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心臟瓣膜病,二 尖 瓣 狹 窄 (mitral stenosis MS ),心 臟 瓣 膜,瓣膜向心室或動(dòng)脈方向開放,單向閥門,瓣膜的口徑保持一定血量,何謂心臟瓣膜病,?,Valvular Heart Disease,心臟瓣膜病(Valvular Heart Disease),概念：是因炎癥、粘液樣變性、先天性畸形、退行性改變、缺血、外傷等所致的一個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)異常，導(dǎo)致瓣膜的狹窄和(或)關(guān)閉不全。,心臟為何會(huì)有瓣膜病?,風(fēng)濕性心臟病 先天性畸形 缺血性壞死：冠心病、心肌梗死 退行性病變 感染性心內(nèi)膜炎：細(xì)菌、真菌等,什么是“二尖瓣狹窄”？(Mitral stenosis ,MS),二尖瓣狹窄(mitral stenosis),正常成人二尖辯口面積為4.0～6.0cm2，當(dāng)二尖瓣口的面積因某種原因變小時(shí)(當(dāng)瓣口面積減小一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響)，稱為二尖瓣狹窄。約25％的病人為單純二尖瓣狹窄，約40％的病人合并二尖瓣關(guān)閉不全。,Ningyifuyuan,病 理,瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成，由于纖維化和（或）鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導(dǎo)致瓣口變形和狹窄 ； 瓣葉鈣化進(jìn)一步加重狹窄，并可引起血栓形成和栓塞。,Ningyifuyuan,二尖瓣狹窄 (MS, mitral stenosis ),狹窄程度 　正常 輕　　　 中　　　 重　　 瓣口面積(cm2) 4～6　 2～1.5 1～1.5 ＜1.0,二尖瓣狹窄病理生理（ Pathophysiology of MS）,左房壓力,三 部 曲,肺循環(huán)壓力,右心室壓力,,,,,,心臟血流動(dòng)力學(xué),二尖瓣狹窄 　　　　 　　　　 左房壓力 ↑ 　　　　　　 　　肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓↑　左室充盈不足 　 心輸出量↓ 肺淤血、肺水腫　肺小動(dòng)脈硬化 　　　　　　　　　 肺動(dòng)脈壓 ↑ 　　　　　　　　　 勞力性呼吸困難　右室肥大 右心衰,,,,,,,,,,,,,,無癥狀,,左房衰竭癥狀,右心衰竭癥狀,,三 部 曲,,,食欲不振,,腹脹,惡心、嘔吐,,(一)　臨床表現(xiàn) 二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,1、呼吸困難：,瓣口面積＜ 1.5cm2始癥狀明顯,,2、咯血： 　　　1）支氣管靜脈破裂 鮮血 2）微血管破裂 血性痰 3）急性肺水腫 粉紅色泡沫痰 4）肺梗死伴咯血 暗紅色血 3、支氣管粘膜淤血易患支氣管炎和左房增大壓迫左主支氣管 咳嗽 4、擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng) 聲嘶,二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,Ningyifuyuan,,,,,,,,二尖瓣狹窄體征（ Physical Sign of MS）心臟外體征,二尖瓣面容：見于部分病人。,,二尖瓣狹窄的體征（心臟體征） 　 ①心尖博動(dòng)正?；虿幻黠@ 　②心尖區(qū)可聞第1心音亢進(jìn)、開瓣音 ?、坌募獠渴鎻埰凇奥÷　睒? 雜音伴震顫為特征性體 征，。輕度二尖瓣狹窄的病 人雜音可不明顯，需于活動(dòng) 后左側(cè)臥位時(shí)才能聽到。 嚴(yán)重狹窄的 病人可無雜音， 稱為啞型二尖瓣狹窄。,,,右心衰竭體征,頸靜脈征,肝臟腫大,下肢水腫,二尖瓣狹窄體征（ Physical Sign of MS）,,肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大的體征,肺動(dòng)脈高壓時(shí)有肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)或伴分裂。,肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可聞及Graham—Steell雜音。,右室增大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。,,心電圖 電軸右偏、右心室肥厚． 重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波” 可表現(xiàn)為心房纖顫．,心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整,右室肥厚，電軸右偏,二尖瓣Ｐ波,,,(二)特殊檢查,,,重度二尖瓣狹窄有“二尖瓣型”P波：PⅡ>0.12s伴切跡，PV1終末負(fù)向電量增大； 肺高壓時(shí)可有右室肥厚。