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醫(yī)院全面質量管理提升,醫(yī)院年月,1,目,錄,1,2,3,4,全面質量管理概念,現(xiàn)代醫(yī)院管理概念,,醫(yī)院全面管理質量提升的要素,全面質量管理的持續(xù)改進與提升,2,,01,PARTONE,現(xiàn)代醫(yī)院管理概論,3,全面質量管理,1.全面質量管理就是一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過讓顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。20世紀50年代末，美國通用電氣公司的費根堡姆和質量管理專家朱蘭提出了“全面質量管理”的概念,4,2.全面質量管理的特點,（1）全員參與的質量管理（2）全過程的質量管理（3）管理對象的全面性（4）管理方法的全面性（5）經濟社會效益的全面性3.全面質量管理的內涵（1）強烈地關注顧客。（2）堅持不斷地改進。（3）改進組織中每項工作的質量。（4）精確地度量。（5）沒有最好，只有更好。,5,4.全面質量管理的八大原則,,領導作用,系統(tǒng)管理,互利的供需雙方關系,過程方法,全員參與,持續(xù)改進,以顧客為中心,以事實為基礎,全面質量管理原則,,,,,,,,,6,5、全面質量管理的基本框架,框架與內涵：全過程；全方位全過程——事先、過程、事后全方位——基礎質量、專業(yè)質量、服務質量基礎質量——工作制度、工作規(guī)范、工作紀律專業(yè)質量——專業(yè)機構醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院感、信息、病案、行政、后勤、科研、教學…服務質量——內部、外部；病人、員工、社會,7,6、全面質量管理的推行步驟,步驟一：培訓教育使員工牢固樹立“質量第一”和“顧客第一”的思想；步驟二：制訂單位人、事、物及環(huán)境的各種標準，以衡量運作過程中資源的有效性和高效性；步驟三：推動全員參與，對全過程進行質量控制與管理。以人為本，充分調動各級人員的積極性,推動全員參與；步驟四：做好計量工作（測試、化驗、分析、檢測等），保證計量的量值準確和統(tǒng)一，確保技術標準的貫徹執(zhí)行；步驟五：做好質量信息工作。建立相應的信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫；步驟六：建立質量責任制，設立專門質量管理機構。全面質量管理的推行要求企業(yè)員工自上而下地嚴格執(zhí)行。一把手要親自推動與領導，從上到下，逐步向下實施。,8,7、全面質量管理的關鍵點,質量第一為顧客服務質量形成于生產服務全過程質量具有波動的規(guī)律質量控制要以自檢為主質量好壞要憑數(shù)據(jù)預防為主科學技術、經營管理和統(tǒng)計方法相結合,9,8、全面質量管理的意義,提高產品質量改善產品設計加速生產流程改進產品售后服務提高市場的接受程度降低經營質量成本減少經營虧損降低現(xiàn)場維修成本減少責任事故鼓舞員工的士氣和增強質量意識,10,,,02,PARTTWO,現(xiàn)代醫(yī)院管理概論,11,（一）醫(yī)院是什么?......（二）醫(yī)療服務的特性,醫(yī)患關系的特殊性醫(yī)療服務的公益性醫(yī)療服務的風險性醫(yī)療服務的復雜性醫(yī)療服務的共性與個性醫(yī)療服務的同質性與異質性醫(yī)療服務的直接性與間接性醫(yī)療服務的無形性與有形性醫(yī)療服務的生產與消費的不可分離性,12,（三）醫(yī)院工作的特點,1.以病人為中心，一切為了病人；2.以質量為核心；3.醫(yī)療技術是關鍵；4.人文服務是基礎；5.強調整體性與協(xié)作性；6.強調全程服務的連貫性；7.強調隨機性與規(guī)范性；8.強調時間性；9.強調廣泛的群眾社會性與個體性；10.注重兩個效益：社會效益是最高準則。,13,醫(yī)療服務質量特性,醫(yī)療服務特性是醫(yī)療服務固有的特性，也就是醫(yī)療服務要達到的目的，即醫(yī)療服務滿足患者明示的、隱含的需求和期望。它包括以下6個方面：◆功能性◆經濟性◆安全性◆時間性◆舒適性◆文明性,14,（四）現(xiàn)代醫(yī)院管理概論,醫(yī)院管理是指按照醫(yī)院工作的規(guī)律，運用管理理論和方法，對人、財、物、信息、時間等資源，進行計劃、組織、協(xié)調、控制，充分發(fā)揮整體運行功能，以取得最佳綜合效益的管理活動過程。質量管理：質量標準質量控制質量評估,15,現(xiàn)代醫(yī)院管理,現(xiàn)代醫(yī)院管理——是指用現(xiàn)代自然科學、社會科學和管理科學知識及成就等現(xiàn)代化管理手段應用于醫(yī)院管理工作，促使醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學化、標準化所進行的計劃、組織、指揮、監(jiān)督和調節(jié)等一系列活動的總稱。也就是說，用現(xiàn)代科學的思想、組織、方法和手段，對醫(yī)院的醫(yī)療技術和醫(yī)院經濟進行有效地管理，使之創(chuàng)造最佳的社會效益和經濟效益。,16,醫(yī)院質量管理的原則,1.以病人為中心、病人至上的原則；2.全員參與的原則；3.全程參與的原則；4.全面管理的原則；5.持續(xù)質量改進的原則；6.數(shù)據(jù)化的原則；7.系統(tǒng)性的原則；8.雙效益的原則。,17,管理對象和內容的五大要素,1、人：用人育人，活動之源2、財：理財、斂財，經濟基礎3、物：物盡其用，杜絕浪費4、時間：速度和效率的標尺5、信息：信息是資源，科學決策的根據(jù),18,醫(yī)院管理的職能,1、計劃2、組織3、決策4、實施5、協(xié)調6、控制7、指導（指揮）8、教育9、掌握信息10、發(fā)展與提高,19,,,03,提升醫(yī)院全面質量管理的要素,20,（一）管理的定義、要務與任務,管理的定義：質量:國家標準對質量下的定義為：質量是產品或服務滿足明確或隱含需要能力的特征和特性的總和。管理:“管理就是界定企業(yè)的使命，并激勵和組織人力資源去實現(xiàn)這個使命。界定使命是企業(yè)家的任務，而激勵與組織人力資源是領導力的范疇，二者的結合就是管理。”這就是德魯克對管理的定義。使命:使命就是組織存在的原因，是該組織認為它對整個經濟和社會應做出的一種貢獻。,21,,第一項要務：管理者必須建立一支單一有機體的團隊。團隊不僅僅是個體成員能力的簡單集合，良好的團隊能使全體成員的能力倍增。如果兩個人齊心協(xié)力，他們的工作績效將超過十個單打獨斗的人。作為管理者，要協(xié)調大量活動。協(xié)調是管理的精要所在。第二項要務：管理者必須權衡目前利益與長遠利益。管理者所做的一切必須既有利于當前，又有利于根本的長期目標和原則。