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. 1 Make the Link ! 貫徹循證醫(yī)學原則 構筑心血管疾病全面防線 . 2 Atherosclerosis — Thrombosis Global Burden / Challenge Head — Heart — kidney— Foot 卒中 MI 動脈粥樣硬化 間歇跛行 Developed —— Developing Countries N.A. + E.U. China + India . 3 心血管疾病死亡 World Health Report 17,000,000 1/3全球死亡 80％分布在低中等收入國家 2020年 預計死亡增加 50％ 25,000,000 19,000,000在發(fā)展中國家 . 4 心血管疾病死亡 2000---2020 死因排序 心肌梗死 第 5位 第 1位 腦卒中 第 6位 第 4位 心血管死亡率 北美、歐洲、澳大利亞 /新西蘭 東歐、俄羅斯、中國、印度 . 5 全世界 ? 吸煙者 12億 ? 超重或肥胖 10億 ? 靜息生活方式 億萬人 . 6 心血管疾病威脅歐洲 74歲以前死亡的歐洲人中 40%被 CVD奪去生命 CVD = Black Death of Middle Ages But Black death came and went in a few years ,CVD has been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 2002 . 7 中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查 ? 高血壓患病率 18.8%----1.6億 ? 血脂異常 18.8%---1.6億 ? 糖尿病 ---2000萬 空腹血糖受損 ---2000萬 ? 肥胖 ---6000萬 超重 ---2億 ? 煙民 ---3.3億 ? 被動吸煙 ---9億 . 8 中國 1998年 260萬人死于心腦血管疾病 每 13分鐘死亡 1人 . 9 北京市 1984-1999年 ? 成人膽固醇水平增加 24%(40mg/dl) ? 心肌梗死死亡率 (男性 35-44歲 ) ? 增加 154% ? Impact Model---77%歸因于膽固醇增高 . 10 動脈粥樣硬化 ? 全身性疾病 ? 全球性重負 ? 世紀的挑戰(zhàn) . 11 動脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)展 上游：危險因素（吸煙、高血壓、血脂異常、 糖尿病、肥胖、代謝綜合征） 穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病 穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊 不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病 不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊 血栓形成 下游： 事件 / 死亡 心力衰竭 . 12 動脈粥樣硬化血栓形成 ? 不是孤立的血管腔的疾病 ? 是全身性 ,彌漫性 ,血管壁疾病 . 13 動脈粥樣硬化血栓形成 可防可控 !!! 90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預測 ---血脂異常 ---腹型肥胖 ---吸煙 ---缺乏運動 ---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果 ---高血壓 ---緊張 堅持少量飲酒 Interheart Study . 14 Heart Plan For Europe (Accepted by Council of EU , June 12 ,2002) 計劃的目標： ? 2007年 血膽固醇降至 5.0mmol/L BP﹤ 140/90 mmHg (﹤ 65歲） 歐洲吸煙人數(shù)每年下降 1% 在所有歐洲國家實現(xiàn) the best/most cost-effective practice ? 2020年 65歲以下人群 心血管病死亡降低 40% . 15 構筑心血管疾病全面防線 1.防危險因素 2.防發(fā)病 多重危險因素控制 3.防事件 穩(wěn)定斑塊 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 綠色通道 5.防復發(fā) 二級預防 6.防心力衰竭 . 16 心血管疾病防治模式轉變 1. 下游干預 上游預防 （ PTCA/CABG) （ 從源頭治理 / 從青少年抓起） 2. 經(jīng)驗醫(yī)學 循證醫(yī)學 3. 危險因素 單一干預 綜合控制 單科單兵作戰(zhàn) 多學科聯(lián)防 4. 大醫(yī)院為中心 社區(qū)為中心 . 17 心血管疾病預防循證 1. 治療性生活方式改變 戒煙、有氧運動、合理飲食 2.使用有證據(jù)有預防作用能改善預后的藥物 -抗高血壓藥物 -他汀革命 -防栓抗栓 -拮抗 神經(jīng) — 內(nèi)分泌系統(tǒng) 交感神經(jīng) ： ?阻制劑 RAS ： ACEI、 ARB、抗醛固酮 . 18 ? 他汀干預貫徹防線始終 防發(fā)病 WOS, AFCAPS/TexCAPS ASCOT;CARDS ? 防事件 PTT, L-CAD, MIRACL 防后果 PROVE- IT,A TO Z ? 