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1,,,,,,,,糖尿病腎病,,2,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,糖尿病腎病的防治策略,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,,,,4,,,,主要內(nèi)容,護(hù)理問題及護(hù)理措施,3,糖尿病腎病： 是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。 包括與糖尿病有關(guān)的腎臟病如糖尿病性腎小球硬化，小動脈性腎硬化，腎盂腎炎及腎乳頭壞死等。,糖尿病腎病概念,4,遺傳 病程,,如果家中糖尿病腎病人，應(yīng)當(dāng)格外警惕腎臟損害的出現(xiàn),,糖尿病腎病的患病影響因素,發(fā)病時間少于5年為7%-10% 發(fā)病20-25年為20-35% 發(fā)病25年以上為57%,；,5,高血糖 高血壓,,高血糖導(dǎo)致腎臟血管硬化、狹窄、通透性改變、萎縮,糖尿病腎病的患病影響因素,,近年的研究發(fā)現(xiàn)，血糖的大幅度波動對腎臟損害更大,高壓力 高灌注 高濾過,腎功能不全,高血壓,,,6,高血脂 不良的生活,糖尿病腎病的患病影響因素,血脂異常 可以增加高血壓、動脈粥樣硬化及心、腦血管疾病的發(fā)生率，嚴(yán)重者還可以導(dǎo)致患者死亡,,吸煙、飲酒、勞累、感染 不適當(dāng)?shù)娘嬍车?,7,糖尿病腎病的患病影響因素,遺傳 高血糖 高血壓 高血脂 不良的生活,防治糖尿病腎病的方法,控制血糖 降低血壓 飲食治療,,口服降糖藥 注射胰島素 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動,8,糖尿病腎病什么樣？,,,,,,早期尿液泡沫多,逐漸水腫,腎功能損害,少尿,尿毒癥,9,尚未完全闡明，糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展是遺傳與環(huán)境 因素相互 作用的結(jié)果 遺傳因素： 有糖尿病腎病的家族聚集性，有報告糖尿病腎病患者的同胞 中有33－83％發(fā)生糖尿病腎病 而無糖尿病腎病者的糖尿病腎病患者，其同胞發(fā)生糖尿病腎病的僅有10－17％ 發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性可能有關(guān)聯(lián),糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,10,代謝紊亂 1. 高血糖和多元醇旁路亢進(jìn)可使腎基底膜增 厚，尿蛋白排出增多，腎小球濾過率(GFR) 下降 速度快； 2. 血糖控制良好者發(fā)生微血管 病變少 ; 3. 也有證據(jù)表明，用醛糖還原酶抑制劑可防 止 糖尿病發(fā)生糖尿病腎病,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,11,代謝紊亂 脂代謝紊亂 高膽固醇(TC)可促進(jìn)GFR的下降速度和腎小 球硬化的發(fā)展。有證據(jù)顯示，降低血TC 后可使尿蛋白的排泄率減低 高血壓 促進(jìn)腎小球硬化的發(fā)生與發(fā)展，有原發(fā)性高血 壓家族史的糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病危險性增加3倍 血壓晝夜節(jié)律失常對糖尿病腎病發(fā)展有重要影響，夜間 血壓不降可使GFR下降速率加快,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,12,腎臟血液動力學(xué)改變 已有證據(jù)顯示，降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓和 高濾過可延緩糖尿病腎病的形成與發(fā)展，引起腎小球高濾過的原因 1)高血糖 2)高蛋白攝入 3)腎體積增大，致濾過面積增大 4)血管活性物質(zhì)如血 管緊張素Ⅱ(AⅡ)、內(nèi)皮素(ET)、NO、心 