入我院2006年1月-2015年12月經(jīng)手術探查、CT掃描、腹部B超、數(shù)字減影（DSA)確診的SMVT患者75例。,SMVT篩選標準,術中探查證實腸系膜靜脈可見血栓溢出 術后病理證實SMV系統(tǒng)內(nèi)可見血栓形成 強化CT提示腸系膜靜脈伴或不伴門靜脈內(nèi)充盈缺損 DSA提示腸系膜靜脈伴或不伴門靜脈充盈缺損 腹部B超提示腸系膜靜脈或門靜脈內(nèi)可見高回聲光團 具備上述5項檢查之一，結(jié)合患者既往病史，且具有相關癥狀（腹痛、腹脹、惡性、嘔吐、發(fā)熱、便血等）入選。,根據(jù)本研究顯示，近十年來該病總體呈現(xiàn)出上升趨勢，病例數(shù)較前五年成倍增加，而死亡率較前相比有明顯下降趨勢。,發(fā)病情況,其一最主要在于近年來CT的廣泛普及以及費用較前明顯降低，使得多數(shù)患者在疾病初期即能得到準確診斷和有效的診療，極大降低誤診率，積極有效的早期進行疾病干預，有效的降低病死率 其次可能在于現(xiàn)代生活方式的改變，惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增高，另外老年患者基礎疾病如心血管疾病、糖尿病等高危因素明顯增加的趨勢，導致全身血液處于高凝狀態(tài)，增加發(fā)病率。,病因及危險因素,SMVT形成病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 原發(fā)性AMV T 往往病因不明； 繼發(fā)性AMV T 存在各種誘發(fā)血栓形成的危險因素。 繼發(fā)性AMVT 的危險因素可以歸納為：遺傳性易栓癥、腹腔內(nèi)疾病和腹腔外疾病即全身性疾病致血液高凝狀態(tài),本研究資料中31例患者有腹部手術史，肝炎、肝硬化患者21例，惡性腫瘤史、糖尿病、心腦血管疾病史患者各4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。11例患者未發(fā)現(xiàn)顯高危因素。 腹部手術史之所以成為主要高危因素之一，筆者認為首先大多數(shù)手術均涉及門靜脈系統(tǒng)，尤其對于脾功能亢進行脾切除患者，由于血小板數(shù)量急劇上升加之其功能的活化，脾靜脈殘端內(nèi)血液及容易形成血栓，隨之累積到腸系膜上靜脈和門靜脈；,其次，由于近年來微創(chuàng)技術的興起，腹腔鏡技術已廣泛應用于臨床手術治療。據(jù)有關文獻報道，人工氣腹在腹腔鏡手術中的應用易導致腹腔內(nèi)壓力急劇增加，廣泛內(nèi)臟血管收縮，系膜靜脈血流緩慢，甚至淤滯，加之術中操作導致內(nèi)臟血管內(nèi)皮損傷以及全身易栓狀態(tài)等，均可促進靜脈血栓的形成,臨床表現(xiàn)與診斷,SMVT的早期診斷尤為重要，直接關系到患者預后。本病早期最主要癥狀為腹痛，且腹痛程度與腹部體征無明顯關聯(lián)性，特異性欠佳。當后期出現(xiàn)腹膜炎體征，往往腸管已發(fā)生不可逆性梗死，甚至壞死，需緊急行手術治療。 對于本組收錄75例患者，其中30例進行手術治療，出現(xiàn)癥狀至接受手術治療平均時間是5.6天，患者均不同程度出現(xiàn)腸壞死，行小腸部分切除術。,隨著影像技術的發(fā)展，如今早期進行無創(chuàng)性精確診斷已成為可能。 腹部增強CT 檢查是目前診斷SMVT 最好的方法，能判斷出腸壁增厚達3mm的小腸，當腸壁增厚超過10mm，其診斷準確率高達90%以上。,腹部超聲對于腸系膜靜脈及門靜脈主干血栓形成判斷較為準確，但對于其分支診斷準確率欠佳，可以做為初期篩查手段。 核磁共振血管造影技術是一個極好的技術，但是其使用經(jīng)驗有限，加之運動偽影能影響其精確度，因此該技術很少應用到SMVT中。,本組患者經(jīng)CT確診57（76%）例，DSA11例，腹部超聲8例，而其中超聲檢查5例懷疑靜脈血栓形成，進一步行CT檢查明確診斷。 通過選擇性腸系膜上動脈造影，在靜脈期可以見到腸系膜上靜脈內(nèi)存在血栓或充盈缺損的影像，同時還可留置導管進行局部溶栓治療；在疾病穩(wěn)定的情況下，可以作為早期診斷選擇之一。,不同治療組SMVT臨床特點分析,開腹手術治療組住院期間術后肺部感染12（40%）例，顯著高于非手術治療組5（16%）例，p＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。 住院時間（≥10d）患者開腹手術組20（66%)例明顯高于非手術治療組12（39%）例，p＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。 介入手術治療組住院時間（≥10d）7（64%）例 大于與非手術12（63），p=0.97，差異無統(tǒng)計學意義，,本研究開腹手術患者30例，非手術治療患者31例，住院時間（T＞10d）及住院期間肺部感染率手術組要明顯高于非手術治療組（p＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。 這主要考慮接受手術患者術后臥床時間較非手術組明顯增高，更容易導致墜積性肺炎的發(fā)生。從發(fā)病至接受治療時間上看，手術組平均5.8d，且全部存活，而非手術組平均10.1d，1人死于呼吸循環(huán)衰竭，這與公認的早期診療降低病死率似乎一致。,非手術組與介入治療組在住院時間及病死率方面均無明顯差異，對于病情穩(wěn)定，無腹膜炎表現(xiàn)患者，可作為首選治療方式； 而一旦出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，需立即行剖腹探查術，防止因毒素吸收、脫水及電解質(zhì)紊亂，導致多器官衰竭，增加病死率。,30例患者行手術治療，其中入院后明確診斷且早期（T＜24h)行手術治療患者17（57%）例，入院后明確診斷，晚期（T≥24h）接受手術患者13（43%）。 根據(jù)手術記錄結(jié)果提示，早期行手術治療腸切除距離＜100cm和≥100cm各占82%、18%；晚期行手術治療腸切除距離＜100cm和≥100cm各占46%、54%，p＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義,早期接受手術治療患者腸切除距離較后期手術患者明顯縮短，早期接受手術患者斷腸綜合征的發(fā)生率較后期明顯減少。 因此，作為一個外科醫(yī)生，手術時間的把握及為重要，過早的行手術治療加重患者身體與經(jīng)濟負擔，而過晚手術治療易增加患者術后并發(fā)癥及病死率，因此如何把握好時機，仍需豐富臨床經(jīng)驗來做出判斷。,SMVT所至腸壞死界限欠清，根據(jù)本組治療經(jīng)驗，手術中應在壞死腸管上端給延長5-10cm切斷腸管，避免二次手術 手術過程中操作順序也同樣重要，先切除壞死的腸管，后行腸系膜上靜脈取栓。避免腸管壞死導致大量的毒性代謝產(chǎn)物回吸收入血液，減少中毒反應甚至中毒性休克或多器官功能衰竭的發(fā)生。,強化CT仍為主要臨床診斷手段，血管內(nèi)介入溶栓可作為早期有效治療方法之一，患者確診后早期手術可明降低腸切除距離，手術中腸管切除距離及操作流程及為重要。,