,II,V1,X線檢查 左心房增大、右心室擴(kuò)大、肺淤血,MS----輔助檢查,正常心影,MS心影,,后前位（左圖）示兩肺淤血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。,二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn),,MS輔助檢查,超聲心動(dòng)圖,M型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失，舒張?jiān)缙谛纬蒃峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng),,鑒 別 診 斷,1、左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位的改變而改變，其前有腫瘤撲落音,超聲心動(dòng)圖可資鑒別。,Ningyifuyuan,,2、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Austin-Flint雜音）?。翰话榈趌心音亢進(jìn)和開瓣音，有嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征，超聲心動(dòng)圖可資鑒別。,,3、相對(duì)性二尖瓣狹窄：在嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血的病人，二尖瓣口的面積雖然正常，但流經(jīng)二尖瓣口的血流量增加，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄。此種病人也可有舒張期雜音，但不伴第一心音亢進(jìn)和開瓣音?！　〕曅膭?dòng)圖可資鑒別。,,4、縮窄性心包炎：縮窄如發(fā)生于左房室溝處將產(chǎn)生舒張期雜音：心包炎病史、胸片示心包鈣化、超聲心動(dòng)圖示二尖瓣口面積無變小、瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)無增粗和鈣化等可資鑒別。,Ningyifuyuan,,MS----并發(fā)癥,心房顫動(dòng)：常見、相對(duì)早期發(fā)生 急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥 充血性心力衰竭：發(fā)生率20% 栓塞：常見并發(fā)癥 感染性心內(nèi)膜炎：較少見 肺部感染：常見,,心臟瓣膜病的 治療 Therapy,內(nèi)科治療－－過渡措施 強(qiáng)心利尿改善心功能，糾正心衰 預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒） 處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）,,(一) 一般治療,1．原則：對(duì)于風(fēng)心病，主要原則是防治咽部鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)及預(yù)防感染性心膜炎 2．具體措施： ① 一般堅(jiān)持至患者40歲甚至終生每月應(yīng)肌注長效青霉素120萬。 ② 避免劇烈體力活動(dòng)，呼吸困難者限制水鈉攝入，必要時(shí)輔以利尿劑,(二)并發(fā)癥的處理,咯血處理： a.采取坐位，使用鎮(zhèn)靜劑，防止窒息。 b.降低肺靜脈壓：靜注利尿劑，應(yīng)用血管擴(kuò)張 劑 (如硝酸甘油等)。 c.適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)灰藨?yīng)用垂體后葉素（含 抗利尿激素，能收縮血管使血壓升高）。,(二)并發(fā)癥的處理,急性肺水腫處理： 同急性左室衰竭所致肺水腫大致相似： 相同點(diǎn)：半臥位、吸氧、注射嗎啡、鎮(zhèn)靜、快速利 尿、使用血管擴(kuò)張劑及氨茶堿等。 不同點(diǎn)： a.避免用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的的血管擴(kuò)張藥物，應(yīng)選擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物； b.洋地黃應(yīng)用要慎重，僅當(dāng)心房顫動(dòng)伴快心室率時(shí)注西地蘭以降低心室率。,(二)并發(fā)癥的處理,心房顫動(dòng)的處理 原 則： 控制心室率，爭取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。 具體措施： a．可復(fù)律者(Af病程<1年，左房直徑<60mm，無高度或完全性AVB，無SSS)，可采用電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)(如奎尼丁、胺碘酮)。 b．不宜復(fù)律者： 1). 控制心室率：地高辛、維拉帕米、β受體阻滯劑； 2). 長期抗凝治療：華法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。,介入：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù),,人工 瓣膜置換術(shù),機(jī)械瓣置換,生物瓣置換,,,課外作業(yè),二尖瓣狹窄是如何引起右心功能不全的？,Ningyifuyuan,,