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.,華法林使用注意事項,.,作用于血液及造血器官的藥物,抗凝血藥：是通過影響凝血因子，從而阻止血液凝固過程的藥物。 纖維蛋白溶解藥：可使纖維蛋白溶酶原轉變?yōu)槔w維蛋白溶酶，纖維蛋白溶酶通過降解纖維蛋白和纖維蛋白原而限制血栓增大和溶解血栓。,.,(一) 適應癥1 預防及治療深靜脈血栓及肺栓塞 預防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞） 預防房顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）,--藥品說明書 --靜脈血栓形成病因概述. uptodate. 題最后更新日期： 2017-05-31,靜脈血栓栓塞癥(VTE)主要的獲得性危險因素包括之前血栓栓塞、近期大手術史、創(chuàng)傷、制動、狼瘡抗凝物以及抗磷脂抗體、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥和骨髓增生性疾病。,.,.,(二) 禁忌癥2 懷孕 出血傾向(威勒布蘭德病，血友病，血小板減少及血小板功能病) 嚴重肝功能損害及肝硬化。 未經治療或不能控制的高血壓。近期顱內出血。顱內出血傾向，例如腦動脈瘤 有跌倒傾向。 中樞神經系統(tǒng)或眼部疾病 胃腸道或泌尿道出血傾向，例如之前胃腸出血；憩室病或腫瘤。 感染性心內膜炎、心包炎或心包積液 癡呆，精神病，酗酒及其他情況病人無法滿意地依從劑量指示及無法安全地進行抗凝治療 對華法林或任何本品片內輔料過敏者。 肝、腎功能損害者。,--藥品說明書 --uptodate,華法林不分泌進入乳液，哺乳期可繼續(xù)華法林治療。,.,感染性心內膜炎的并發(fā)癥與轉歸.uptodate.專題最后更新日期： 2017-07-21,感染性心內膜炎的并發(fā)癥,,.,感染性心內膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專題最后更新日期： 2017-08-18,現(xiàn)有證據(jù)不足以確定IE患者抗凝治療的效益或安全性。目前還沒有關于IE患者抗凝治療的隨機研究。觀察性研究提供的信息有限且結果并不統(tǒng)一,.,,感染性心內膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專題最后更新日期： 2017-08-18,.,感染性心內膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專題最后更新日期： 2017-08-18,,.,感染性心內膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專題最后更新日期： 2017-08-18,,.,(三) 初始劑量 建議初始劑量為1-3mg(不建議給予負荷劑量)，2-4周達目標范圍；老年、糖尿病患者、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者適當減量。 如果需要快速抗凝，如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5 d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調整劑量，當INR達到目標范圍并持續(xù)2 d以上時，停用普通肝素或低分子肝素。,必須每天同一時間，嚴格按照醫(yī)囑服藥，如果遺漏一次，應當天立即補服，不要一次雙倍服藥，并且告訴醫(yī)生漏服藥的情況。,--華法林抗凝治療的中國專家共識 2013 --胡大一等. 華法林與阿司匹林預防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的隨機對照研究. 中華心血管病雜志 --靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環(huán)血栓防治專家共識，2017,特殊人群(如老年人、體質虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術治療、出血高風險患者、或正在服用可增強華法林作用的藥物者)應從更低劑量(如<1.5mg/d)開始治療。