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微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輕度積水 小體積腎結(jié)石的有效性和安全性,1,研 究 背 景,,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）是指采用F14-F16或F18的微經(jīng)皮腎通道進(jìn)行碎石取石的方法，是標(biāo)準(zhǔn)PCNL（F24以上）的發(fā)展和創(chuàng)新，由Lahme、Bichler等（1）于2001年正式命名。 MPCNL具有創(chuàng)傷輕微、出血少、并發(fā)癥低、手術(shù)適應(yīng)證廣、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、遠(yuǎn)期效果好等優(yōu)勢（1）。 1. Lahm e S, Bichler KH, et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[ J] . Eur Urol, 2001, 40: 619-624. 2.李遜．微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)( MPCNL) ． 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003,7: 338-344.,2,研 究 背 景,,在臨床上，就目前而言，對于小體積腎結(jié)石（1~2cm輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石）的治療，仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)患者的身體情況及意愿、主診醫(yī)生的經(jīng)驗及水平和結(jié)石清除的必要性、安全性而選擇。 國內(nèi)外指南指出直徑＞1cm輸尿管上段結(jié)石可選ESWL、URS或PCNL，1~2cm腎下盞結(jié)石可選ESWL或腔內(nèi)碎石，＞2cm腎結(jié)石首選PCNL（1,2），可見對于1~2cm輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石，采用ESWL、URL、RIRS，還是PCNL尚存在爭議。 1.Turk C, et al: Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology. 2012. http://www.uroweb.org/publications/eauguidelines/. 2.那彥群，孫光．中國泌尿外科疾病診斷治療指南． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2009: 173-177.,3,在國內(nèi)核心期刊文獻(xiàn)中暫未查找到有關(guān)ESWL、MPCNL、RIRS處理1~2cm或者＜2cm腎結(jié)石的前瞻性隨機(jī)對照研究。,研 究 背 景,,4,Albala等（1）, PCNL和ESWL治療直徑為1～3cm腎下盞結(jié)石128例的前瞻性、隨機(jī)、多中心臨床研究，建議＞1cm下盞結(jié)石首選PCNL。 1.Albala DM, et a1. Lower pole I：aprospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrestolithotomy for lower polenephrolithiasis-initial results．J Urol，2001，166(6)：2072-2080．,研 究 背 景,,5,Ravindra等(1)在2009-2010年進(jìn)行的64例MPCNL和RIRS治療1~2cm腎結(jié)石的前瞻性對比研究指出MPCNL和RIRS均安全、有效，均可作為此類結(jié)石的治療選擇。 1. Sabnis RB, et al. Treating renal calculi 1-2 cm in diameter with minipercutaneous or retrograde intrarenal surgery: a prospective comparative study.BJU Int. 2012 Oct;110(8 Pt B):E346-9.,研 究 背 景,,6,研 究 背 景,Ferroud等(2)報道的MPCNL和RIRS治療144例腎結(jié)石回顧性研究，MPCNL和RIRS用于≤2cm腎結(jié)石的治療效果好，并發(fā)癥低，住院時間短。在結(jié)石清除率、手術(shù)時間上，MPCNL優(yōu)于RIRS。 1.Ferroud V , et al . Flexible ureteroscopy and minipercutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal lithiasis≤2cm . Prog Urol 2011 ; 21 : 79-84,,7,研 究 背 景,Ozturk等(1）對2007-2012年383例1~2cm腎下盞結(jié)石進(jìn)行回顧性研究指出，雖然標(biāo)準(zhǔn)PCNL比ESWL、RIRS侵入性更大，但是具有更高的結(jié)石清除率。 