,管理者的兩項要務,22,優(yōu)秀的醫(yī)療團隊應該具有：,一種廣慧博愛的思想一種普濟天下的胸懷一種學不止步的氛圍一種力行進取的能力一種決斷生死的境界一種舍我其淮的態(tài)度一種無私無畏的精神一種穿越時空的光芒一種潤物無聲的影響,23,管理的三項任務,任務之一：實現(xiàn)組織的特定目的和使命任務之二：使工作富有成效，員工具有成就感任務之三：處理對社會的影響與承擔社會責任第一、要制定目標第二、從事組織工作第三、從事激勵和信息交流工作第四、建立績效衡量標準第五，培養(yǎng)他人（包括自己）,,管理者五項基本作業(yè),24,（二）管理的本質與原因,管理的本質就是追求（組織）效率。效率是管理的靈魂，它既是管理所追求的最終目的，也是判斷管理成敗的最終標準，管理就是為了使組織獲得更大的效率，更快更好地達到組織的目的。管理的根本原因在于:外部環(huán)境的不確定性內部資源的有限性,25,（三）管理的實施,第一：對下管理1.管理的真諦在于簡化；2.激發(fā)下屬的智慧；3.你的上帝是員工；4.做個搭“舞臺”的人；5.員工的利益就是你的利益；6.善待下屬就是善待自己；,26,第二：對上管理,1.了解上司的人才能被提升；2.讓上司知道你的態(tài)度；3.與上司交往的細節(jié)；4.你的領導是你的主要服務對象5.必須牢記的十個原則,27,第三：橫向管理,1.把你最短的木板接長；2.牢記大雁法則；3.從認清自己的目標開始；4.讓對方說出真實的想法；5.懂得和諧與制衡；,28,（四）管理工作流程,一切為了達到目標,,醫(yī)院目標,科室目標,員工目標,職業(yè)發(fā)展,培訓計劃,績效獎勵,目標管理：培養(yǎng)下屬,督導跟蹤/輔導階段小結,考核綜合等級評定培訓計劃,核心結果目標設置標準,績效評估,績效監(jiān)督指導,績效計劃,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)院目標,績效獎勵,目標管理：培養(yǎng)下屬,考核綜合等級評定培訓計劃,核心結果目標設置標準,29,目標金字塔,,妥善利用每一天,,,,,,月/周/日即時目標,短期目標,中期目標,長期目標,終級目標,1--3年,3--5年,5--10年,,,,組織總目標,,分公司目標,部門目標,個體目標,,,,30,（五）高質量的核心要素——標準化工作和規(guī)范化,1、標準化工作◆什么是標準按照我國國家質量管理協(xié)會的定義，標準就是對重復性事物和概念所做的統(tǒng)一規(guī)定。它以科學技術和實踐經驗的綜合成果為基礎，經有關方面協(xié)商一致，由主管機構批準，以特定形式發(fā)布，作為共同遵守的準則和依據(jù)?！魳藴驶凑誌SO國際組織的定義，標準化是指在經濟、技術、科學和管理等社會實踐中，對重復性事物和概念通過制定發(fā)布和實施標準達到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會效益。,31,,2、標準化工作的意義通過標準化有利于提高企業(yè)的整體經濟效益，減少生產經營過程中的勞動消耗。標準化是提高產品質量和發(fā)展產品品種的重要手段。企業(yè)無論是生產還是評定和檢驗產品，都必須有一定的標準。產品標準為質量管理提供了目標，同時又起到揭示差距、鞭策后進的作用。3、標準化的基本任務企業(yè)標準化的基本任務就是結合企業(yè)的各項工作，特別是全面質量管理、全面經濟核算，通過制訂和貫徹標準，使企業(yè)的生產、技術、經營活動合理化，改進質量，提高效率、降低成本，以最少的投入實現(xiàn)企業(yè)的目標。,32,（三）制定和實施全面質量管理的戰(zhàn)略計劃,推行全面質量管理前，首先應當制定相應的戰(zhàn)略計劃：培養(yǎng)全組織的質量和質量管理觀念建立內部與外部合作伙伴的關系建立以顧客需求為依據(jù)的質量標準實施質量管理的培訓和教育建立規(guī)范化的質量監(jiān)控指標測算質量達標的成本,33,（四）嚴格執(zhí)行質量標準體系,好的戰(zhàn)略只有落實到每個細節(jié)的執(zhí)行上，才能真正地發(fā)揮作用制訂或選用醫(yī)教科研等各種標準體系，并要求全員在全方位、全過程中嚴格執(zhí)行，才能在醫(yī)院整體的運作過程中衡量資源的有效性和高效性。執(zhí)行的三個核心流程人員流程：在戰(zhàn)略和運營之間建立聯(lián)系戰(zhàn)略流程：將人員與運營結合起運營流程：在戰(zhàn)略和人員之間建立聯(lián)系執(zhí)行的五大關鍵：職業(yè)理念、目標計劃、溝通協(xié)作、時間效率、創(chuàng)造性思維是。要幫助員工提升執(zhí)行到位的能力，培訓員工實用、高效的執(zhí)行能力；使醫(yī)院戰(zhàn)略真正地發(fā)揮作用，同時又能幫助員工實現(xiàn)個人能力的快速提升，擁有更大的發(fā)展空間。,34,（五）建立有效的質量管理體系,質量體系是指為實施質量管理所需的組織結構程序、過程和資源。是全面質量管理的核心任務。質量管理體系是指醫(yī)院為實現(xiàn)所規(guī)定的質量方針和質量目標，就需要分解質量形成過程，設置必要的組織機構，明確責任制度，配備必要的設備和人員，并采取適當?shù)目刂妻k法，使影響質量的技術、管理和人員的各項因素都得到控制，以防止、減少、清除、特別是質量缺陷的產生的總和。,35,（六）規(guī)范化管理,對醫(yī)院全員的全面質量及其全過程按專業(yè)流程、指南進行規(guī)范化管理。規(guī)范化的定義是：“在經濟、技術和科學及管理等社會實踐中，對重復性事物和概念，通過制定、發(fā)布和實施標準（規(guī)范、規(guī)程和制度等）達到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會效益”。規(guī)范化管理是指在管理的過程中，要充分體現(xiàn)人在企業(yè)規(guī)范化管理標準體系的價值，是在對人的本質特性準確把握的基礎上，通過確立一套價值觀念體系來引導下屬員工的意志行為選擇。,36,規(guī)范化的實施與管理,措施：系統(tǒng)化信息化常態(tài)化流程化標準化專業(yè)化數(shù)據(jù)化表單化,規(guī)范化管理實施過程中的關鍵點：效率、效益,37,（七）建立質量管理責任制,1、建立質量責任制：設立專門質量管理機構。全面質量管理的推行與提升要求員工自上而下地嚴格執(zhí)行。從一把手開始，逐步向下實施；TQM的推行必須要獲得一把手的支持與領導，否則難以取得預期效果，也難以長期推行、鞏固與發(fā)展。2、醫(yī)院高層管理者：要具有強烈責任感和使命感，闡明企業(yè)存在的價值，確立醫(yī)院發(fā)展的目標，建立組織內外的溝通渠道，以及在質量控制與病人對質量的要求和病人期望值之間建立密切的聯(lián)系和起橋梁作用；,38,,3、中層管理人員：要推動醫(yī)院在各方面的改進和發(fā)展，要肩負重任，成為醫(yī)院獲得成功的柱石，并承擔具體項目的管理責任，負責跨職能部門的交流，以及確保醫(yī)院內部的工作質量符合或超過標準。4、基層管理人員：執(zhí)行者：工作在第一線的基層干部是方針政策的執(zhí)行者；維護者：是大眾民生的服務者，提升自身素質的關鍵環(huán)節(jié)，要對醫(yī)院的穩(wěn)定起到維護者的作用；穩(wěn)定者：要為群眾辦實事、解難事，提高應對復雜局面、處理繁重工作的能力，維護醫(yī)院的團結穩(wěn)定局面。,39,（八）提升醫(yī)療管理質量的三大時控A.