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護(hù)理查房,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,1,一：病情介紹,,2,患者，甘某某，男性，89歲，以“右側(cè)胸背部紅斑水皰伴持續(xù)性針刺樣疼痛20余天為”主訴于2014年5月21日以“帶狀皰疹神經(jīng)痛”收住我科，輪椅推入病房，神志清，精神欠佳，T：36.2P：70次/分R：18次/分BP：109/70mmHg，呈痛苦病容，消瘦明顯，，右側(cè)胸背部可見帶狀皰疹后色素沉著，訴持續(xù)性針刺樣疼痛VAS評(píng)分為8分，尤以夜間為甚，跌倒墜床危險(xiǎn)因需評(píng)估為18分，壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估為19分，日常生活能力評(píng)分為65分，兩側(cè)髂棘各有4〤4cm壓瘡后色素沉著，,3,經(jīng)過積極完善相關(guān)檢查后，生化全項(xiàng)十：白蛋白：33.56g/l免疫球蛋白G.免疫球蛋白M.C反應(yīng)蛋白均升高，白蛋白/球蛋白0.97g/l鉀：3.33mmmol/L白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞均下降，血沉增快血紅蛋白120g/L,空腹彩超示：膽囊多發(fā)結(jié)石。余正常，診斷為：帶狀皰疹神經(jīng)痛，前列腺增生，膽囊多發(fā)結(jié)石，低蛋白血癥。并給予抗病毒，提高免疫力止痛等對(duì)癥治療，患者入院時(shí)一直未解大便給予健康宣教，并遵醫(yī)囑給予乳果糖10ml一次，每日三次口服于5月23號(hào)早，訴夜間一直未解小便，查膀胱三角區(qū)膨隆明,顯，主管醫(yī)生給予留置導(dǎo)尿，并講解留置導(dǎo)尿的目的及注意事項(xiàng)，住院期間患者間斷地?zé)幔w溫波動(dòng)在37.5--38.5之間，于5月28日晚出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣變，現(xiàn)患者疼痛較前明顯緩解，VAS評(píng)分為4分，現(xiàn)家屬要求出院，與5月30日出院，給予出院指導(dǎo),4,二：概念,帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。對(duì)此病毒無免疫力的兒童被感染后，發(fā)生水痘。部分患者被感染后成為帶病毒者而不發(fā)生癥狀。由于病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)?shù)挚沽Φ拖禄騽诶?、感染、感冒時(shí)，病毒可再次生長繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥。皮疹一般有單側(cè)性和按神經(jīng)節(jié)段分布的特點(diǎn)，有集簇性的皰疹組成，,5,并伴有疼痛；年齡愈大，神經(jīng)痛愈重。本病好發(fā)于成人，春秋季節(jié)多見。發(fā)病率隨年齡增大而呈顯著上升。,6,三：病因人是水痘-帶狀皰疹病毒的惟一宿主，病毒經(jīng)呼吸道黏膜進(jìn)入血液形成病毒血癥，發(fā)生水痘或呈隱性感染，以后病毒可長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或者顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)。當(dāng)機(jī)體受到某種刺激（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等）導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降時(shí)，潛伏病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索下行到達(dá)該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚內(nèi)復(fù)制產(chǎn)生水皰，同時(shí)受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。本病愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會(huì)再發(fā)。,,7,四：臨床表現(xiàn) 四:臨床表現(xiàn)1.典型表現(xiàn)發(fā)疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)1～3天，亦可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域?