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呼吸衰竭與血?dú)夥治?1,呼吸衰竭的定義 呼吸衰竭的原因 呼吸衰竭的臨床表現(xiàn),呼吸衰竭,2,什么是呼吸,機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程 由3部分組成：外呼吸、氣體的運(yùn)輸、內(nèi)呼吸,,,,,,,,,,,,,,,肺,組織細(xì)胞,血液循環(huán),O2,O2,CO2,CO2,,,,,,肺通氣 肺換氣,組織 換氣,細(xì)胞內(nèi) 氧化代謝,,,外呼吸,內(nèi)呼吸,,氣體在血液 中的運(yùn)輸,3,什么是呼吸衰竭,是指由各種原因引起的肺通氣和/或肺換氣功能障礙，以至在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴/或不伴高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。,4,廣義的呼吸衰竭 組織水平的氣體交換障礙 呼吸、循環(huán)、血液、組織代謝異常均可造成呼吸衰竭 狹義的呼吸衰竭 肺通氣和/或肺換氣衰竭,5,換氣功能不全為主要原因的呼吸衰竭,表現(xiàn)為：Ⅰ型呼吸衰竭 肺實(shí)質(zhì)病變 以換氣障礙為主 PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档?代表病變： 急性肺損傷 急性呼吸窘迫綜合癥,6,ARDS肺部影像,7,,8,通氣功能不全為主要原因的呼吸衰竭,表現(xiàn)為：Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸道梗阻是以通氣障礙為主 PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg 代表性病變 哮喘急性發(fā)作,9,哮喘導(dǎo)致呼衰,通氣阻力升高 肺泡過度充盈 內(nèi)源性PEEP 吸氣功耗增加,10,呼衰的臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) ： 因肺部疾病所致的呼衰，常有不同程度的呼吸困難，有三凹征、鼻煽等。中樞性呼吸衰竭主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不整，早期多為潮式呼吸，晚期出現(xiàn)抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸、呼吸暫停及下頜運(yùn)動等。,11,呼衰的臨床表現(xiàn),低氧血癥表現(xiàn)：紫紺 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：煩躁、意識模糊甚至昏迷、驚厥為神經(jīng)系統(tǒng)缺氧表現(xiàn) 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：初期可出現(xiàn)心率增快、血壓升高，后心率減慢、心音低鈍、心律失常、血壓下降、周圍循環(huán)衰竭,12,呼衰的臨床表現(xiàn),高碳酸血癥表現(xiàn) ： 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)早期為頭疼、淡漠或煩躁、譫語、肌震顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、抽搐、顱內(nèi)壓增高甚至腦疝的表現(xiàn)。 循環(huán)系統(tǒng)除有與缺氧相類似的改變外，還可有毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)，多汗、皮膚潮紅、唇紅、眼結(jié)膜充血及水腫。,13,血?dú)夥治?快速法,14,血?dú)夥治龅呐R床意義 動脈血?dú)獠杉椒? 血?dú)夥治隹焖俜治龇?15,血?dú)夥治龅呐R床意義,缺氧情況 二氧化碳潴留 機(jī)體酸堿失調(diào) 電解質(zhì)紊亂,16,動脈血?dú)獠杉椒?BD血?dú)忉?17,動脈血?dú)獠杉椒?,首選,,橈動脈,,股動脈,,,肱動脈,足背動脈,18,動脈血?dú)獠杉椒?選擇合適的動脈,肱動脈：不好固定，滾滑，而且不好操作,股動脈： 易固定，操作復(fù)雜 病人、家屬不容易接受 因?yàn)楣蓜用}解剖位置較深，易造成感染,首選橈動脈 易固定，便于操作 病人、家屬容易接受 唯一一條經(jīng)過二次氧合的動脈血管通路,19,動脈血?dú)獠杉椒?取正確的姿勢,患兒配合 要求患兒把手心朝外，向上，外伸； 把手腕放置在脈枕或者其他物品上，不要讓病人的手腕和手懸空。 患兒小或不配合 要求一名助手固定患兒的手和腕部，盡量讓患兒取平臥位，不要讓手腕和手懸空，便于操作者采血,20,動脈血?dú)獠杉椒?確定穿刺點(diǎn) 采血者將左手（或者右手）的食指沿血管的走向，放在準(zhǔn)備采血的部位，通過“一按一提”仔細(xì)感覺動脈的搏動。,21,動脈血?dú)獠杉椒?找好采血的部位后，就要對病人的擬采血部位進(jìn)行消毒 操作者也要對自己要接觸病人皮膚的手指進(jìn)行消毒 根據(jù)個(gè)人習(xí)慣，可以戴無菌手套,皮膚消毒,22,動脈血?dú)獠杉椒?23,動脈血?dú)獠杉椒?準(zhǔn)備穿刺 一切準(zhǔn)備就緒以后， 采血者用左手食指，沿著動脈的走向，固定住橈動脈，并感受到它的搏動； 右手以持筆式的方法把持注射器，手的小魚際貼在病人手上的大魚際處，便于固定。,24,動脈血?dú)獠杉椒?穿刺 把持針頭朝向動脈的流向，和動脈平行，針頭的三角斜面朝上，以大約90度的角度刺入皮膚； 動脈比我們想象的要淺，動作要輕緩，不要一下用力過猛，穿透動脈。,25,動脈血?dú)獠杉椒?