事先控制,1、制定目標2、制定標準3、制定工作工作制度、崗位職責4、制定診療規(guī)范、規(guī)程、醫(yī)療流程；操作技術常規(guī)4、危機與突發(fā)事件的應急培訓與演練5、制定醫(yī)療質量考核標準和各項質控體系6、全員崗前培訓、嚴格考評員工7、完善各種應急預案與實施方案8、制定工作紀律9、持證上崗,40,B.過程（事中）控制,1、病人分診2、專病專治、?？剖罩巍？铺幚?、規(guī)范診療流程4、實施臨床路徑5、單病種管理6、落實核心制度7、建立與實施重要病人管理預案8、強化“三早”管理：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療9、強化各級診療服務崗位的責任心10、完善病案管理11、及時、積極應對和處理各種事件,41,C.事后控制,1、完善病歷質量質控與管理2、病人隨訪3、保護醫(yī)護人員4、重要病歷的討論、總結5、逐級接洽、實時報告、準確記錄6、按法規(guī)及時、積極、規(guī)范處理糾紛事件7、重反思、輕處罰8、吸取經驗教訓9、建立醫(yī)護警示制度10、保留、收集、完善各種證據(jù)11、歸檔管理,42,質控流程,Plan計劃醫(yī)院已經識別出的特定服務環(huán)境風險有哪些？Teach培訓醫(yī)院（人力資源部門）與員工/志愿者之間在承擔角色和責任中是如何溝通的？Implement執(zhí)行為最大限度減少對患者、訪問者和員工的風險影響，醫(yī)院執(zhí)行流程和控制措施（人員、物品）有哪些？Respond反饋醫(yī)院對某個FMS事件/失誤的反饋過程是怎樣的？醫(yī)院內部FMS問題、事件和（或）失誤報告的過程、時機和對象？Monitor監(jiān)測醫(yī)院是如何監(jiān)測FMS績效的（包括人員活動和物品層面）在過去一年中已經采取的監(jiān)測活動有哪些？Improve改進現(xiàn)在正在進行分析的FMS問題有哪些？針對FMS監(jiān)測活動結果已經采取的行動有哪些？,43,（九）優(yōu)化醫(yī)療服務的全過程,醫(yī)療服務包括對患者進行診斷、治療、防疫、接生、計劃生育方面的服務，以及與之相關的提供藥品、醫(yī)療用具、病房住宿和伙食等的業(yè)務?！吨腥A人民共和國營業(yè)稅暫行條例實施細則》（第二十六條）醫(yī)療服務是一個系統(tǒng)工程，包括就診前階段、就診階段和診療后階段三個階段所提供的各項服務。,44,1、優(yōu)化就診前階段的服務,就診前的服務——是指患者在進行治療前所獲得的相關醫(yī)療機構的服務，主要包括給患者提供本機構充分的信息、預約服務及導診服務等。,就診前階段的服務,提供本機構充分信息,預約服務,導診服務,,45,2、優(yōu)化就診階段的服務,就診階段的服務——是指患者在醫(yī)院接受診療的過程中，醫(yī)院所提供的各項硬件設施、專業(yè)技能和人員服務等全過程服務的總和。在此階段，醫(yī)院現(xiàn)場管理的有序性、服務流程的科學性、溝通方式的有效性是該階段的基本要求。,醫(yī)院現(xiàn)場管理的有序性,服務流程的科學性,溝通方式的有效性,,就診階段的服務,46,3、優(yōu)化診療后階段的服務,診療后階段的服務——主要包括投訴抱怨渠道的暢通性、診療后跟蹤接觸度、對口頭宣傳的激勵等三個方面。,診療后階段的服務,,投訴抱怨渠道的暢通性,診療后跟蹤隨訪接觸度,對口頭宣傳的激勵,47,醫(yī)療優(yōu)質服務的表現(xiàn),1、把病人當親人；2、對患者的問題迅速做出反應；3、簡化服務流程，可及性服務，及時隨訪；4、為患者提供個性化服務；5、對服務質量做出可靠承諾；6、精誠合作，能共同對患者負責；7、盡力為患者盡善盡美的服務；8、關注與尊重每一位病人；9、全員真誠、禮貌、文明、體貼對待每一位患者；10、科學的處置（診療）——避免過度與不足；11、時時處處為病人著想，讓病人的錢發(fā)揮最大效用；12、讓病人選擇、參與診療與安全；13、建立長期互動、互信的良好醫(yī)患關系。,48,（十）優(yōu)化醫(yī)療質量的形成過程,●結構質量（基礎質量）由質量要素組合而成●過程質量（環(huán)節(jié)質量）由基礎質量的動態(tài)運作形成●結果質量（終末質量）各項工作環(huán)節(jié)質量綜合而成美國醫(yī)院管理學者AvedisDonabedian于1968年首次提出質量評價的三個層次理論的動態(tài)構成概念。,49,提高結構質量要素,人員素質醫(yī)療技術和服務功能醫(yī)療環(huán)境和設施空間醫(yī)療設備藥品和物資時間的掌握和利用信息,50,,●提高環(huán)節(jié)質量門急診醫(yī)療服務質量環(huán)住院醫(yī)療服務質量環(huán)院內行政后勤服務質量環(huán),●提升終末質量入出院診斷符合率三日確診率平均住院日醫(yī)療轉歸情況院內感染率醫(yī)療費用指標病人滿意度,,51,（十一）完善醫(yī)療質量管理內容,1、基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)和最基本的結構。（1）制度建設：建立健全——1）工作制度、崗位職責；2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；3）醫(yī)療流程；4）醫(yī)療質量考核標準。,,52,,（2）人力資源管理：按照醫(yī)院等級與規(guī)模要求，合理設置科室，配置人員與設備，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。（3）服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。（4）改善服務流程：為病人提供快捷、安全、優(yōu)質、高效、價格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務。,53,2、環(huán)節(jié)質量管理,醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提供診斷和治療、護理過程中體現(xiàn)出來的動態(tài)量化指標。環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療實時質量、臨床療效和病人的生命安全。（1）員工要自覺履行好各自崗位職責：全院各崗位人員都必須自覺、嚴格履行好各自的崗位職責，及時調整崗位不作為或不能勝任崗位工作的人員。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，使院科兩級質控工作要落到實處。,54,,（2）抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。