鈉素、胰島素樣生長因子(IGF)以及伴隨出現(xiàn)的胰高血糖素及生長激素增高等,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,13,細(xì)胞生長因子 由于多種代謝紊亂造成全身特別是腎臟局部 細(xì)胞生長因子的改變，而在DN發(fā)生發(fā)展中起一定 作用，例如：轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)、 胰島素樣 生長因子(IGF)、血小板源性生長因子(PDGF)、 AngⅡ,ET(內(nèi)皮素)和前列腺素等 可影響腎臟血流動力學(xué)改變，并促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖、肥大和膠原合成，最終導(dǎo)致腎小球硬化,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,14,臨床表現(xiàn)分期,,腎小球肥大高功能期,無臨床癥狀腎損害期,糖尿病腎病高危期,顯性蛋白尿腎病期,Ⅰ期：,Ⅱ期：,Ⅲ期：,Ⅳ期：,腎功能衰竭期,Ⅴ期：,15,Ⅰ期：腎小球肥大高功能期 主要表現(xiàn)為腎臟和腎小球體積增大，腎小球濾過率增高，平均增加20％～40％，用胰島素控制后幾周到幾個月可降至正常。 這種早期腎小球濾過增加與血糖控制程度密切相關(guān)。,臨床表現(xiàn),16,Ⅱ期：無臨床癥狀腎損害期 此期最早出現(xiàn)于糖尿病發(fā)病2年后，有些患者可以長期維持在這一期。 腎損害主要表現(xiàn)在腎小球病變，但未引起腎功能下降。 通常情況下無蛋白尿及高血壓。,17,Ⅲ期：糖尿病腎病高危期 一般出現(xiàn)在糖尿病發(fā)病10～15年后，微量白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是預(yù)測糖尿病患者發(fā)展成臨床腎臟病的標(biāo)記。 這一期的患者發(fā)展成腎衰的危險性較大，預(yù)后也較差。,18,Ⅳ期：顯性蛋白尿腎病期 這期患者臨床癥狀很明顯，40％的糖尿病患者在15～25年后發(fā)展成這一期。 這一期的特點是大量白蛋白尿，持續(xù)尿蛋白每日>0.5g，為非選擇性蛋白尿。 多數(shù)患者具有高血壓，尿白蛋白排泄量＞500mg/d是晚期腎小球硬化的表現(xiàn)。,19,Ⅴ期：腎功能衰竭期 糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭，最后病人的GFR多<10mL/min，SCr和BUN增高，伴嚴(yán)重的高血壓、低蛋白血癥和水腫。,20,強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合、個體化、專科治療的原則,糖尿病腎病治療總策略,宣傳 教育,自我 監(jiān)測,藥物 治療,體育 鍛煉,飲食 治療,21,糖尿病腎病的防治（一）,—— 控制高血糖 從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖 靶目標(biāo)值如下： 空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖應(yīng)＜8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.2%,22,—— 控制高血壓 從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療 靶目標(biāo)值如下： 無腎損害時 控制達(dá)130/80(85)mmHg 尿蛋白＜1.0g/d時 控制達(dá)130/80mmHg 尿蛋白＞1.0g/d時 控制達(dá)125/75mmHg,糖尿病腎病的防治（二）,23,—— 控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目標(biāo)值如下： TC HDL-C TG LDL-C 理想 1.1 4.5 * 單位：mmol/L,糖尿病腎病的防治（三）,,,,24,糖尿病腎病的防治（四）,--飲食治療,,糖尿病飲食，使血糖控制在良好的水平,少吃鹽，避免高血壓并積極控制高血壓,適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量,1.,2.,3.,25,飲食成分,碳水化合物60% （淀粉）,脂肪30%,低蛋白<10%,膳食纖維20-30g,鹽<3g,,,,足夠的熱量攝入：30～35千卡/千克體重/日,26,護(hù)理問題及護(hù)理措施： 1.