；继幊Ｊ紫瘸霈F(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗挘挶诰o張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一,8,周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)，老年患者常較為劇烈。病程一般2～3周，水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時(shí)性淡紅斑或色素沉著。,9,2.特殊表現(xiàn) （1）眼帶狀皰疹?系病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。 （2）耳帶狀皰疹?系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時(shí)侵犯面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維時(shí)，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。,10,（3）帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛?帶狀皰疹常伴有神經(jīng)痛，在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)以及皮損痊愈后均可發(fā)生，但多在皮損完全消退后或者1個(gè)月內(nèi)消失，少數(shù)患者神經(jīng)痛可持續(xù)超過1個(gè)月以上，稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。 （4）其他不典型帶狀皰疹?與患者機(jī)體抵抗力差異有關(guān)，可表現(xiàn)為頓挫型（不出現(xiàn)皮損僅有神經(jīng)痛）、不全型（僅出現(xiàn)紅斑、,11,丘疹而不發(fā)生水皰即消退）、大皰型、出血性、壞疽型和泛發(fā)型（同時(shí)累及2個(gè)以上神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生對(duì)側(cè)或同側(cè)多個(gè)區(qū)域皮損）；病毒偶可經(jīng)血液播散產(chǎn)生廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，稱為播散型帶狀皰疹。,12,,五：診斷 1.病變皮膚出現(xiàn)簇集成群水皰，沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀分布。 2.有明顯的神經(jīng)痛，伴局部淋巴結(jié)腫大。 3.中間皮膚正常。,13,六：并發(fā)癥,1.并發(fā)細(xì)菌感染 若帶狀皰疹病損發(fā)生于特殊部位，例如眼部，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。倘若繼發(fā)細(xì)菌性感染后，可引起全眼球炎，甚至腦膜炎，病后出現(xiàn)視力下降、失明、面癱等后遺癥。 2.皰疹后后遺神經(jīng)痛 頭部帶狀皰疹多在頭前部即三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)，可造成脫發(fā)及永久性瘢痕。帶狀皰疹皮膚損害愈合后，疼痛仍可持續(xù)一段時(shí)間。部分老年,14,,患者神經(jīng)痛可持續(xù)數(shù)月或年余，可嚴(yán)重影響睡眠和情緒，疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間較長者可導(dǎo)致精神焦慮、抑郁等表現(xiàn)。,15,,3.可能誘發(fā)角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎 帶狀皰疹可發(fā)生在面部三叉神經(jīng)節(jié)段，三叉神經(jīng)中有一條神經(jīng)纖維，即眼神經(jīng)纖維，部分神經(jīng)纖維分布在人體眼球的角膜、結(jié)膜以至于整個(gè)眼球，該部位的神經(jīng)纖維如果受到皰疹病毒感染，可發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎，患者可發(fā)生怕光、流淚、眼睛疼痛，以致視力減退，重者發(fā)生全眼球炎而導(dǎo)致失明。皰疹病毒感染到面神經(jīng)中,16,,的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生面癱，出現(xiàn)患側(cè)眼睛不能閉合，患側(cè)面部表情呆板，口角向健側(cè)歪斜，不能做吹氣動(dòng)作等。 