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1,兒童少年期精神障礙,2,緒論 精神發(fā)育遲滯 注意缺陷與多動(dòng)障礙,綱 要,3,定 義,兒童（少年）精神醫(yī)學(xué)是研究發(fā)生于兒童（少年）時(shí)期各種精神障礙的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防的一門(mén)學(xué)科,4,流行病學(xué),聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)：全球兒童心理障礙發(fā)生率達(dá) 20% 全國(guó)22城市協(xié)作組：行為問(wèn)題檢出率 12.97%,5,,兒童精神障礙的分類,6,ICD-10精神與行為障礙分類,F70-F79 精神發(fā)育遲滯 F70 輕度精神發(fā)育遲滯 F71 中度精神發(fā)育遲滯 F72 重度精神發(fā)育遲滯 F73 極重度精神發(fā)育遲滯 F78 其他精神發(fā)育遲滯 F79 未特定的精神發(fā)育遲滯,7,F80-F89心理發(fā)育障礙,F80特定性言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙 F81 特定性學(xué)校技能發(fā)育障礙 F82特定性運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育障礙 F83混合性特定發(fā)育障礙 F84廣泛性發(fā)育障礙 F84.0 兒童孤獨(dú)癥 F84.2 Rett綜合征 F84.3 Heller綜合征 F84.5 Asperger綜合征,8,F90 多動(dòng)性障礙 F90.0 注意缺陷與多動(dòng)障礙 F91 品行障礙 F92 品行與情緒混合障礙 F93 特發(fā)于童年的情緒障礙 F95 抽動(dòng)障礙 F98 通常起病于童年和少年期的其他行為與情緒障礙 遺尿癥、異食癖,F90-F98通常起病于童年和少年期的行為與情緒障礙,9,兒童期精神障礙特點(diǎn),病因方面: 兒童更容易受到心理社會(huì)因素的影響 就診方面: 兒童很少主動(dòng)求醫(yī) 　癥狀方面: 臨床表現(xiàn)常不典型 　檢查方面：兒童常說(shuō)不清自己的感受 　治療方面：心理社會(huì)環(huán)境的調(diào)整是關(guān)健,10,兒童期精神疾病的檢查,一、病史的采集　 1. 病史主要來(lái)自父母 2. 循序漸進(jìn)地了解發(fā)育和生長(zhǎng)的全過(guò)程 3. 應(yīng)搜集以往的病歷、日記、繪畫(huà)、學(xué)習(xí)成績(jī)單、老師評(píng)語(yǔ)等 4. 綜合衡量分析病史,11,兒童期精神疾病的檢查,一、病史的采集：內(nèi)容　 1、個(gè)人史 胎兒期、出生時(shí)期及新生兒期 生長(zhǎng)發(fā)育情況 學(xué)習(xí)情況 病前性格特征 2、既往史 3、家庭史 4、現(xiàn)病史,12,兒童期精神疾病的檢查,二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 根據(jù)兒童合作情況，結(jié)合年齡階段分析， 內(nèi)容和操作基本同成人,13,兒童期精神疾病的檢查,三、精神檢查： 1.檢查者的態(tài)度親切，措辭適當(dāng) 2.結(jié)合不同年齡階段生理心理特征，參考兒童所處的環(huán)境綜合評(píng)定； 3.運(yùn)用心理測(cè)試和神經(jīng)心理測(cè)試進(jìn)行評(píng)定 4.精神檢查方法分為直接檢查和間接檢查； 綜合以上檢查，結(jié)合病史全面分析研究，作為診斷依據(jù)。,14,精神發(fā)育遲滯,Mental Retardation (MR),15,一組起病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟（18歲）以前，以智力發(fā)育低下和社會(huì)適應(yīng)困難為臨床特征的精神障礙,定 義,16,我國(guó)29個(gè)省市智殘患病率：1.268% WHO：輕度：3%，重度：0.3～0.4%,流行病學(xué),17,一、遺傳及先天因素： 染色體異常 唐氏綜合:G組第21對(duì)染色體三體型；先天性卵巢發(fā)育不全:少一條X染色體；先天性睪丸發(fā)育不全:X染色體數(shù)目增多 