ESWL 221例、標(biāo)準(zhǔn)PCNL 144例、RIRS 38例 結(jié)石清除率分別為 76%, 94%和 73%； 并發(fā)癥分別為 3%，13%和 5% ，其中II級 和 III級并發(fā)癥在標(biāo)準(zhǔn)PCNL中較多。 1.Ozturk U.Comparison of percutaneous nephrolithotomy, shock wave lithotripsy, and retrograde intrarenal surgery for lower pole renal calculi 10-20 mm.Urol Int. 2013;91(3):345-9.,,8,研 究 目 的,,1. 證實B超引導(dǎo)下MPCNL治療伴有輕度積水直徑1～2cm 的輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石的有效性和安全性，為 此類患者提供了多一種治療選擇。 2.證實B超用于引導(dǎo)MPCNL的可操作性，對于輕度積水 的穿刺也能起到良好的手術(shù)效果。,9,研 究 方 案,,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石患者,入選標(biāo)準(zhǔn),由同一位醫(yī)生進(jìn)行B超引導(dǎo)下MPCNL術(shù),,,選取了90例輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石患者,對每一例患者的手術(shù)前、手術(shù)過程及手術(shù)后相關(guān)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄并分析,,,,,排除標(biāo)準(zhǔn),10,入選標(biāo)準(zhǔn)： （1）具有手術(shù)指征的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑 為1～2cm（包括直徑1cm和2cm）； （2）B超提示輕度腎積水； （3）術(shù)前凝血功能、心肺功能正常或經(jīng)糾正后恢復(fù)至可耐 受手術(shù)； （4）術(shù)前無泌尿系感染或泌尿系感染已得到有效控制者； （5）術(shù)前合并高血壓和/或糖尿病者，血壓控制在160/100 mmHg以下，血糖在10mmol/L以下； （6）全部手術(shù)由同一位醫(yī)師操作，排除技術(shù)因素所造成的 差異； （7）患者及患者家屬自愿或同意選擇MPCNL。,研 究 方 法,,,11,排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）存在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)難度加大，如脊側(cè)彎、異位腎、馬蹄腎、 腎旋轉(zhuǎn)不良等畸形患者及移植腎患者； （2）患者術(shù)前高血壓、糖尿病、凝血功能異常及心肺功能異常 等經(jīng)糾正后仍異常者； （3）孤立腎患者或?qū)?cè)腎臟存在病變致功能不全者； （4）結(jié)石合并腎腫瘤、多囊腎者； （5）結(jié)石直徑2cm或者1cm者； （6）B超提示中重度積水者； （7）患者及家屬不同意或不接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)者。,研 究 方 法,,,12,從2012年3月-2013年9月 入選患者90例： 男48例，女42例； 年齡18～77歲，平均4713.2歲； 體重指數(shù)26.57kg/m。,臨 床 資 料,,,13,90例患者結(jié)石的基本情況： 1.大?。褐睆?～2cm，平均1.63.2cm。 2.位置： 左腎結(jié)石38例（中上盞10例、中下盞21例、腎盂7例）； 左輸尿管上段13例； 右腎結(jié)石30例（中上盞9例、中下盞16例、腎盂5例）； 右輸尿管上段9例。 3.X線顯影情況：陽性81例；陰性9例。,臨 床 資 料,,,14,90例患者既往同側(cè)結(jié)石手術(shù)史情況： 開放手術(shù) 5例， PCNL或MPCNL術(shù) 2例， ESWL術(shù) 9例， URS或URL術(shù) 7例， RIRS術(shù) 1例， 開放手術(shù)+ESWL術(shù) 2例， ESWL+URS或URL術(shù) 2例。,臨 床 資 料,,,15,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,,（1）術(shù)前常規(guī)檢查，包括完整的病史、體格檢查和實驗室檢查。 （2）患者年齡≥60歲者行超聲心動圖及心肺功能檢查，請相關(guān) 科室會診。 （3）術(shù)前如使用抗凝藥物需停藥2～4周。 （4）術(shù)前有明顯感染者行抗感染治療直至好轉(zhuǎn)；無明顯感染者 術(shù)前30min常規(guī)予預(yù)防性抗生素。 （5） 影像學(xué)檢查包括KUB、B超、腎功能正常者行IVP、腎功 能異常者和造影劑有過敏者行雙腎CT平掃明確診斷和手 術(shù)必要性。,16,手 術(shù) 經(jīng) 過,,（1）均B超引導(dǎo)下行俯臥位MPCNL（F8.5/11.5硬性腎鏡碎石取 石）： a.