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病例討論九,一般資料：患者，女性，28歲，農(nóng)民，于1979年8月15日入院。 主訴：心悸氣促下肢浮腫一周，畏寒發(fā)熱咳嗽三天。 現(xiàn)病史：入院前二年在勞動時便逐漸感到氣促心跳，但在安靜休息后便恢復(fù)，不以為意。此次入院前曾到水利工地勞動一周，勞動時心跳氣促難以忍受，下午出現(xiàn)下肢浮腫，?？人?，咳出泡沫樣痰，小便短少，晚上睡覺欠佳，入院三天前始出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，咳嗽，痰呈粘液樣，經(jīng)大隊醫(yī)生治療無效而入院醫(yī)治。 既往史：兒童時期患過肺結(jié)核，有關(guān)節(jié)炎,體溫38.5度，脈搏130次/分，呼吸36次/分，血壓120/70mmhg，發(fā)育正常，口唇及指甲紫，神志清醒，頸靜脈怒張，心界在第三肋間向左擴(kuò)張，觸及心尖部有震顫，聽診心尖部有舒張期雷鳴樣雜音，兩肺觸診語顫輕度增強(qiáng)，叩診呈濁音，兩肺布滿干濕性羅音，肝腫大，右肋下4cm處捫及，質(zhì)韌邊清，有壓痛。,入院檢查,血象：RBC：3.0x10^9/L（減少） Hb：100g/L（減少） WBC：11x10^9/L （略高） N：75%（增加） L：20%（正常） M： 5%（略高） 肝功能檢查：GPT60IU/L，總蛋白62.5g/L （正常）,白蛋白32g/L （略低） 球蛋白20.5g/L （正常） 。 心電圖：左心房心肌勞損，心房顫動。 X線：鋇餐透視見左心房壓迫食道。 后前位片：左心房及右心室增大，兩肺野密度增高，肺紋理增粗，有散在灶狀陰影。,輔助檢查,外觀：口唇指甲紫紺。 心臟：包漿內(nèi)有血塊凝固主動脈有粥樣硬 化病灶，左心房心腔變大。 肝臟：肝臟變大，血管腫大管壁變厚管腔減小。 肺臟：切面暗紅，用手?jǐn)D壓可見暗紅色液體流出，并可見多個散在分布灰黃色的斑塊狀小病灶。 腦：右大腦中動脈血栓性栓塞，右顳葉神經(jīng)細(xì)胞缺血性壞死，小腦扁桃體有壓痕。 腎：淤血，每側(cè)重200克?！I水腫 兩下肢：輕度水腫。 腹腔：黃色澄清液體300ml?！骨环e水 扁桃體：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。,尸檢標(biāo)本觀察,初步確診：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。 診斷依據(jù)：因小兒時期患過肺結(jié)核，有過關(guān)節(jié)史。入院前畏寒發(fā)熱，咳嗽，痰呈粘液樣，口唇及指甲紫紺。 X線：鋇餐透視見左心房壓迫食道。后前位片：左心房及右心室增大，兩肺野密度增高，肺紋理增粗，有散在灶狀陰影。觀察大體標(biāo)本可見右心室擴(kuò)張，肺淤血。,二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)： （1）呼吸困難 肺靜脈高壓、肺淤血引起。早期，多在運動、發(fā)熱、妊娠等心排血量增加時出現(xiàn)。隨病程進(jìn)展，輕微活動，甚至靜息時即可出現(xiàn)呼吸困難。陣發(fā)房顫時心室率增快亦可誘發(fā)呼吸困難。 （2）咯血 長期肺靜脈高壓所致的支氣管小血管破裂有關(guān)。 （3）咳嗽、聲嘶 左心房極度增大壓迫左主支氣管或喉返神經(jīng)引起。 （4）體循環(huán)栓塞、心衰及房顫出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。,1.影像學(xué)檢查 （1）X線顯示 ①心臟增大，典型表現(xiàn)為左房明顯增大，左心緣變直，右心緣雙房影，左主支氣管上抬。肺動脈干、左心耳及右心室均增大時，后前位心影呈梨狀，稱為“二尖瓣型心臟”。②主動脈球縮小。③二尖瓣環(huán)鈣化。④肺淤血和肺間質(zhì)水腫。 （2）超聲心動圖 是確診二尖瓣狹窄首選無創(chuàng)性檢查，可直接觀察瓣葉活動、測量瓣口面積、房室腔大小及左房內(nèi)血栓，或測算血流速度、跨瓣壓差及瓣口面積。是確診本病和評估病情的精確方法。①M型 二尖瓣前葉EF斜率減緩，A峰消失，呈“城垛樣”改變；二尖瓣回聲增強(qiáng)變寬；前后瓣同向運動。②二維超聲 舒張期瓣葉開放受跟，前葉呈圓窿狀，后葉活動差；短軸圖可見瓣口縮小，開放呈魚嘴狀，可直接測量瓣口解剖面積。③多普勒 測算血流速度、跨瓣壓差（包括肺動脈壓）及瓣口面積。④經(jīng)食管超聲 可更清晰地顯示心臟結(jié)構(gòu)及左心耳及左心房內(nèi)血栓。 2.其他檢查 （1）心電圖左房擴(kuò)大，呈“二尖瓣”型P波（P波增寬伴切跡，以Ⅱ、ⅢaVF導(dǎo)聯(lián)最明顯），PVl終末負(fù)向量增大。電軸右偏和V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可見房顫。 （2）心導(dǎo)管檢查特征癥狀、體征與超聲測算的瓣口面積不一致時，可精確測定肺動脈壓及左室壓，評估血流動力學(xué)狀態(tài)。 診斷：中青年患者心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左房增大，一般可診斷為二尖瓣狹窄，確診有賴于超聲心動圖。,關(guān)節(jié)炎,抗“o“600單位,風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎,鏈球菌感染,二尖瓣狹窄,左心房代償性肥大擴(kuò)張,左心房血容量增加,舒張期血液從左心房流入,右心室代償性肥大擴(kuò)張,肺淤血,右心室失代償性擴(kuò)張，三尖 瓣相對性關(guān)閉不全，收縮期 右心室部分血液倒流入右心房,肺動脈高壓,左心房代償性擴(kuò)張，左心衰,體循環(huán)靜脈淤血（如：病 例中的肺，肝 ， 兩下肢，腹腔，腎等）,右心房淤血、右心衰,,,,,,,,,,,,,發(fā)生發(fā)展機(jī)制,由于左心室血液減少—射血量減少全身供血不足—腎有效濾過壓降低—小便短小腎水腫 由于左心室血液減少—射血量減少全身供血不足—腦部缺血缺氧，主動脈有粥樣硬化墜生物進(jìn)如血液血環(huán)—體循環(huán)體栓塞，栓子進(jìn)入腦部引起腦栓塞（右大腦中動脈血栓性栓塞，右顳葉神經(jīng)細(xì)胞缺血性壞死，小腦扁桃體有壓痕。,死亡原因：腦梗塞使顱內(nèi)壓升高，小腦扁桃體移位嵌入枕骨大孔，形成小腦扁桃體疝，壓迫延髓。同時大腦缺氧，腦供血不足,感謝你的聆聽！,