體液過多 與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān) （1）嚴(yán)格限制水鈉攝入，水的攝入量控制在前一天的尿量+500ml，可根據(jù)腎小球濾過率來條件優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入（1.0/kg*d），如雞蛋白、牛奶等。一日三餐提供足夠的熱量，并補(bǔ)充各種維生素。 （2）每天晨起測量患者體重，觀察水腫的消長情況。 （3）記錄24小時出入量，教會患者患者出入量的記錄方法和內(nèi)容，監(jiān)測尿量的變化。 。,27,（4）遵醫(yī)囑使用利尿藥，并且密切觀察藥物的療效和可能出現(xiàn)的副作用，長期使用利尿劑可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低氯血癥，應(yīng)定期監(jiān)測患者的血電解質(zhì)。 （5）告知患者和家屬出現(xiàn)水腫的原因，如何觀察水腫的變化，解釋限制水鈉對水腫消退的重要性。,28,2、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 （1）指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低磷飲食，如牛奶、雞蛋白、瘦肉、雞肉等，少食植物蛋白，如花生、豆類及其制品，可采用麥淀粉作為主食。 （2）注意休息與活動，提供舒適的環(huán)境供其休息，促進(jìn)睡眠。 （3）改善患者食欲，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食前休息片刻，少量多餐，囑患者保持口腔清潔，餐后漱口。 （4）限制鈉、鉀、磷的攝入，囑患者進(jìn)食低鹽飲食，無尿時應(yīng)控制在1~2g/d，慎食含鉀高的食物，如蘑菇、海帶、豆類、蓮子、香蕉、橘子等，避免含磷高的食物，如全麥面包、動物內(nèi)臟、奶粉、蛋黃等。,29,3：知識缺乏 （1）向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食對本病的重要性，嚴(yán)格遵守低鹽糖尿病腎病飲食治療的原則，尤其是蛋白質(zhì)和糖類的合理攝入以及水鈉限制。 （2）根據(jù)病情和活動耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，用于增?qiáng)機(jī)體的抵抗力，避免勞累和重體力活動。 （3）定期檢查血糖，定期復(fù)查腎功能和電解質(zhì)。 （4）囑患者遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性較大的藥物，如氨基糖苷類抗生素等。 （5）遵守糖尿病腎病飲食，多吃新鮮蔬菜及粗糧，嚴(yán)忌肥甘厚膩之品，并按需按量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。 （6）按時服用降糖藥物，積極控制血糖，盡量去除加重腎衰竭的誘因。,30,4：有感染的危險 與頸靜脈置管有關(guān) （1）行血液透析治療時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，向患者及家屬強(qiáng)調(diào)保護(hù)透析導(dǎo)管的重要性，囑患者勤洗手，剪指甲，勿撓抓導(dǎo)管周圍皮膚及敷料，不牽拉導(dǎo)管。 （2）沐浴時做好防水處理，沐浴后如料濕水應(yīng)及時更換消毒更換敷料，保持局部清潔干燥。 （3）病室定期通風(fēng)消毒，加強(qiáng)生活護(hù)理，囑患者避免勞累，做好防寒保暖，避免與呼吸道感染者接觸，定時監(jiān)測體溫變化。,,31,6：有低血糖的危險 （1）嚴(yán)格監(jiān)測血糖，隨身攜帶糖果。 （2）堅持服用降糖藥物，正確使用胰島素。 （3）囑患者少量多餐，適當(dāng)運(yùn)動。,32,7活動無耐力 1.合理安排休息活動時間，活動時間要有陪人或護(hù)士在旁。 