（3）抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)：1）抓好三級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實；2）抓好查對工作；3）做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理；4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全；5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查；,55,,6）落實好值班制度：節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。7）規(guī)范病歷書寫和管理：及時、客觀、真實、準確、規(guī)范、完整書寫病歷，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。8）做好醫(yī)患溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。,56,,9）實施精細化的“零缺陷”管理：對醫(yī)療質量進行規(guī)范化、科學管理，防止差錯事故發(fā)生。菲利浦克勞士比:在1984年的《質量無淚》一書中，對質量管理進行了定義：質量就是滿足需要的程度，質量來源于預防，而質量的標準應該是“零缺陷”；中國華據(jù)醫(yī)療評估信息技術（衛(wèi)生部委托研發(fā)項目）：國內臨床醫(yī)療質量科學化、規(guī)范化、精細化管理、監(jiān)測、統(tǒng)計、分析、評估、警示、干預與監(jiān)控的高度現(xiàn)代化的信息技術，進行精準醫(yī)療，完善與成就醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療質量精細化的“零缺陷”管理。,57,,10）實行持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。11）抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療、護理質量。12）下環(huán)監(jiān)控上環(huán)：在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正。13）方便病人：病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返走動。3、終末醫(yī)療質量管理（1）單病種管理（2）質量指標管理,58,4、做好質量量化與全面質量信息化管理工作,做好質量量化工作：量化工作包括統(tǒng)計、整理、測試、檢驗、分析、檢測等，是保證量值準確和統(tǒng)一，確保質量標準的貫徹執(zhí)行的重要方法和手段。做好全面質量信息化管理工作：醫(yī)院要建立質量管理信息系統(tǒng)，并建立相應的數(shù)據(jù)庫，對質量數(shù)據(jù)進行常態(tài)化的統(tǒng)計、分析、評價、反饋和數(shù)據(jù)的挖掘與使用,,59,（十二）嚴格科室質量考核標準,1、依法執(zhí)業(yè)與技術準入2、醫(yī)療護理規(guī)范與安全的服務質量3、病種質量控制4、醫(yī)療核心制度5、圍手術期管理制度6、人力資源配備管理7、合理用藥管理8、合理用血管理9、質量管理與質量監(jiān)控10、服務品質調查11、質量的持續(xù)改進,,60,（十三）強化醫(yī)院全面質量管理,1、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、綜合管理水平不斷提高，增強醫(yī)院的綜合能力。2、目標逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、科學化、標準化、規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使醫(yī)院綜合質量達到并保持國家三級甲等醫(yī)院水平。,61,3、健全質量管理及考核監(jiān)督組織體系,全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的組成分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、職能部門、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理的3~4級管理質控體系。（1）設立醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量管理職能部門，其職責分述如下：,62,,A.醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理委員會的主要職責1、貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構醫(yī)療質量管理制度并組織實施；2、組織開展本機構醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、反饋及考核評估工作，定期發(fā)布本機構質量管理信息；3、制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃并組織實施；,63,,4、制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施，組織開展醫(yī)療技術臨床應用評估工作。5、對醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓和宣傳教育；6、按照衛(wèi)生計生行政部門有關要求報送本機構醫(yī)療質量管理相關信息；7、其他醫(yī)療質量管理有關工作,64,（2）醫(yī)務質控等職能部門的質控,1）醫(yī)務、質控等質量管理控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。,65,（3）設立科室質控小組,由各臨床、醫(yī)技、藥劑科室由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理，定期逐一檢查登記和考核上報?？剖裔t(yī)療質控小組架構與工作內容：科主任是第一責任者。1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3--5人組成。2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。4）參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。,66,,B.