穿刺定位前先結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，用B超明確腎臟及周 圍臟器情況，初步確定穿刺位置及方向。 b.由助手從留置的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，再次確認(rèn)并確 定穿刺位置及方向，逐步擴(kuò)張至F16或F18。 c.導(dǎo)絲應(yīng)在無張力下置入集合系統(tǒng)，最好進(jìn)入輸尿管，寧多 勿少。 d. 取石時遵行“先易后難”，避免盲目扭曲腎鏡。 e. 控制灌注液及灌注壓（30kPa，220～400ml/min）。,17,手 術(shù) 經(jīng) 過,,（2）手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中取石情況決定 是否留置Fr5或Fr6 D-J管引流。 （3）均留置腎造瘺管引流。 若擴(kuò)張順利則I期取石；若見膿液或者擴(kuò)張后明顯出血則行I期造瘺，II期取石；若患者術(shù)中出現(xiàn)生命體征明顯改變者也停止手術(shù)改行II期；II期手術(shù)根據(jù)術(shù)后復(fù)查KUB的情況決定選用治療方法。,18,手 術(shù) 資 料,,19,,手 術(shù) 過 程 簡 圖,,20,,手 術(shù) 過 程 簡 圖,,21,,手 術(shù) 設(shè) 備 簡 圖,,22,,手 術(shù) 設(shè) 備 簡 圖,,23,,手 術(shù) 設(shè) 備 簡 圖,,24,,術(shù) 后 處 理,,（1）術(shù)后24h復(fù)查血常規(guī)、血肌酐、尿常規(guī)等。 （2）術(shù)后48h復(fù)查KUB、B超。 （3）術(shù)后第5天夾閉腎造瘺管1天，無腰部脹痛后拔除。 （4）拔除造瘺管后觀察1天，無傷口滲血滲液等情況則 出院。 （5）2～3周后復(fù)查取石情況及腎功能，留置D-J管者給 予拔除。,25,結(jié) 果,,（1）90例患者均在B超引導(dǎo)下成功建立經(jīng)皮腎通道。 87例患者順利完成I期MPCNL。 3例因膿腎、心肺功能不能耐受行I期造瘺、 II期取石。 （2）穿刺時間5～15min，平均72.1min。 （3）碎石取石時間為10～80min，平均4015.6min。,26,結(jié) 果,,27,結(jié) 果,,,術(shù)后并發(fā)癥情況,所占百分比,28,結(jié) 果,,,,所占百分比,Clavien分級,29,患者A，右輸尿管上段結(jié)石合并腎下盞小結(jié)石 （上段結(jié)石0.6*0.4cm，下盞多發(fā)綠豆大小，積水1.2cm）,部分患者影像學(xué)資料,,30,部分患者影像學(xué)資料,,31,患者B，左輸尿管上段結(jié)石 （結(jié)石1.2*0.6cm，積水1.4cm）,部分患者影像學(xué)資料,,32,部分患者影像學(xué)資料,,33,患者C，右腎盂結(jié)石 （結(jié)石1.8*1.6cm，積水0.8cm）,部分患者影像學(xué)資料,,34,部分患者影像學(xué)資料,,35,患者D，左腎盂結(jié)石 （結(jié)石1.6*0.8cm，積水1cm）,部分患者影像學(xué)資料,,,36,部分患者影像學(xué)資料,,37,患者E，左腎下盞結(jié)石 （結(jié)石2*1cm，積水1.1cm）,部分患者影像學(xué)資料,,38,部分患者影像學(xué)資料,,39,患者F，右腎下盞結(jié)石 （結(jié)石0.6*0.4cm等，無明顯積水）,部分患者影像學(xué)資料,,40,部分患者影像學(xué)資料,,41,患者G，右腎上盞結(jié)石 （結(jié)石1.8*0.8cm，無明顯積水）,部分患者影像學(xué)資料,,42,部分患者影像學(xué)資料,,43,患者H，右腎盂、上盞結(jié)石 （結(jié)石1.5*1.3、0.4*0.4cm，積水1.7cm）,部分患者影像學(xué)資料,,44,部分患者影像學(xué)資料,,45,部分患者影像學(xué)資料,,46,1.經(jīng)皮腎通道建立成功: 本研究中，入選的90例患者均在B超引導(dǎo)下成功建立通道，無改用X線引導(dǎo)或更改手術(shù)方案者，與劉良華、Wael等的研究相似。 劉良華等（1）在2011年報道了157例無積水腎結(jié)石均在B超引導(dǎo)下成功建立經(jīng)皮腎通道。 Wael等（2）在2008-2010年單用B超引導(dǎo)PCNL處理中重度積水腎盂結(jié)石34例，全部成功，無1例改用X線引導(dǎo)。 可見，B超引導(dǎo)無明顯積水腎臟的經(jīng)皮腎穿刺效果良好；“人工積水”是其關(guān)鍵之一。 1.劉良華,等.超聲引導(dǎo)穿刺經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石的應(yīng)用價值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志.2011,13(6),414-6. 2.Gamal WM,et al.Solo ultrasonography-guided percutanous nephrolithotomy for single stone pelvis.J Endourol. 2011 Apr;25(4):593-6.,討 論,,47,,2.結(jié)石清除率： 在本研究中，I期結(jié)石清除率為88.9%。 