基因異常： 苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等 結(jié)節(jié)性硬化、萎縮性肌強(qiáng)直癥、先天性甲低等 先天性顱腦畸形 家族性小腦畸形、先天性腦積水、神經(jīng)管閉合不全等,病 因,18,二、圍生期有害因素 感染 藥物、毒物、放射線 妊娠期疾病和并發(fā)癥 分娩期并發(fā)癥 母親年齡偏大、抽煙飲酒、心理應(yīng)激等 新生兒疾病,病 因,19,三、出生后因素：影響大腦發(fā)育及早期缺乏文化教育 腦損傷：腦炎、腦膜炎、腦外傷、甲低等 環(huán)境因素：聽(tīng)視覺(jué)障礙、社會(huì)隔離等,病 因,20,臨床表現(xiàn),不同程度的智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難 WHO根據(jù)智商（IQ）分為四個(gè)等級(jí) 輕 50~69 中 35~49 重 20-34 極重 <20,21,臨床表現(xiàn),輕度 智商 50~69 成年后可達(dá)到9~12歲的心理年齡，占85%。 在幼兒期即可表現(xiàn)出智力發(fā)育較同齡兒童差， 讀小學(xué)以后學(xué)習(xí)困難，經(jīng)常不及格或者留級(jí)， 最終勉強(qiáng)完成小學(xué)的學(xué)業(yè)。 能進(jìn)行日常的語(yǔ)言交流，但對(duì)語(yǔ)言的理解使用能力差。 通過(guò)職業(yè)訓(xùn)練只能從事簡(jiǎn)單非技術(shù)性工作， 可學(xué)會(huì)一定謀生技能和家務(wù)勞動(dòng)。,22,臨床表現(xiàn),中度 智商 35~49 成年后可達(dá)到6~9歲的心理年齡，占10%。 從幼年開(kāi)始智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育都明顯比正常兒童遲緩，語(yǔ)言發(fā)育差，表現(xiàn)為發(fā)音含糊不清，雖然能掌握日常生活用語(yǔ)，但詞匯 貧乏以至不能完整表達(dá)意思。 計(jì)算能力為個(gè)位數(shù)加、減水平。不能適應(yīng)普通小學(xué)的就讀。 能夠完成簡(jiǎn)單勞動(dòng)，但質(zhì)量差、效率低。 在指導(dǎo)和幫助下可學(xué)會(huì)自理簡(jiǎn)單生活。,23,臨床表現(xiàn),重度 智商 20~34 成年以后可達(dá)到3~6歲的心理年齡、占3%~4%。 出生后即可出現(xiàn)明顯的發(fā)育遲緩，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練最終能學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單語(yǔ)句，但不能進(jìn)行有效語(yǔ)言交流。 不會(huì)計(jì)數(shù)、不能學(xué)習(xí)、不能勞動(dòng)，日常生活需人照料，無(wú)社會(huì)行為能力?？赏瑫r(shí)伴隨顯著的運(yùn)動(dòng)損害或腦部癥狀。,24,臨床表現(xiàn),極重度 智商 < 20 成年后可達(dá)3歲以下的心理年齡，占1%~2%。 完全沒(méi)有語(yǔ)言能力，對(duì)危險(xiǎn)不會(huì)躲避，不認(rèn)識(shí)親人及周?chē)h(huán)境，以原始性的情緒（哭鬧、尖叫等）表達(dá)需求，生活不能自理、大小便失禁。 常合并嚴(yán)重腦部損壞，伴有軀體畸形。,25,其它癥狀： 可伴隨精神癥狀：注意缺陷、情緒易激動(dòng)、沖動(dòng)行為、刻板行為或強(qiáng)迫行為. 原發(fā)軀體疾病的癥狀和體征： 　 如：第二性征發(fā)育障礙、癲癇等,臨床表現(xiàn),26,27,病程根據(jù)起病時(shí)間 智力損害一旦發(fā)生，則難以恢復(fù) 最終水平：視MR的嚴(yán)重程度、教育和訓(xùn)練而定,病程與預(yù)后,28,一、全面的臨床評(píng)估： 病史、精神檢查、軀體檢查，尤其詳細(xì)的生長(zhǎng)發(fā)育史 韋氏智力量表，兒童社會(huì)適應(yīng)行為評(píng)定量表 二、診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 18歲、智力低下、社會(huì)適應(yīng)困難、IQ <70 三、病因?qū)W診斷,診斷,29,1. 暫時(shí)性發(fā)育遲緩 2. 