科室醫(yī)療質量管理工作小組主要職責1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和本科室醫(yī)療質量管理制度；2、開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作；3、制定本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；4、定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；5、對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓和宣傳教育；6、按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息,67,（4）醫(yī)務人員自我管理,醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，加強對醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和本機構醫(yī)療質量管理制度的學習，規(guī)范臨床診療行為，落實醫(yī)療質量管理的各項要求，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。1）門診各級醫(yī)師；2）病房住院醫(yī)師；3）病房主治醫(yī)師；4）病房副主任醫(yī)師；5）病房主任醫(yī)師。,,68,（5）成立并發(fā)揮各質量管理委員會的作用,醫(yī)院學術委員會、醫(yī)療質量管理委員會、生產安全管理委員會、信息化管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會等。分別負責相關事務和管理工作。,69,,,醫(yī)院質量與安全管理委員會,醫(yī)學影像管理委員會,醫(yī)學感染管理委員會,學術委員會,醫(yī)院病案管理委員會,醫(yī)院藥事管理委員會,醫(yī)院輸血管理委員會,設備與物資管理委員會,護理管理委員會,醫(yī)院倫理委員會,,,各職能部門,,科室質量控制小組3~5人,,,,,,,,,,發(fā)揮質量管理委員會作用,質量管理三級組織結構圖,70,充分發(fā)揮3~4級質控的作用,,,,,,,,四級質量控制,,四級質量控制,,三級質量控制,,,,二級質量控制,,一級質量控制,醫(yī)院質量控制委員會目標—三級甲等醫(yī)院重點—質量控制要求,臨床醫(yī)技科室質控小組目標—本科室醫(yī)療質量期望值重點—控制環(huán)節(jié)質量,一級質量控制,二級質量控制,三級質量控制,四級質量控制,質量考評小組目標—提高基礎質量重點—控制環(huán)節(jié)質量,醫(yī)、護、技專業(yè)人員自我控制目標—基礎質量高標準達標重點—診斷、治療、操作質量依據(jù)—技術操作規(guī)程,71,4、健全和落實規(guī)章制度,（1）制定并嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度、認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)；（2）嚴格的執(zhí)行與督查關鍵性的重點制度：,1）首診負責制2）三級醫(yī)師查房制度3）會診制度4）分級護理制度5）值班和交接班制度6）疑難病例討論制度7）急危重患者搶救制度8）術前討論制度9）死亡病例討論制度,10）查對制度11）手術安全核查制度12）手術分級管理制度13）新技術和新項目準入制度14）危急值報告制度（醫(yī)療不良事件報告制度）15）病歷管理制度16）抗菌藥物分級管理制度17）臨床用血審核制度18)醫(yī)患溝通告知制度,72,,（3）健全醫(yī)技科室的質控制度：要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度；建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。（4）健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。,,73,5、加強全面質量管理與教育，增強法律意識和質量意識,（1）實行醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。（2）新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。（3）定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。（4）對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行強化教育與項目培訓。,74,,（5）各科室醫(yī)療質控小組工作到位:應定期組織本科室的人員學習衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。（6）醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”能力和“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。（7）建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。,75,建立和完善“6-6-2-3”質量控制體系,六個考核方位——醫(yī)務部、護理部、質管辦、藥學部、門診部、院感科展開。六個重點環(huán)節(jié)——重點科室、重點人員、重點時間、重點因素、重點對象、重點制度著手。兩種考核方式——月考核制與年考核制。三個考核層次——醫(yī)護人員、主任和護士長、職能部門管理人員進行全方位質量監(jiān)控。,76,6、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系,（1）分級管理及考核（2）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法（3）建立質量管理效果評價及雙向反饋機制科室醫(yī)療質控小組每月自查自評；職能部門考核、分析、反饋、提出整改意見、督導、落實；醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。,77,月質量管理檢查體系,,,財務部,醫(yī)院績效工資分配方案,,人力資源部,,,,,臨床/職能科室,醫(yī)院,反饋,意見,上報,,院質管科,通知,質量預警報告,,,,意見,78,7、營造良好的溝通和互信的氛圍,溝通目的：（1）說明事物——陳述事實→引起思考→影響見解（2）表達情感——表示觀感→流露感情→產生感應（希望得到一些好的感覺；或擺脫一些不好的感覺。在于相互之間感覺良好。）（3）建立問候——暗示情分→友善（不友善）→建立問候（4）進行企圖——透過問候→說明（暗示）→達成目標,79,8、建立質量管理獎懲制度,建立健全醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、評優(yōu)、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量重大缺陷的單項否決制度。,,80,（十四）提升醫(yī)療服務質量管理重在確保病人安全,1、醫(yī)療服務質量是指醫(yī)療服務固有特性滿足患者和法律法規(guī)要求的程度。包括醫(yī)療質量和服務質量服務質量指的是醫(yī)院醫(yī)務人員與患者直接接觸時的質量，包括醫(yī)療服務是否熱情周到；就醫(yī)環(huán)境是否良好；服務價格是否合理；有無服務缺陷；患者滿意程度如何等?！