,.,(四) 監(jiān)測頻率 住院患者：口服華法林2～3 d后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達到治療目標并維持至少2 d。此后，根據(jù)INR結果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測1次?；颊叱鲈汉?，在綜合評估其基礎疾病、聯(lián)用藥物以及INR的穩(wěn)定性等情況下，檢測間隔可適當延長。 門診患者：劑量穩(wěn)定前應數(shù)天至每周監(jiān)測1次，當INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測1次。如果需調整劑量，應重復前面所述的監(jiān)測頻率直到INR再次穩(wěn)定。 服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長可以3個月監(jiān)測1次INR。 注： Ⅶ因子的半衰期(6~8小時)短于Ⅸ因子(20~24小時)、 Ⅹ因子(20~42小時)和Ⅱ因子(48~120小時)，華法林通過減少Ⅶ因子而開始起抗凝作用。然而，因其同時降低蛋白C的濃度，導致抗凝作用減弱，所以在治療初期INR檢測結果不可靠。,--華法林抗凝治療的中國專家共識 2013 --抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治療指南(三). 中國疼痛醫(yī)學雜志，2016,.,INR升高或異常出血時的處理方法,--說明書 --華法林抗凝治療的中國專家共識 2013 --糾正華法林使用后的過度抗凝作用.uptodate,SSRI,注：INR ?= ?[Patient PT ÷ Control PT]ISI,.,(五) 抗凝強度3 非瓣膜性心房顫動患者，若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應進行長期口服華法林。若非瓣膜病房顫患者CHADS2，評分為1分，目前也傾向給予華法林。推薦的INR值為2.0-3.0。 瓣膜性房顫患者應接受華法林抗凝治療，抗凝強度為INR在2.0-3.0；已行機械瓣植入的房顫患者也應接受華法林抗凝治療，抗凝治療強度取決于機械瓣膜的類型和植入部位。 ACS或冠狀動脈支架植入術后：當華法林與氯吡格雷和（或）阿司匹林應用時應加強凝血功能監(jiān)測，INR調控在2.0-2.5。 人工機械瓣：主動脈瓣置換術后INR目標為2.0～3.0，而二尖瓣置換術后建議INR目標為2.5～3.5，植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標為2.5～3.5。 生物瓣：主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣置換術后的目標值達2.5。,--華法林抗凝治療的中國專家共識 2013 --心房顫動：目前的認識和治療建議--2015,.,(六) 外科圍手術期的使用 若非急診手術，多數(shù)患者一般術前5d停用華法林(即，術前6日時最后一次給藥)。 需停用抗凝藥物的情況?--?高出血風險患者接受手術時需在圍手術期停用常規(guī)抗凝藥物，這也提高了與基礎疾病相關血栓栓塞并發(fā)癥的風險。 ●如果血栓栓塞極高風險(如，近期卒中，機械性心臟瓣膜，CHADS2評分5或6分)是暫時的(如1月前新發(fā)缺血性腦卒中)，如可能則延遲擇期手術，直到血栓栓塞風險已降至基線水平。 ●對于短期內血栓栓塞風險高或非常高而又不能推遲手術(如潛在治愈性癌癥手術)的患者，應限制?？鼓幬飼r間以最大程度降低血栓栓塞風險。 ●對于持續(xù)血栓栓塞高風險的患者，我們通常應用橋接藥物以最大程度縮短停用抗凝藥物的時間。 ●中等血栓栓塞風險的患者通?？梢詾槭中g停藥而不使用橋接藥物。因為藥物橋接過程中的出血風險可能大于任何可能獲益，尤其是對于低風險的非瓣膜性心房顫動患者。,--華法林抗凝治療的中國專家共識 2013 --靜脈血栓形成病因概述. uptodate. 題最后更新日期： 2017-05-31 --抗凝患者圍手術期處理.uptodate.專題最后更新日期： 2017-04-07.,,.,不停用抗凝藥物可能更合適的情況--接受特定的低出血風險手術(如，白內障摘除術)的患者，最好持續(xù)使用抗凝藥物。