與MPCNL和標(biāo)準(zhǔn)PCNL相比，介于文獻(xiàn)報道之間（82.9%~100%）。 與ESWL相比，結(jié)石清除率更高。Lalak等（1）報道的500例腎結(jié)石ESWL的治療效果指出，直徑2cm結(jié)石清除率分別只有76%、66%和47%。 與RIRS相比，結(jié)石清除率相近。Ferroud等研究中RIRS組結(jié)石清除率為88%，Ravindra等研究中RIRS組結(jié)石清除率為96.88%。 1.Lalak NJ,, et al. The Dornier Compact Delta lithotripter: the first 150 ureteral calculi[J]. J Endourol, 2002, 16(9):645-648.,討 論,48,,3.手術(shù)時間： 在本研究中，穿刺時間5～15min，平均72.1min；碎石取石時間為10～80min，平均4015.6min。 與Ravindra報道的MPCNL組手術(shù)時間為40.81 13.79min，F(xiàn)erroud等報道的手術(shù)時間為4828.3min相近，比他們報道的RIRS手術(shù)時間（均＞50min）更短。,討 論,49,,4.并發(fā)癥發(fā)生率： 在本研究中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%（18/90）。 與MPCNL相比，發(fā)生率相近。Lahme等報道MPCNL并發(fā)癥發(fā)生率則為5～14%（1），曾國華等報道的MPCNL并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%（2）。 與標(biāo)準(zhǔn)PCNL相比，低于文獻(xiàn)報道。Michel等報道的標(biāo)準(zhǔn)PCNL并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)83％（3）。 與ESWL、RIRS相比，發(fā)生率更高，尤其是在出血、輸血方面更加明顯。Ozturk等報道的ESWL和RIRS并發(fā)癥發(fā)生率為3%和5%。 1.Lahme S, Bichler Kh, Strohmaier WL , et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J]. Eur Urol, 2001, 40(6):619-624. 2.Zeng G, Comparison of children versus adults undergoing mini-percutaneous nephrolithotomy: large-scale analysis of a single institution.PLoS One. 2013 Jun 24;8(6):e66850. 3.Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy[J]. Eur Urol, 2007, 51(4):899-906.,討 論,50,,5.術(shù)后出血： 在本研究中，術(shù)后嚴(yán)重出血發(fā)生率3.3%（3/90），Hb分別較術(shù)前下降2g/L、3g/L、6g/L，均予輸血2U、2U和4U，有2例行腎動脈造影，其中1例行超選擇性腎動脈栓塞治療。 與以往文獻(xiàn)相比，發(fā)生率可接受。腔內(nèi)泌尿外科臨床研究辦公室研究報道PCNL嚴(yán)重出血發(fā)生率7.8%，輸血率為5.7%（1）。 在高新、Ravindra等研究中均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血患者,而Albala等研究中輸血1例（1.7%），腎動脈栓塞1例（1.7%），Ozturk等的研究中嚴(yán)重出血予輸血治療11例（8%）。 主要與所選擇的病例沒有明顯積水有關(guān)，同時與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗有關(guān)。 1.de la Rosette J, et al. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients. J Endourol 2011; 25: 11–7.,討 論,51,,6.住院時間、腎造瘺管拔除時間、內(nèi)支架管拔除時間： 在本研究中，住院時間5～10天，平均61.52天。腎造瘺管一般在術(shù)后第5天拔除，內(nèi)支架管在術(shù)后2~3周拔除。 與國外文獻(xiàn)相比較均較長，主要是與國情以及手術(shù)者的習(xí)慣有關(guān)。,討 論,52,結(jié) 論,,1.對于輕度積水的腎小結(jié)石仍可以選擇ESWL、URL、 RIRS和MPCNL等，各有優(yōu)劣，主要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗 及患者的意愿選擇。使用B超引導(dǎo)MPCNL處理輕度 腎積水的小體積腎結(jié)石安全有效，值得推薦。 2.B超引導(dǎo)MPCNL具有定位準(zhǔn)確，安全方便，無輻射 等優(yōu)勢，可單獨用于引導(dǎo)MPCNL操作。對于輕度積 水患者的穿刺也能起到較好的效果。 3.MPCNL仍有無法避免的并發(fā)癥出現(xiàn)，需提高警惕。,53,謝謝！,54,