4.引發(fā)內(nèi)耳功能障礙 發(fā)生在耳郭、耳道的帶狀皰疹，會(huì)出現(xiàn)內(nèi)耳功能障礙癥狀。患者表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、惡心、嘔吐、聽力障礙、眼球震顫等。 5.引發(fā)病毒性腦炎和腦膜炎,17,,當(dāng)皰疹病毒由脊髓處的神經(jīng)根向上侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即人體的大腦實(shí)質(zhì)和腦膜時(shí)，就會(huì)發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重的頭痛、噴射樣嘔吐、驚厥、四肢抽搐，以及意識(shí)模糊、昏迷而有生命危險(xiǎn)。當(dāng)皰疹病毒由脊髓處的神經(jīng)根向體內(nèi)侵犯內(nèi)臟神經(jīng)纖維時(shí)，可引起急性胃腸炎、膀胱炎、前列腺炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等。,18,七預(yù)防1.藥物療法（1）抗病毒藥物?可選用阿昔洛韋、伐昔洛韋或泛昔洛韋。（2）神經(jīng)痛藥物治療?①抗抑郁藥?主要藥物有帕羅西?。ㄈ麡诽兀?、氟西?。ò賰?yōu)解）、氟伏草胺、舍曲林等；②抗驚厥藥?有卡馬西平、丙戊酸鈉等。③麻醉性鎮(zhèn)痛藥?以嗎啡為代表的鎮(zhèn)痛藥物。可供選擇藥物有嗎啡（美施康定）、羥基嗎啡酮（奧施康定）、羥考酮、芬太尼（多瑞吉）、二氫埃托菲、路蓋克等。④非麻醉性鎮(zhèn)痛藥?包括NSAIDs、曲嗎多、烏頭生物堿、辣椒堿等。,,19,,2.神經(jīng)阻滯 重度疼痛藥物難以控制時(shí)即應(yīng)考慮用直接有效的感覺神經(jīng)阻滯療法。阻滯定位的選擇應(yīng)取決于病變范圍及治療反應(yīng)?？偟脑瓌t應(yīng)當(dāng)是從淺到深，從簡單到復(fù)雜，從末梢到神經(jīng)干、神經(jīng)根。 3.神經(jīng)毀損 射頻溫控?zé)崮g(shù)行神經(jīng)毀損是治療最為直接有效的方法。神經(jīng)毀損治療還包括內(nèi)側(cè)丘腦立體定向放射治療（伽瑪?shù)痘騒刀），手術(shù)硬脊膜下腔脊髓背根毀損治療、垂體毀損、交感干神經(jīng)節(jié)毀損等。,20,八：護(hù)理診斷,1疼痛：與皰疹侵犯神經(jīng)有關(guān) 2舒適的改變：與疼痛有關(guān) 3睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛影響睡眠有關(guān) 4皮膚完整性損傷;與皰疹有關(guān) 5有受傷的危險(xiǎn)：跌倒墜床與疼痛及膀胱刺激癥有關(guān) 6自理能力缺陷：與疼痛年齡較大有關(guān) 7潛在并發(fā)癥：泌尿系感染，皮膚感染 8活動(dòng)無耐力：與自理能力缺陷，身體虛弱有關(guān),21,,9焦慮;與疼痛，環(huán)境陌生有關(guān) 10知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí) 11便秘：與臥床不起和藥物不良反應(yīng)有關(guān) 12營養(yǎng)失調(diào)：與低蛋白血癥有關(guān) 13發(fā)熱;與感染有關(guān) 14電解質(zhì)紊亂;與低鉀低鈣有關(guān),22,九：護(hù)理措施,1：疼痛是本病的癥狀之一，多可影響病人的休息，飲食和睡眠。護(hù)士應(yīng)理解安慰病人，了解疼痛的性質(zhì)，頻率及疼痛的程度，治療效果。指導(dǎo)患者行健側(cè)臥位，減少對(duì)創(chuàng)面刺激，提供安靜，舒適的病房環(huán)境。準(zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí)遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物和止痛藥物。?并做好疼痛評(píng)分。 2舒適護(hù)理：保持室內(nèi)良好的采光和通風(fēng)效果，適宜的室內(nèi)溫度，創(chuàng)造舒適的環(huán)境，避免強(qiáng)光、噪音等環(huán)境因素誘發(fā)或加重疼痛。醫(yī)務(wù)人員講話聲音應(yīng)小，各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕,23,護(hù)理措施,盡量減少碰擊聲，避免一切不良刺激，使房間聲響保持在35dB以下。?，并減少病房內(nèi)陪客人數(shù) 3.