這種方法減少了血栓栓塞的風險，在某些情況下(如，心內植入式電子裝置)實際上也降低了出血風險。對于使用華法林或其他維生素K拮抗劑的患者，重要的是在操作時確保INR未高于治療范圍。 ●口腔科操作–通常認為口腔科操作出血風險較低，大多數(shù)患者可以維持抗凝藥物使用。安全性證據(jù)源于使用華法林的患者INR處于治療范圍內。圍手術期出血率大約為1%。使用局部止血藥物(如氨甲環(huán)酸或氨基乙酸漱口水，至少維持2日)，可進一步減少出血。 但是，一次多顆牙齒拔除被認為是高出血風險操作。 ●皮膚科操作–一般認為皮膚科操作(如，皮膚活檢、腫瘤切除)出血風險也較低，局部止血措施也可進一步降低出血風險。 ●特定心臟操作–有證據(jù)表明某些心臟操作中，相比停藥后再恢復用藥，不停用抗凝藥物是安全的(在一些病例中與更好的結局有關)。 ? ?心內植入式裝置 ?血管腔內操作,--華法林抗凝治療的中國專家共識 2013 --靜脈血栓形成病因概述. uptodate. 題最后更新日期： 2017-05-31 --抗凝患者圍手術期處理.uptodate.專題最后更新日期： 2017-04-07.,.,?？鼓幬锖吞弁床僮餍灾委煏r間間隔及疼痛操作性治療與抗凝藥物重新使用時間間隔的推薦意見,--抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治療指南（三）,注*：中?；蚋呶２僮髦腥绯鲅^多，術后應間隔24h。,.,(七) 相互作用 1. 藥物-藥物相互作用 (1) 水合氯醛： 結果：合用可增強本藥的藥效和毒性。 處理：合用時應謹慎，并降低劑量。 (2) 細胞色素P450(CYP) 2C9抑制藥(如胺碘酮、氟康唑)、CYP 1A2抑制藥(如阿昔洛韋、別嘌醇、西咪替丁)、CYP 3A4抑制藥(如阿普唑侖、胺碘酮、氨氯地平、阿托伐他汀)： 結果：合用可增強本品作用。 機制：本藥主要經CYP 2C9、CYP 1A2和CYP 3A4代謝。 處理：合用時應密切監(jiān)測INR。,--uptodate,.,(3)可增加出血風險的藥物[如抗血小板藥(阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫)、非甾體類抗炎藥(塞來昔布、雙氯芬酸、布洛芬等)、5-HT再攝取抑制藥(西酞普蘭、氟西汀等)]： 結果：合用可增加出血的風險。 處理：合用時應密切監(jiān)測。 (4) 大蒜、銀杏： 結果：合用可能具有相加的致出血作用。 (5) 輔酶Q10、圣約翰草、人參： 結果：合用可能減弱本藥的藥效。,--uptodate,.,(6) CYP 2C9誘導藥(如卡馬西平、苯巴比妥、利福平)、CYP 1A2誘導藥(如孟魯司特、苯巴比妥、苯妥英)、CYP 3A4誘導藥(如吡格列酮)： 結果：合用可降低本品作用。 機制：本藥主要經CYP 2C9、CYP 1A2和CYP 3A4代謝。 處理：合用時應密切監(jiān)測INR。 (7) 抗生素、抗真菌藥： 結果：有本藥與以上藥物合用后INR值改變的報道，但臨床藥動學研究未顯示以上藥物對本藥血藥濃度具有一致的影響。 處理：本藥與以上藥物開始合用或停止合用時，應密切監(jiān)測INR。,--uptodate,注：華法林鈉片說明書中提示，奧美拉唑可增加華法林的作用，而uptodate(最后發(fā)布時間：2016年11月15日)提示奧美拉唑可降低華法林的作用，本PPT以藥品說明書為準。,.,2. 藥物-酒精/尼古丁相互作用 吸煙： 結果：吸煙可降低華法林的作用。 處理：吸煙者使用本藥時應密切監(jiān)測INR。 酒精： 結果：大量喝酒會增加華法林的作用。 處理：喝酒者使用本藥時應密切監(jiān)測INR。,--說明書 --uptodate,.,3. 藥物-食物相互作用 (1) 葡萄柚汁： 結果：合用可通過CYP發(fā)生相互作用。 (2) 食物： 結果：食物中維生素K的含量可能影響本藥的療效。 處理：建議使用本藥的患者正常均衡飲食，食物中包含的維生素K應一致，避免大幅度改變飲食習慣(如食用大量綠葉蔬菜)。,--uptodate,●葡萄柚含有抑制肝臟細胞色素P450（CYP）3A4活性的成分，可減少華法林的代謝，使抗凝作用增強。???? ● 魚油則通過抑制血小板聚集，降低血栓素A2和維生素K依賴性凝血因子Ⅶ的水平，增強華法林的抗凝作用。???? ● 芒果與華法林合用也可增強其抗凝作用，但作用機制未明。,.,謝 謝,