采血 見回血后，固定注射器，利用動脈采血器中的孔石裝置，使動脈血慢慢往上頂。,26,動脈血?dú)獠杉椒?一手在抽出針頭的同時(shí)，另一只手要拿著棉棒，做好加壓止血的準(zhǔn)備。 加壓止血至少在五分鐘以上，避免皮下血腫的產(chǎn)生。 如果抗凝機(jī)制不好的病人，加壓的時(shí)間要在十分鐘以上，并觀察穿刺部位有無出血跡象.肱動脈和股動脈的加壓時(shí)間要順應(yīng)延長。,按壓止血,27,動脈血?dú)獠杉椒?排除氣泡,查看血樣標(biāo)本有無氣泡存在，如果有，要立即排出,排除完氣泡，就可以用針帽或膠塞 把針頭堵塞住，防止空氣的進(jìn)入,28,動脈血?dú)獠杉椒?29,動脈血?dú)獠杉椒?30,動脈血?dú)獠杉椒?搖勻標(biāo)本 充分混合血液標(biāo)本，在手掌中滾動標(biāo)本，讓血樣和針管里的肝素抗凝劑充分混合 來回按順時(shí)針的方向，搖晃注射器，也可以幫助血液和抗凝劑的混合,31,動脈血?dú)獠杉椒?送檢 再次核對病人的姓名，床號 給血樣標(biāo)本貼上標(biāo)簽 如果條件允許，立即送檢標(biāo)本,如果無法立即送檢血液標(biāo)本時(shí)，就要把血液標(biāo)本放置在冰水中，進(jìn)行保存，然后送檢。室溫保存時(shí)間一般不超過半小時(shí)。,,32,血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo),PH： 7.35～7.40～7.45 酸性 中性 堿性 反映酸血癥、堿血癥或間接反映體內(nèi)H+濃度 PCO2 ：35～45mmHg ↑呼酸 ↓呼堿 反映肺的功能及肺的調(diào)節(jié)功能 PO2 ：80～110mmHg 供應(yīng)末梢組織的氧氣，將二氧化碳從肺部排出,33,血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo),BE： ±3mmol／L ↑代堿 ↓代酸 反映體內(nèi)代謝性酸中毒及代謝性堿中毒的重要指標(biāo) HCO3- ：21～26mmol／L ↑代堿 ↓代酸 反映腎的功能及腎的調(diào)節(jié)功能,34,血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo),K+ ： 3.5～5.5mmol／L 高鉀、低鉀均可造成肌無力及心律紊亂，重者可使心臟驟停 Na+ ： 135～145mmol／L 高鈉、低鈉可導(dǎo)致惡心、頭疼、乏力，嚴(yán)重低鈉可使病人抽搐、昏迷 CLˉ ： 98～106mmol／L 診斷代謝性堿中毒的重要指標(biāo),35,血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo),Glu ： 3.9～5.8mmol／L 診斷糖尿病的指標(biāo) Lac ： 0.5～1.6mmol／L 缺氧或三羧酸循環(huán)障礙都可造成乳酸增高,36,急性呼吸性酸中毒,中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)抑制 – 藥物 神經(jīng)肌肉病變 – 肌病, 神經(jīng)病變 急性氣道梗阻 – 上呼吸道, 喉痙攣, 支氣管痙攣，嚴(yán)重肺炎或肺水腫 肺運(yùn)動障礙 – 血胸, 氣胸 機(jī)械通氣,37,急性呼吸性堿中毒,焦慮 缺氧 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 藥物 – 水楊酸, 兒茶酚胺 肝性腦病 機(jī)械通氣,38,代謝性堿中毒,神經(jīng)性嘔吐 胃腸減壓,39,代謝性酸中毒,腹瀉 腸造瘺,40,分析步驟,1.看PH值 2.看PaCO2 3.看HCO3~,41,PH以7.40為中間值，如低則確定為酸血癥；如高則確定為堿血癥 PaCO2以40為中間值，如低則確定為呼堿；如高則確定為呼酸 HCO3~以24為中間值，如低則確定為代酸；如高則確定為代堿 是否失代償只需看PH值是否在7.35——7.45之間，超出則為失代償。,42,實(shí)例1,PH 7.32 PaCO2 55 HCO3~ 23 失代償性呼吸性酸中毒,43,實(shí)例2,PH 7.48 PaCO2 29 HCO3~ 23 失代償性呼吸性堿中毒,44,實(shí)例3,PH 7.33 PaCO2 41 HCO3~ 18 失代償性代謝性酸中毒,45,實(shí)例4,PH 7.38 PaCO2 49 HCO3~ 28 代償性呼酸代堿,46,實(shí)例5,PH 7.30 PaCO2 28 HCO3~ 17 失代償性代酸呼堿,47,實(shí)例6,PH 7.44 PaCO2 48 HCO3~ 28 代償性代堿呼酸,48,病例,龔卓然，女，10歲，于 2015年5月6日以糖尿病收入我科?；純喝朐翰轶w，體溫36.3℃，呼吸26次/分，血壓102/81毫米汞柱，一般狀態(tài)欠佳，面色蒼白，精神萎靡，明顯脫水，呼吸深快，測血糖21.2mmol/L,診斷為糖尿病合并酮癥酸中毒。尿酮體(+++),葡萄糖（+++）。血?dú)夥治?PH 6.927, PO2 148毫米汞柱，PCO2<10毫米汞柱，K+ 2.7mmol/L，Na 134mmol/L, BE -28.9mmol/L。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑迅速給予降糖、糾酸、補(bǔ)液及對癥治療。,49,測試,1.PH 7.30 PaCO2 40 HCO3~ 16 2.PH 7.48 PaCO2 30 HCO3~ 24 3.PH 7.36 PaCO2 55 HCO3~ 29 4.PH 7.32 PaCO2 32 HCO3~ 18 5.PH 7.29 PaCO2 60 HCO3~ 26 6.PH 7.42 PaCO2 44 HCO3~ 31,50,謝謝,51,