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兒科呼吸系統(tǒng)合理用藥,使用藥物的目的,對病人安全、有效 避免不良反應(yīng)、減少醫(yī)療糾紛,背景,中國兒童藥物不良反應(yīng)是成人的2倍，新生兒是成人的4倍，中國每年死于不良用藥者的1/3都是兒童 這些藥物不良反應(yīng)在成人臨床試驗中無法預(yù)知。 慘痛教訓(xùn)：沙利度胺致“海豹肢畸形”嬰兒，氯霉素致“灰嬰綜合癥”，撲爾敏致兒童煩躁，新霉素滴耳液可致嬰兒聽力受損等,內(nèi)容,一般原則 抗菌藥物 抗病毒藥物 感冒止咳藥物 平喘藥物,一般原則,適應(yīng)癥 劑量 途徑 療程 有效性評價 毒副作用檢測,一般原則,按說明書 按教科書或藥品手冊 按指南 按雜志,抗菌藥物,我院的抗菌藥物控制方案,1、限制使用：哌拉西林舒巴坦鈉、左氧氟沙星、頭孢克洛、阿奇霉素 2、統(tǒng)計用量：。1、門診醫(yī)生抗菌藥物今年10月前控制在50%以內(nèi)，以電腦統(tǒng)計數(shù)據(jù)為主 ，比例超過50%，每增加百分之一扣醫(yī)生獎金50元。,住院部抗菌藥物使用以科室為單位控制，要求科室使用抗菌藥物比例60%以內(nèi) ，以電腦統(tǒng)計為準(zhǔn)，超過60%，每增加1%扣科室獎金300元。,抗菌藥物使用指針檢查，對不應(yīng)使用抗菌藥物的病人使用抗菌藥物，根據(jù)情況處以50-200元不等的罰款 抗菌藥物聯(lián)合使用指針，按照診療指南及藥品說明書，對聯(lián)合使用嚴重不合理處以50-200元不等罰款 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。對嚴重違規(guī)醫(yī)生處以50-200元不等的罰款,抗菌藥物使用療程，門診處罰抗菌藥物使用以單一為主，原則上不超過3天，最多不超過7天（特殊病種除外），住院病人一般感染待患者癥狀、體征及實驗檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)使用3-4天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。檢查發(fā)現(xiàn)明顯不合理扣主管醫(yī)生50-200元,新生兒抗菌藥物的安全合理使用,新生兒期肝、腎功能未發(fā)育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，避免應(yīng)用 經(jīng)腎排泄的氨基糖甙類、萬古霉素、去甲萬古霉素，經(jīng)肝臟代謝的氯霉素 沒有血藥濃度監(jiān)測不要使用,新生兒抗菌藥物的安全使用,避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物： ——四環(huán)素、喹諾酮類禁用（影響新生兒發(fā)育） ——磺胺類和呋喃類避免使用（可導(dǎo)致核黃疸和溶血性黃疸） ——由于新生兒腎功能尚不完善，青霉素、頭孢類需減量使用，以免體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴重的中樞系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,——氨基糖甙類：小兒患者盡量避免使用（明顯耳、腎毒性） 臨床有明確應(yīng)用指針且又無其他毒性低的抗菌藥物可供使用時，方可選用，并在治療過程中嚴密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化用藥 霧化及外用也避免使用,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,萬古霉素和去甲萬古霉素：小兒僅有明確指針時方可使用（有耳、腎毒性）→簽名 四環(huán)素：不可用于8歲以下兒童（可導(dǎo)致四環(huán)素牙） →簽名 喹諾酮類：避免18歲以下使用（對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響） →簽名,妊娠期/哺乳期抗菌藥物應(yīng)用,——四環(huán)素、喹諾酮、氨基糖甙類，萬古霉素、去甲萬古霉素妊娠期避免使用（對母體和胎兒均有毒性作用） ——青霉素、頭孢菌素和磷霉素妊娠期可以使用,抗菌藥物使用的安全性提示,以說明書為準(zhǔn) 青、頭孢：過敏皮試 第一代：腎毒性，少用或不用 大環(huán)內(nèi)酯類：肝毒性，阿奇霉素不要靜脈滴注 克林霉素：4歲以下盡量不要使用 特殊貴重藥品簽字,β內(nèi)酰胺類過敏反應(yīng)與皮試,青霉素：明確需要皮試 頭孢菌素：一般無硬性皮試，臨床是經(jīng)驗之舉，不可忽視 過敏與劑量無關(guān)，皮試本身也有危險,頭孢曲松不宜和含鈣溶液合用,不能混合使用。 小于28天，不要同時使用。