襻t(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質量。,81,2、關于醫(yī)療質量的概念,個案醫(yī)療質量（狹義質量）群體醫(yī)療質量（廣義質量）（1）個案醫(yī)療質量（狹義質量）:指一個具體病例的醫(yī)療質量診斷是否正確、迅速、全面治療是否有效、及時、徹底治愈住院時間的療程是長是短有無由于醫(yī)療而給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦,82,,（2）群體醫(yī)療質量（廣義質量）:醫(yī)療機構對社會人群提供醫(yī)療服務的總體質量，包括基礎質量、過程質量、終未質量和跟蹤質量等。（3）醫(yī)院大質量安全、效率、合理費用、患者滿意度反映醫(yī)療技術質量的醫(yī)療統(tǒng)計指標醫(yī)療服務工作效率統(tǒng)計指標醫(yī)療費用合理性的醫(yī)療經濟指標反映整體服務質量的滿意度指標,83,,3、影響病人安全的直接因素—世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization.WHO)因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。（1）非醫(yī)源性：語言、態(tài)度、行為、表情（加強修養(yǎng)、提升素質）（2）醫(yī)療技術：?？婆c基本技術水平，三基三嚴，繼教與提升（3）藥源性：加強臨床藥學，毒副、過敏、不良反應的監(jiān)測與處理（4）衛(wèi)生學因素：院內感染、環(huán)境、通風、采光、消毒、隔離、食品、放射線。,84,4、管理旨在提高質量安全,（1）重點全面規(guī)范實施醫(yī)療安全核心制度的落實到位（2）樹立問題意識質量安全——最重要的是樹立時時事事都存在問題的意識問題意識——是指思維會產生疑問、探求的心理狀態(tài)的問題性心理．樹立問題存在的積極能動意識，才能去尋找問題，發(fā)現(xiàn)問題，解決矛盾、解決問題，提高質量。（1）機會意識（2）發(fā)現(xiàn)意識（3）解決意識（4）預防意識（5）持續(xù)改進,85,(3)樹立安全意識,安全——平安、無危險，受保護、得保全。安全意識——關注醫(yī)院、關注全體火災院內感染后勤保障（食物中毒等）生命支持系統(tǒng)（供氧、氣水、電等）所有員工的安全意識四（全）會：全員知會防火、呼救、心肺復蘇、洗手,,86,（4）樹立不良事件意識,不良事件定義與范圍不良事件定義：在醫(yī)療機構發(fā)生的、預料之外的、不期望的或潛在的危險事件、醫(yī)療差錯、臨界差錯等。警訊事件定義與范圍警訊事件：與患者自然病程無關的，無法預料的意外死亡或永久性功能喪失的事件。,87,5、注重國際病人安全目標,●國際病人安全目標共六個，分別是：（1）正確識別病人（2）提高有效的溝通（3）提高高風險藥物的使用安全（4）確保正確的手術部位、正確的操作、正確的手術病人（5）減少醫(yī)院感染風險（6）減少病人跌倒造成傷害的風險,88,中國：切實保障患者安全十大目標,,,（1）確立查對制度識別患者身份（2）醫(yī)務人員之間有效溝通（3）確立手術安全核查制度（4）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（5）規(guī)范特殊藥物管理（6）建立“危急值”報告制度（7）防范患者意外事件發(fā)生（8）防范患者壓瘡發(fā)生（9）妥善處理醫(yī)療安全不良事件（10）患者參與醫(yī)療安全,89,牢記院感“一二三四五六”,1雙手——重視手衛(wèi)生2天——院感就是入院48小時后發(fā)生的院內感染3例——短時間內發(fā)生3例同種同源的感染為醫(yī)院感染暴發(fā)4種——常見的耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）、泛耐藥銅綠假單胞菌(PDR-PA)、產ESBLs的G-細菌5類——小心使用5類抗菌藥（頭孢、加酶抑制劑、碳青霉烯、糖肽、喹諾酮類）。6、六步洗手法,90,６、抓好病歷檢查重點質控,（1）衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫管理規(guī)定》的要求（2）醫(yī)院核心制度落實情況1）制度落實的時限性病歷中反映出的各項核心制度情況是否符合有關制度的時限性要求。2）病歷形式的規(guī)范性病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實的部分是否符合有關制度的規(guī)范性要求3）病歷內容的完整性涉及核心制度落實相關內容的書寫是否按照有關制度的要求詳盡、完整、表述清楚。（3）對應用適宜性臨床診療技術和合理用藥的檢查,91,運行病歷質量控制要點,,,完整,及時,規(guī)范,真實,客觀,準確,92,7、質量管理與評審標準均在實現(xiàn)病人安全8.對持續(xù)改進成效的判斷,監(jiān)控數(shù)據(jù)量化——原始數(shù)據(jù)半年整改期主要質量缺陷醫(yī)療不良事件手術并發(fā)癥發(fā)生率（非計劃再次手術發(fā)生率）死亡率跌倒、壓瘡發(fā)生多重耐藥菌感染發(fā)生率質量工具應用,93,例：藥物安全管理——病房,94,藥品安全管理,,95,美國抗菌藥物目錄管理,,96,,,,,,,,,,,,,,ASP,接受過感染性疾病培訓的臨床藥師,感染性疾病臨床醫(yī)師,感染控制專家,信息處理專家,臨床微生物學家,院內感染流行病學專家,抗菌藥物監(jiān)管計劃（ASPs）管理團隊模式,97,9.加強科室質量監(jiān)控指標,住院科室,住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數(shù)患者安全類指標單病種質量監(jiān)測指標合理用藥監(jiān)測指標醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標甲級病歷率平均住院日,手術科室,住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返、再次手術例數(shù)手術后并發(fā)癥例數(shù)手術后感染例數(shù)圍術期預防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質量管理的病種,98,10.狠抓醫(yī)療質量重視醫(yī)療重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控,,99,例1.手術室質控要點,,,布局合理，分區(qū)明確，標識清楚建立規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)工作人員配備合理執(zhí)行《手術安全核查》制度有突發(fā)事件的應急預案有消毒隔離制度，定期對感染、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度,100,11.注重發(fā)揮三級質控的作用,,科室質量管理小組,,,院級,科級,各人各自崗位質控,,個人,101,12、加強對質量改進與評審方法的演練,運用PDCA實施日常管理PDCA循環(huán)常用7種質量改進工具?