特定性發(fā)育障礙 3. 精神分裂癥 4. ADHD,鑒別診斷,30,5. 兒童孤獨(dú)癥(autism)： 　　是廣泛性發(fā)育障礙的一個(gè)亞型，起病于嬰幼兒期，主要為不同程度的社會(huì)交往障礙，語(yǔ)言發(fā)育障礙、興趣狹窄和行為方式刻板。約有四分之三的患兒伴有明顯的精神發(fā)育遲滯，部分患兒在一般性智力落后的背景下有某方面較好的能力。 、精神發(fā)育遲滯：患兒全面智力低下，可伴有行為紊亂。但患兒的社交能力損害較輕。輕～中度智力低下者，常常憨態(tài)可親，喜與人親近，常常表現(xiàn)為一個(gè)隨和可愛(ài)的“小傻瓜”。而不會(huì)獨(dú)居一隅，對(duì)外界事物漠不關(guān)心。,鑒別診斷,31,重在預(yù)防，因一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn),預(yù)防,32,預(yù)防的重要措施： 監(jiān)測(cè)遺傳性疾病 做好圍生期保健 避免圍生期并發(fā)癥 防止和盡早治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 病因明確者，若能及時(shí)采用病因治療，可以阻止智力損害程度的進(jìn)一步加重。,預(yù)防,33,,治 療,原則——教育訓(xùn)練為主 心理治療為輔 藥物對(duì)癥治療,34,1．教育訓(xùn)練 學(xué)校教師、家長(zhǎng)、臨床心理治療師以及職 業(yè)治療師相互配合進(jìn)行。 輕度： 一般能夠接受小學(xué)低年級(jí)到中年級(jí) 的文化教育， 最好在普通小學(xué)接受教育，如不能適應(yīng)可到特殊教育學(xué)校就讀。,35,中度： 著重訓(xùn)練生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力。 重度： 主要訓(xùn)練患者與照料者、護(hù)理者之間的協(xié) 調(diào)配合，以及簡(jiǎn)單的生活能力和自衛(wèi)能力。 極重度： 幾乎無(wú)法實(shí)施任何教育訓(xùn)練。,36,2. 心理治療 行為治療：建立和鞏固正常行為模式 對(duì)父母的教育和家庭治療,37,3．藥物治療 （1）病因治療 （2）對(duì)癥治療 針對(duì)不同的精神癥狀,選用相應(yīng)藥物治療。 伴精神運(yùn)動(dòng)性興奮、 攻擊行為、自傷和自殘行為； 選用具鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥物：奧氮平，喹硫平，利培酮 合并明顯注意缺陷和活動(dòng)過(guò)多 — 可選用哌甲酯,38,邱某，女，10歲，因?qū)W習(xí)成績(jī)不佳，前來(lái)兒童精神衛(wèi)生?？崎T(mén)診就診。 　　患兒自幼不聰慧，1歲多才能獨(dú)坐，2歲多才能獨(dú)站，3歲學(xué)步。2歲多開(kāi)始喊爸媽，6歲左右才能講簡(jiǎn)單句子，并進(jìn)入學(xué)前班。8歲起念一年級(jí)，勉強(qiáng)及格。念二年級(jí)時(shí)，留級(jí)一次后，仍有語(yǔ)文數(shù)學(xué)不及格，老師認(rèn)為沒(méi)法再教，送來(lái)求醫(yī)?；純悍艑W(xué)回家，能自覺(jué)地做家庭作業(yè)，但常常做不出來(lái)，有時(shí)要問(wèn)弟弟。平時(shí)在家中可幫媽媽做一些家務(wù)事，掃地、洗碗，勞動(dòng)比較主動(dòng)，能吃苦。在學(xué)校中與同學(xué)們關(guān)系好，她很樂(lè)意幫別人做事，但也常常受到一些頑皮男孩的欺侮。 　　患兒系足月順產(chǎn)，第一胎。母孕時(shí)體健。幼時(shí)長(zhǎng)得白白胖胖，不愛(ài)哭，聽(tīng)話，好喂養(yǎng)，父母均喜歡她。僅認(rèn)為她幼時(shí)發(fā)育慢一些，并未想到是病態(tài)。無(wú)重大疾病史。母乳哺養(yǎng)到1歲多，以后吃軟飯，面條等。母孕時(shí)25歲，曾多次患感冒，但無(wú)重病。父母非血緣婚，均系農(nóng)民。父念書(shū)七年，母念書(shū)二年。有一弟比她小三歲，發(fā)育良好，目前念小學(xué)一年級(jí)，成績(jī)好。家族中無(wú)癡呆或精神病患者。 　　體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常,39,精神狀態(tài)：衣飾整潔，被動(dòng)接觸合作，文靜，對(duì)任何問(wèn)題回答均很認(rèn)真。