2.活動中間要休息，一天休息數(shù)次，飯后休息一小時。 3.出現(xiàn)疲倦/心肌缺血癥狀立即停止活動（脈搏加快、呼吸困難、胸痛）,33,9.動靜脈瘺的護(hù)理：,1、術(shù)后5-7天保持術(shù)側(cè)肢體干燥清潔，術(shù)側(cè)手臂應(yīng)適當(dāng)抬高，促使靜脈回流，減輕腫脹。請勿打濕或隨意去除敷料，若發(fā)現(xiàn)滲血不止、疼痛難忍請及時通知醫(yī)生。 2、每天檢查內(nèi)瘺口是否通暢，即用另一側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)靜脈處，若捫及震顫，或聽到血管雜音，則提示通暢，否則，應(yīng)懷疑有血栓形成，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系并及時處理。 3、若術(shù)后傷口滲血，應(yīng)按醫(yī)囑服用阿司匹林預(yù)防血栓形成。 4、包扎傷口的敷料不可過緊，衣袖要寬松，避免吻合口及手臂受壓，禁止在該側(cè)手臂測量血壓、輸液、抽血等。 5、內(nèi)瘺一般在術(shù)后2周拆線。內(nèi)瘺的成熟取決于自身的血管條件，一般術(shù)后4—8周可以使用。 內(nèi)瘺功能鍛煉 （1）每天兩次以上，每次10分鐘，有規(guī)律的握拳松拳運(yùn)動，或用術(shù)側(cè)手捏健瘺球3-4次，每次10分鐘. （2）可壓迫造瘺的前臂，方法是用手或血壓計袖帶在吻合口上方輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張，每次15—20分鐘松開一次，每天重復(fù)2—3次。 （3）每天熱敷2—3次，每次15—20分鐘。傷口拆線前避免打濕敷料。,34,9.動靜脈瘺的護(hù)理,1.內(nèi)瘺側(cè)肢體不能受壓，不能提重物，不能穿刺，不能測血壓，只供血液透析使用。 2.注意內(nèi)瘺側(cè)肢體的清潔衛(wèi)生,保持干燥，預(yù)防感染。 3.健瘺運(yùn)動（特別是對于內(nèi)瘺充盈不理想者），或捏皮球。 4.透析后24小時可用濕熱毛巾熱敷血管，每天三次，每次一小時。 5.勿穿袖口較緊的衣服，勿帶手鐲。 6.正確的服用降壓藥，避免低血壓的發(fā)生，血壓偏低會影響內(nèi)瘺的充盈，同時控制干體重的增長，透析時水分不能濾出過多，以免引起低血壓，體重增加過多者，只能多次少量的濾出。,35,.深靜脈置管的護(hù)理： 1）置管24h內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況,置管處術(shù)后第一天換藥一次后3～7天換藥一次。應(yīng)每班認(rèn)真交接班，觀察敷貼有無松脫或者卷邊并及時處理。 2）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持局部的清潔干燥,禁止抓癢，作好心理護(hù)理告知患者穿著寬松衣物更衣時勿牽拉拖拽導(dǎo)管。 3 ）更換敷貼時用碘酒、酒精消毒局部， 敷料選用棉織透氣膠貼，或?qū)Ｓ觅N膜。 4 ） 應(yīng)注意沿導(dǎo)管的方向向上揭去敷貼，以免將導(dǎo)管撥出,觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等有無導(dǎo)管滑脫、移位，同時注意晾干已消毒的皮膚，方可敷上膠貼，以免影響膠貼粘度。 5 ）出汗、洗澡等因素影響膠貼粘性，穿衣和睡眠不慎易使導(dǎo)管打折或拉出，因此，對膠貼變潮不粘者，隨時給予更換，并再消毒皮膚。,36,.糖尿病足護(hù)理 按時給予足部換藥。 觀察足背動脈情況。 不要過分浸泡雙腳 使用中性的肥皂 用手或溫度計測量水的溫度 用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無出血和滲液 保持腳趾間干爽，如果腳趾間因潮濕而發(fā)白，可用酒精棉簽擦拭處理,37,健康教育 注意勞逸結(jié)合和個人衛(wèi)生 按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，出現(xiàn)異常立即就醫(yī) 注意飲水及堅持合理均衡飲食 使用利尿劑者 ，警惕電解質(zhì)紊亂的發(fā)生 介紹此病防治知識,