,合并用藥和配伍禁忌,隨著合并用藥品種的增多，其不良反應(yīng)發(fā)生率會增加，如合并使用藥品2-5種，不良反應(yīng)相互作用發(fā)生率為5.2%，合并用藥品種數(shù)為6-10種，發(fā)生率為7.4%，并用藥品數(shù)為11-15種，發(fā)生率為24% 最好不要合并輸液,抗病毒藥物,金剛烷胺、金剛乙胺：僅用于甲流的防治 神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（達菲）、扎那米韋，用于甲、乙流感 利巴韋林：廣譜抗病毒藥物，對DNA、RNA病毒均有效，適用于各種病毒感染，但療效不確切 阿昔洛韋：是水痘、單純皰疹、帶狀皰疹的首選，也可用于EBV、CMV 更昔洛韋：首選用于EBV、CMV感染，也可用于單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒感染,感冒止咳藥,,感冒、止咳藥物,解熱鎮(zhèn)痛藥物 抗過敏藥物 鼻減充血劑 鎮(zhèn)咳藥物 祛痰藥物,解熱鎮(zhèn)痛藥物,布洛芬 對乙酰氨基酚 阿司匹林：僅限于風(fēng)濕熱，川崎病等免疫疾病 尼美舒利：限制使用,,安乃近：退熱是氨基比林的3倍 不良反應(yīng)：1、過敏反應(yīng)：嚴重致剝脫性皮炎 2、血小板減少，粒細胞減少，嚴重者可出現(xiàn)再障 。3、大量肌注致肌注部位無痛性壞死4、與氯丙嗪合用可出現(xiàn)大汗虛脫。5、與氯霉素合用時增加骨髓抑制。 不做首先，只有在高熱又無其他藥物使用時使用,解熱鎮(zhèn)痛藥物使用注意事項,屬對癥治療，診斷不明者慎用 避免同時使用多種藥物，可以交替使用，常用布洛芬和對乙酰氨基酚每隔4-6小時一次交替使用 一般不推薦注射制劑 不可濫用激素退熱，除非有嚴重炎癥反應(yīng)（T＞41℃）,高熱抽搐的處理,1、止驚：安定0.3mg/kg/次，im或iv.魯米那3-5mg/kg/次，im .2、降溫：溫水擦浴、冰鹽水混合少量地塞米松保留灌腸。3、開放靜脈通路，10%GS50ml維持。4、吸氧。5、心電監(jiān)護。6、全面體格檢查。7、查血常規(guī)。8、酌情使用抗生素或抗病毒藥物。9、抽搐時間＞15分鐘或反復(fù)抽搐者酌情給予20%甘露醇2.5ml-5ml/kg/次。10、清醒后口服布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被涌诜骸?抗過敏藥物（抗組胺藥）,第一代 苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪（非那根）、賽庚啶 第二代 氯雷他定、西替利嗪、特非那定、阿司咪唑 阿司咪唑可導(dǎo)致嚴重的心律失常已不使用,抗組胺藥物使用,撲爾敏為第一代抗組胺藥物，不僅具有抗組胺作用，還具有抗膽堿能、鎮(zhèn)吐及鎮(zhèn)靜作用 撲爾敏能夠緩解普通感冒引起的氣道高反應(yīng)性，減少鼻后滴流，從而間接緩解咳嗽癥狀 對于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗組胺藥物可能無效,抗組胺藥——非那根,由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用，非那根被廣泛使用 非那根的鎮(zhèn)靜作用可能錯誤誘導(dǎo)患兒父母應(yīng)用，以應(yīng)付孩子的吵鬧 不良反應(yīng)： —煩躁、幻覺、張力異常、嬰兒猝死、及呼吸暫停 —不良反應(yīng)在嬰兒中加劇 WHO警告非那根不能應(yīng)用于2歲以下兒童,鼻減充血劑,萘唑啉 羥甲唑啉 偽麻黃堿 麻黃堿呋喃西林 嬰兒慎用局部鼻減充血劑,常用鎮(zhèn)咳藥物,—中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用；有引起痰液潴留的危險。可待因（有成癮性）、右美沙芬、噴托維林（使用5歲以上）、福爾可定 —麻醉性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導(dǎo)而起鎮(zhèn)咳作用。苯丙哌啉，8歲以上使用,常用鎮(zhèn)咳藥物使用,依賴性：可待因等長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，成癮性，也可引起便秘 非依賴性：右美沙芬等止咳作用迅速，無成癮性，較為安全。 WHO警告：可待因不能用于兒童咳嗽治療。,常用祛痰藥物,常用祛痰藥物使用,區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的形狀，有針對性選擇祛痰藥 慢性咳嗽伴有痰液，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?愈創(chuàng)木酚甘油醚是美國最常用的口服祛痰藥，可用于各種原因引起的咳嗽,感冒、止咳藥物,感冒藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥、抗過敏藥、鼻減充血劑、鎮(zhèn)咳藥物 止咳藥物：抗過敏藥、鼻減充血劑、鎮(zhèn)咳藥物、祛痰藥物,感冒、止咳藥物使用注意事項,熟悉市售OTC感冒咳嗽藥的成分，包括中成藥 ＜2歲小兒感冒、咳嗽，慎用OTC復(fù)方制劑，應(yīng)采用單藥或其它對癥治療 不要同時服用多種感冒咳嗽藥,平喘藥物,,平喘藥物,依次為： β2受體激動劑：快速緩解藥物 M膽堿受體拮抗劑：與β2受體激動劑有協(xié)同作用 糖皮質(zhì)激素：長期控制藥物（地塞米松不使用） 氨茶堿 白三烯調(diào)節(jié)劑,哮喘急性發(fā)作的治療藥物,快速緩解藥物 快速吸入型β2受體激動劑 M受體阻斷劑 全身性皮質(zhì)激素 短效茶堿 口服β2受體激動劑 其它：高劑量吸入激素 靜脈用或霧化吸入硫酸鎂,長期控制藥物 吸入型糖皮質(zhì)激素 吸入型長效β2激動劑 抗白三烯藥物 緩釋茶堿 全身激素減量療法 抗IgE治療,謝謝！,,