語(yǔ)言清晰、流暢。未見(jiàn)思維聯(lián)想障礙，未見(jiàn)妄想幻覺(jué)。智力普遍性減退，不能說(shuō)出一年有幾個(gè)月、分幾季。不會(huì)講同義詞或反義詞、詞匯量較少。抽象思維能力、理解判斷力均差。分不清左右手，可認(rèn)識(shí)紅、黑、白等原色，但認(rèn)不得灰、棕、紫等調(diào)和色，說(shuō)不清雞與鴨、狗與貓的區(qū)別。計(jì)算力差：知道3+8=11。但算不清100-7=？7×8=？可看著報(bào)章上的照片講出簡(jiǎn)單的內(nèi)容，可模仿醫(yī)生用大頭針擺五角星等圖形。遠(yuǎn)、近記憶力尚可。情緒比較愉快，自知力存在。說(shuō)自己沒(méi)弟弟聰明，讀書(shū)讀不進(jìn)，也不想讀了。愿在家中幫媽媽搞勞動(dòng)等。 　　WISC-R結(jié)果：總智商 60，語(yǔ)言智商 59，操作智商 62。,40,本患兒的主要表現(xiàn)為： 　　1．學(xué)習(xí)成績(jī)的普遍性差。自幼語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)能力均發(fā)育遲滯。但患兒已掌握了日常生活用語(yǔ)，通過(guò)了小學(xué)一年級(jí)學(xué)習(xí)。生活能自理，且可做簡(jiǎn)單的家務(wù)勞動(dòng)。 　　2．WISC-R結(jié)果：FIQ60，VIQ59，PIQ62。 　本例診斷應(yīng)考慮：輕度精神發(fā)育遲滯，須鑒別者為學(xué)習(xí)技能的特殊發(fā)育障礙。 　　學(xué)習(xí)技能的特殊發(fā)育障礙：指的是從發(fā)育早期階段起獲得技能的某一方面（如閱讀或計(jì)算）的發(fā)育障礙，患兒智力一般正常，IQ>70?；純耗撤矫娴膶W(xué)習(xí)無(wú)能不是由于視、聽(tīng)障礙或?qū)W習(xí)機(jī)會(huì)被剝奪所致?；純罕憩F(xiàn)為閱讀或計(jì)算低能，或拼音困難等，也可有混合型存在，但其它方面均正常。,41,,注意缺陷與多動(dòng)障礙 Attention Deficit and Hyperactive Disorder( ADHD ),42,ADHD是以注意力不集中、活動(dòng)過(guò)度、沖動(dòng)為主要特征的兒童期常見(jiàn)行為障礙。行為特征與年齡不相稱 ，常伴有學(xué)習(xí)困難或品行障礙，智力正?；蚪咏?。,定 義,43,患病率 國(guó)內(nèi)： 1.5%~10% 國(guó)外學(xué)齡兒童： 3%~5% 男性多于女性 4：1～9：1 美國(guó)兒童少年精神病學(xué)會(huì)（AACAP) 最近研究結(jié)果顯示 ： 小學(xué)生中—— 男性10%，女性5%。,流行病學(xué),44,多種因素相互作用 1、遺傳因素：?jiǎn)温央p生同病率：51%~64%； 2、 腦神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量不足： NE和DA濃度降低 ； 3、神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理：MRI、PET、EEG； 4、發(fā)育異常：母孕期、圍產(chǎn)期、幼年期異常； 5、家庭和社會(huì)心理因素： 父母關(guān)系不和、性格不良； 6、其他因素：血鉛水平升高，血鋅水平降低等。,病因和發(fā)病機(jī)制,45,三大主征： 注意障礙 活動(dòng)過(guò)多 沖動(dòng),臨床表現(xiàn),46,注意缺陷,1、 上課易分心 2、做事粗心、拖拉 3、心不在焉，似聽(tīng)非聽(tīng) 4、做事易半途而廢 5、易遺忘日?；顒?dòng)安排，經(jīng)常丟三落四,47,多 動(dòng),1. 在應(yīng)安靜的場(chǎng)合活動(dòng)過(guò)多 2. 上課小動(dòng)作多 3. 話多，插嘴，過(guò)度喧鬧,48,沖 動(dòng),1、情緒不穩(wěn)，易激惹，缺乏自控 2、行為沖動(dòng)，不顧后果 3、不守紀(jì)律、規(guī)則,49,,學(xué)習(xí)困難：低于其智力所應(yīng)該達(dá)到的學(xué)業(yè)成績(jī) 2. 品行障礙： 攻擊性行為，明顯的違反社會(huì)規(guī)范或道德準(zhǔn)則行為 3. 