病室環(huán)境光線適宜，溫濕度適宜醫(yī)務(wù)人員講話聲音應(yīng)小，各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，盡量減少碰擊聲，避免一切不良刺激，夜間睡前避免情緒激動(dòng)，夜間操作時(shí)使用壁燈，并遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用止痛藥，并觀察藥物療效和不良反應(yīng)，并及時(shí)給與對(duì)癥治療 4.皮膚護(hù)理：①應(yīng)注意休息，保持安靜，舒適的病房環(huán)境；②保持床單、被褥整潔，干燥；,24,護(hù)理措施,③囑穿松軟棉質(zhì)內(nèi)衣，污染及時(shí)更換；④避免摩擦刺激患處；⑤保持面部皮膚清潔，干燥，防繼發(fā)感染，按醫(yī)囑使用藥物； 5 入院后及時(shí)做好跌倒墜床評(píng)估，高危者告知家屬并簽字，并講解注意事項(xiàng)，在易滑到位置做好醒目標(biāo)示！臥床時(shí)拉起一側(cè)床檔，并告知家屬陪床 6可通過多種形式分散病人的注意力，,25,護(hù)理措施,起到減輕疼痛的作用，如看電視、創(chuàng)造歡樂的氣氛、與親近的家屬、朋友相互交談等。日常生活用品放在易拿之處。?介紹床頭呼叫器的使用方法。?加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)解決病人的合理需求，家屬嚴(yán)密陪護(hù)。?? 7囑其遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用口服藥，不可隨意增減藥量，并定期監(jiān)測(cè)血壓，保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，講解留置導(dǎo)尿的目的及注意事項(xiàng)，并定時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱肌。并觀察尿量顏色性質(zhì)，并做好尿道口護(hù)理,26,,王志霞 8向患者解釋合理的飲食可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，有利于疾病康復(fù)。給予高熱量，高蛋白，高維生素，易消化飲食，避免辛辣刺激性飲食，疼痛影響食欲時(shí)可少量多餐進(jìn)食。? 阿冬霞9：護(hù)士應(yīng)主動(dòng)，熱情對(duì)待病人，安慰，體貼病人。熟悉病人的病情、心理特征、生活習(xí)慣，了解病人的家庭狀況，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助病人了解自己的病情、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,27,,趙霞10：向患者及家屬講解有關(guān)疾病知識(shí)，詳細(xì)了解止痛藥的藥理、療效與副反應(yīng)，指導(dǎo)病人正確用藥。告知有關(guān)疾病的知識(shí)，病情發(fā)展，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，消除焦慮和顧慮，更好地配合治療，促進(jìn)疾病的康復(fù)。?? 趙楠11：囑患者進(jìn)食富含粗纖維飲食，多飲水，在允許的情況下在床邊進(jìn)行活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，囑其多飲水，并經(jīng)行腹部按摩，并遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥,28,護(hù)理措施,12：囑患者進(jìn)食高熱量高蛋白高維生素，粗纖維飲食 13：囑患者進(jìn)食富含鉀鈣飲食，如：蘆柑，香蕉等，并觀察患者有無四肢無力，胸悶氣憋等癥 14：囑患者多飲水，保持內(nèi)衣內(nèi)褲清潔干燥，并加強(qiáng)尿道口護(hù)理,29,十：效果評(píng)價(jià),1疼痛較前明顯緩解，VAS評(píng)分為4—5分 2隨著疼痛的緩解，患者的不適感明顯減輕 3患者的疼痛減輕后，睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，基本不影響睡眠 4皮膚皰疹基本愈合右側(cè)胸背部部可見散在皰疹遺留的色素沉著區(qū)。 5患者無跌倒墜床發(fā)生 6患者部分生活能自理 7患者無感染發(fā)生,30,效果評(píng)價(jià),8患者在家人攙扶下在可作適當(dāng)活動(dòng)，未訴明顯不適 9隨著疼痛癥狀的減輕焦慮明顯減輕，心情愉快 10患者及家屬基本掌握有關(guān)基本疾病及藥物知識(shí) 11患者便秘仍存在 13患者低蛋白血癥仍存在 14電解質(zhì)紊亂基本糾正,31,十一：.補(bǔ)充,,32,,謝謝大家！,33,