檢查表?魚骨圖?控制圖?排列圖?散布圖?直方圖?分層法13、尊重和體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，提高待遇，維護醫(yī)者尊嚴,102,,,04,全面質量（醫(yī)療質量）管理的持續(xù)改進與提升,103,（一）各國醫(yī)院醫(yī)療質量改進常用的方法,1、質量改進傳統(tǒng)7種工具2、戴明循環(huán)（PDCA）3、追蹤方法學（TM）4、根本原因分析（RCA）5、全面質量管理（TQM）6、失效模式和效果分析（FMER）7、品管圈（QCC）8、基準標桿管理分析（BMK）9、脆弱性分析法（HVA）10、嚴重程度評估分級法（SAC）11、疾病診斷相關分類(DRGs),104,（二）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,持續(xù)質量改進，就是以不斷完善的管理理念和發(fā)展戰(zhàn)略為指導，圍繞克服醫(yī)療機構發(fā)展瓶頸的重點工作，通過全員參與醫(yī)療運行各環(huán)節(jié)的目標化、日?；⒅贫然母倪M活動，使醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤、黨風、行政管理等各項工作水平逐漸的、螺旋式的上升，從而促使醫(yī)療機構以較快的速度平穩(wěn)發(fā)展。持續(xù)改進一種可操作的管理變革模式，也是一種只帶實踐的管理哲學。任何質量，都按照先前約定的統(tǒng)一的標準，至少評估兩次，第二次評估較第一次評估標準采取數(shù)據(jù)前后對比有明顯的正向差異，即為持續(xù)改進。,105,1、臨床醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,（1）核心制度的執(zhí)行與管理（2）病歷質量的保障與管理（3）單病種質量和臨床路徑管理（4）醫(yī)療技術的規(guī)范化管理,106,,1.要加強對本科時醫(yī)療質量、核心制度及診療規(guī)范等落實情況的監(jiān)督檢查，對存在的問題有反饋、分析改進措施和效果評價。2.要落實患者安全目標。對醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄，分析和積極應對措施。3.要定期做好本科室人員“三基三嚴”核心制度、診療規(guī)范、預案、質量與安全目標等的培訓和考核，及時總結和持續(xù)改進本科室醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。,107,2、急診質量管理與持續(xù)改進,（1）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（2）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，做到實時服務，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過72小時。重點對急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等重點環(huán)節(jié)的管理與監(jiān)控。（3）急診搶救工作及時有效，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。,108,,（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。（5）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要；醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。（6）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。（7）應診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內到位。（8）各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。（9）人員管理：進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。3、門診、病理、影像、檢驗、輸血、藥事等質量管理與持續(xù)改進……,109,（三）質量管理與持續(xù)改進的管控辦法,1、醫(yī)療質量管理三級組織/人員結構合理、分工明確，協(xié)作機制健全；2、院長要落實醫(yī)療質量管理第一責任人的職能；3、醫(yī)療質量管理職能部門行使并通過指導、檢查、考核、分析、評價、反饋的監(jiān)督職能，持續(xù)改進醫(yī)療質量；4、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作；5、實行醫(yī)療質量管理責任追究制；6、按衛(wèi)生部“醫(yī)院評審標準”質量管理規(guī)范，逐步完善的醫(yī)療質量管理；7、對每項工作及時進行總結分析、評估、反饋、整改、提高。例——,110,（四）醫(yī)療質量改進的基本原則,在流程改進中使用科學的、以數(shù)據(jù)為基礎的原則1、利用數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)由于“共同原因”導致的“慢性問題”2、對流程關鍵變量進行系統(tǒng)監(jiān)控3、“只有上帝可以無條件信任，其他人必須用數(shù)據(jù)說話”4、持續(xù)改進質量5、系統(tǒng)性的持續(xù)改進是質量管理的核心,111,（五）醫(yī)療質量改善的方法,A.系統(tǒng)管控醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。1.確立正確的醫(yī)療質量改善的指導思想（1）實行全面質量管理和全程質量控制；（2）以各類法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，修訂完善質量考核體系與標準；（3）強化醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度；（4）質量控制部門制定全面的干預措施。,112,,2.健全管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員——自我管理的三級管理體系3.強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質量控制的源動力4.抓好醫(yī)療質量管理，提高質量水平（1）基礎醫(yī)療質量管理（2）環(huán)節(jié)質量管理1）職工自覺履行好崗位職責2）抓好科室質量管理3）抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（3）終末醫(yī)療質量管理1）單病種管理2）質量指標管理5.