神經(jīng)和精神的發(fā)育異常：精細(xì)動(dòng)作、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、空間位置覺(jué)發(fā)育差，部分患者智商偏低,其他,50,學(xué)習(xí)障礙（LD）：合并率 10%～92% 對(duì)立違抗性障礙（ODD）54%～93% 品行障礙（CD)42.7%～56%,ADHD與共患疾病,51,3歲左右起病 多在入學(xué)后就診 約30%青春期后癥狀漸消失 40%~50%成人期仍有癥狀， 20%~30%合并反社會(huì)行為等 伴隨學(xué)習(xí)障礙，則預(yù)后不良，合并品行障礙預(yù)后最差,病程和預(yù)后,52,ADHD與正常兒童多動(dòng)的鑒別,53,多方面了解病史 ?對(duì)兒童進(jìn)行觀察、交談以評(píng)定兒童的癥狀、 體征 ?體格檢查：包括感覺(jué)缺陷、神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題或其他軀體問(wèn)題 認(rèn)知功能：智能和學(xué)習(xí)能力 行為評(píng)定量表 神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn),綜合性診斷,綜合評(píng)估,54,診斷,,,【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】有注意障礙、多動(dòng)、沖動(dòng)三大臨床主征。 【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】對(duì)學(xué)業(yè)成績(jī)、人際關(guān)系產(chǎn)生不良影響。 【病程標(biāo)準(zhǔn)】起病于7歲前，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已六個(gè)月。,診 斷,55,精神發(fā)育遲滯: 　　學(xué)業(yè)與智力相符 　　還有語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯等 品行障礙: 　持久的反社會(huì)型行為：過(guò)分好斗、或霸道、偷竊、勒索、行兇、縱火、說(shuō)謊 攻擊性行為：打罵、虐待弱小、破壞公共財(cái)物 對(duì)立違抗性行為：不服從、與成人老師對(duì)抗、懷恨、不接受批評(píng),鑒別診斷,56,情緒障礙 　　主要癥狀是情緒問(wèn)題，病程呈發(fā)作性 兒童精神分裂癥 　　有分裂癥的特征性癥狀 兒童孤獨(dú)癥 　　有人際交往、言語(yǔ)及興趣活動(dòng)的異常,鑒別診斷,57,抽動(dòng)障礙 　　　頭面部、四肢或軀干肌群不自主的快速、短暫、不規(guī)則的抽動(dòng)，如擠眉弄眼、搖頭聳肩、皺額，也可以伴有不自主的發(fā)聲抽動(dòng)。 短暫性抽動(dòng)障礙 慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙 Tourette綜合征，又稱抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征,鑒別診斷,58,4、藥物治療 ⑴　中樞興奮劑 哌甲酯，又名利他林（ritalin)：通過(guò)促進(jìn)多巴胺釋放、減少多巴胺再攝取及抑制單胺氧化酶活性而起作用。劑量范圍：5～40mg/日 可改善注意障礙、多動(dòng)及沖動(dòng)癥狀 使行為矯正、家庭治療和補(bǔ)救的教育得以進(jìn)行,治 療,59,常見(jiàn)：食欲減退、失眠、急躁、惡心、嘔吐、情緒改變、心率和/或血壓增高 誘發(fā)抽動(dòng) 部分患兒出現(xiàn)激越、焦慮癥狀，應(yīng)及時(shí)減量或停藥 藥物假期,,,MPH副反應(yīng)與劑量有關(guān),苯丙胺：6歲以上兒童，早餐或午餐后服用，下午4時(shí)后禁用，假日停用， 20mg ～40mg/日,60,⑵ 托莫西汀（Atomoxetine）是一種新的特異的去甲腎上腺素再攝取抑制劑。 ⑶ 三環(huán)類抗抑郁藥：米帕明、氯米帕明或阿米替林 ⑷ 可樂(lè)定（clonidine）,治 療,61,心理治療 行為治療：社交技能的正強(qiáng)化、負(fù)強(qiáng)化 認(rèn)知行為治療：解決沖動(dòng) 特殊教育 針對(duì)父母的教育訓(xùn)練,治 療,