完善考核方法和獎懲制度,113,B.方法二：評審與論證改進——JCI,通過評審/JCI論證，可達到醫(yī)療品質/整體質量的總體改善與提高。JCAHO是美國一個獨立的、非政府的、非營利性的醫(yī)療機構評審認證專業(yè)機構。1998年，JCAHO創(chuàng)建成立其下屬的一個國際性分支機構——美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會國際部（JointCommissionInternationalJCI.也稱為國際醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)合評審委員會)。,114,C.步驟三：追蹤問題改進質量,追蹤方法學——是通過整個醫(yī)院的服務流程追蹤一定數(shù)量的病人，就一個案例進行檢查，流程的一個或多個步驟或流程之間的相關方面來確定績效問題，觀察服務區(qū)域和環(huán)境服務問題，與員工一起回顧病歷書寫，不同層面的檢查和訪談。,115,追蹤的兩種類型,病人追蹤者——跟隨病人系統(tǒng)追蹤者——跟隨系統(tǒng)個案追蹤與系統(tǒng)追蹤通常是結合靈活應用,,116,追蹤方法學應用的意義,對病人改善病人安全改善照護病人質量改善病人就醫(yī)流程對醫(yī)院員工增強團隊凝聚力與團隊溝通、共識與默契改善團隊運作模式增強團隊的協(xié)作精神對醫(yī)院降低風險持續(xù)提升醫(yī)療質量和病人滿意度使醫(yī)院聯(lián)動機制維持高標準狀態(tài),117,D.步驟四：質量的持續(xù)改進——PDCA、品管圈,關于持續(xù)改進，涵蓋整個標準條款。其要義為：在計劃、執(zhí)行、監(jiān)管、協(xié)調、總結、分析、反饋、評價等工作中發(fā)現(xiàn)問題+查找原因＋解決問題+有成效+提出新目標＝持續(xù)改進,118,體現(xiàn)全面質量管理理念,促進醫(yī)院持續(xù)改進的進程,計劃：Plan分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進計劃,執(zhí)行Do：成立組織明確分工運行程序記錄,檢查Check：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預防措施,處理Act：積累經驗全面推廣持續(xù)改進,,,119,質量持續(xù)改進的主要方法,PDCA戴明循環(huán)戴明循環(huán)是一個質量持續(xù)改進模型，它包括持續(xù)改進與不斷學習的四個循環(huán)反復的步驟，即計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check/Study）、處理（Act）。戴明循環(huán)有時也被為稱戴明輪（DemingWheel）或持續(xù)改進螺旋（ContinuousImprovementSpiral）。從效應控制的角度看，任何管理效應都是在管理系統(tǒng)的運行中實現(xiàn)的。質量指標數(shù)據(jù)驗證改進成效質量檢查結果驗證改進成效,120,戴明循環(huán)的步驟和方法PDCA執(zhí)行與匹配工具,階段步驟主要方法（工具）P：1.分析現(xiàn)狀，找出問題排列圖直方圖控制圖2.分析各種影響因素或原因因果圖3.找出主要影響因素排列圖相關圖4.針對主要原因，針對措施計劃回答“5W1H”：為什么制定該措施(Why)？達到什么目標（What）?在何處執(zhí)行（Where）？由誰負責完成（Who）？什么時間完成（When)?如何完成（How）？D：5、執(zhí)行、實施計劃C：6、檢查計劃執(zhí)行結果排列圖、直方圖、控制圖A：7、總結成功經驗，制定相應標準制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程及其它有關規(guī)章制度8、把未解決或新出現(xiàn)問題轉入下一個PDCA循環(huán),121,QC七大方法簡要記法,1.檢查表集數(shù)據(jù)（調查數(shù)據(jù)用以分析）2.分層法作解釋（按層分類，分別統(tǒng)計分析）3.散布圖看相關（找出兩者之間的關系）4.排列圖抓重點（找出關鍵“重要的少數(shù)”）5.直方圖顯分布（了解數(shù)據(jù)分布與工序偏差率）6.控制圖找異常（了解工序偏差程度）7.因果圖追原因（尋找質量特性的因果關系）,122,F、提高核心群體人員的素質,1、高層主管的領導責任（1）建立愿景與共識“杰出團隊的顯著特征，便是擁有共同的愿景與目的?！保▉啿瘪R斯洛AbrahamHaroldMaslow,1908-1970）（2）制定戰(zhàn)略與組織毛主席說過：“戰(zhàn)略決定一切”?！秾O子兵法》說：“上兵伐謀”。布置合理的規(guī)劃去實現(xiàn)長遠的目標，是高層領導者院長們重中之重的重要任務。（3）資源匯集與分配（4）創(chuàng)建文化與維持,123,,2、中層主管的領導責任（1）建立程序與標準（2）設定目標與計劃（3）激勵士氣（4）培育部屬中層主管的任務是將抽象的目標轉為具體的行動，將高層所期望的目的，轉變?yōu)榭晒芾淼幕顒樱偈钩蓡T既有意愿也有能力去實現(xiàn)。3、醫(yī)院要不斷培訓員工，提高全員的業(yè)務技能與服務質量和福利待遇，讓員工愉快并有尊嚴的的工作和生活著。,124,一流的管理和效益,,,一流的人才,一流的服務質量,一流的設備,一流的診療技術和診療?？?125,,,結束語,,,,,126,,21世紀是質量的世紀。質量是全員的事業(yè)，人人有責。必須全員全程參與質量活動，全社會監(jiān)督質量活動，質量才能得到保障；全面質量管理能改善員工和醫(yī)院的素質，達到提高質量、降低成本與風險，增加效益和保障安全的目的；全面質量管理工作是“一把手工程”，其關鍵是質量管理工作的標準及其協(xié)調和監(jiān)管，；縱觀管理的世界史，就是從管事、管人到尊重人。,,127,未經培訓合格的員工，對醫(yī)院來講是個破壞者,工作：需要領導指明方向，領導有方，中層執(zhí)行到位，員工團結合作、努力拼搏，方可成事。管理：嚴格法規(guī)嚴明紀律；管好人、設施和環(huán)境；辦好事，增好效；帶好隊，育好人。,128,實施全面質量管理的基本要求,1.質量管理的制度、規(guī)程、政策建立健全2.質量管理的制度、計劃、培訓和落實到位3.領導有力、全員參與、全程參與、全面實施4.質量管理的執(zhí)行與監(jiān)控到位、記錄詳實5.質量與安全文化氛圍濃厚6.全院上下一致、密切配合7.病人安全、醫(yī)患權益保障8.質量持續(xù)改進并有成效9.醫(yī)院整體質量對照標準的符合率高,129,質量管理工作理念,增強質管意識加大質管力度圍繞質管重點提高質管水平建立長效機制注重持續(xù)改進,130,質量管理的思路,管理方案明確措施切實可行常態(tài)動態(tài)結合突出重點環(huán)節(jié)確保整改實效,131,醫(yī)院管理的回歸,,,相信職工,團結職工,依靠職工,關心職工,服務職工,使醫(yī)院真正走上了民主、和諧的健康發(fā)展之路,,相信職工,關心職工,服務職工,132,133,