防復發(fā) CARE, LIPID, 4S, HPS, LIPS TNT . 19 Trials/Evidence: Statins MI 1/3 But ? Too late 3-6 months after MI ? Too few 15 million / 55 million ? Too short 50% stop within 6 months 90% stop within 3 years —— Brown . 20 PCI + Statins LIPS (Lescol Intervention Prevention Study) 首次 PTCA后發(fā)生主要心臟事件的患者 氟伐他?。?40mg Bid， PTCA后 2.7天） 隨訪 3-4年 LDL-C ≤ 137mg / dl MACE 22% (糖尿病與多支病變亞組顯著獲益 ) ACC March 18, 2002. Serruys. . 21 Ezetimibe 膽固醇吸收抑制劑 New Hope ！ . 22 第一條防線 防危險因素 . 23 一級預防 多重危險因素控制 Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link ! 心臟病學會 / 糖尿病學會 ?？漆t(yī)生 —— 社區(qū) GP Fill the GAP : Trials— Guidelines— Practice Make the Goal 第二條防線：防發(fā)病 . 24 第三條防線 : 防事件 穩(wěn)定斑塊： 早期應用“他汀” 降脂以外的作用？ (PROVE IT) 強化抗栓：聯(lián)合使用不同機制的抗血小板藥 物 — 長期使用 (CURE、 CURE-PCI) TXA2 / ADP / GPⅡ b/Ⅲ a受體 新的研究方向 / 新的醫(yī)療實踐 低分子量肝素 ARIXTRA（ fondaparinux鈉）“ 戊糖” . 25 ARIXTRA 首次人工合成 / 全新一代高選擇性 Xa因子抑制劑 — 賽諾飛 -圣德拉堡 / 歐加農(nóng)公司 聯(lián)合開發(fā) . 26 ARIXTRA 1990年 臨床前期開發(fā) 1994年 II期臨床結束：特異性 Xa因子抑制劑 2000年 9月 公布 III期臨床試驗結果 2000年 12月 舊金山美國血液學年會宣讀大型骨科 手術后預防 VTE事件的 III期臨床試驗 結果 2001年 2月 在美國與歐洲申請注冊 2001年 4月 美 FDA發(fā)布 6個月《優(yōu)先審核》 2001年 8月 美 FDA頒發(fā)可《批準文件》 2001年 12月 美 FDA正式批準 2002年一季度 美國上市 . 27 ARIXTRA 大型骨科手術 III期臨床試驗 4個 RCT 24個國家 7000例病人 ARIXTRA 優(yōu)于依諾肝素 VTE 50% 不穩(wěn)定性心絞痛中的應用 . 28 ARIXTRA 無論病人的年齡、性別、體重、 手術持續(xù)時間 每日一次 2.5mg . 29 直接凝血酶抑制劑ximelagatran ximelagatran 口服后迅速轉化為有效代謝產(chǎn)物 —melagatran。 可能的適應癥： ? 大的骨科手術后 VTE的預防 ? VTE的治療和二級預防 ? 非瓣膜病心房顫動腦卒中的預防 ? ACS后預防死亡、心肌梗死和嚴重缺血的復發(fā) . 30 第四條防線 :防后果 STEMI 直接 PCI / 靜脈溶栓 時間就是心肌 / 時間就是生命 . 31 第四條防線 :防后果 ? 病人 ---有胸痛上醫(yī)院 ? 院外 ---早識別 ,早復蘇 ,早除顫 ,早轉送 ? 院內(nèi) ---胸痛中心 ,綠色通道 ECG 10分鐘 NEEDLE 30分鐘 BALLON 90分鐘 DOOR . 32 UA / NSTEMI 危險分層（癥狀 / ECG / TnT / I ） 抗栓不溶栓 聯(lián)合不同機制抗血小板藥物 低分子量肝素 —— ARIXTRA？ 高危病人的及早干預 早期應用“他汀”類藥物 ,強化降脂 危重病人的 IABP保護 . 33 第五條防線 : 防復發(fā) — 二級預防 A— aspirin（阿司匹林） 、 ACEI（血管緊張素 轉換酶抑制劑） B— ? -blocker（ ?阻滯劑）、 blood pressure control（控制血壓） C— cholesterol lowing（降膽固醇）、 cigarette quitting（戒煙） D— diabetes control（控制糖尿?。?diet（合 理飲食） E--- Exercise(運動 ); Education(健康教育 ) 有效藥物 +有效劑量 是“雙有效” . 34 第五條防線 : 防復發(fā) — 二級預防 ? 改變生活方式 ? 使用有證據(jù)藥物 ? 關注焦慮 ,抑郁 ? 重視康復 ? 系統(tǒng)隨訪 ,管理 ? 社區(qū)互動 . 35 第六條防線：防治慢性心力衰竭 專業(yè)隊伍 專業(yè)學術機構 專業(yè)門診 社區(qū)家庭干預模式 護士的作用 Keep patients out of Hospital Manage Heart Failure in Community . 36 組建心血管疾病預防的廣泛聯(lián)盟 ? 聯(lián)盟 1:不同學科的橫向聯(lián)盟 ? 聯(lián)盟 2:各級醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)盟 ? 聯(lián)盟 3:政府 /專業(yè)協(xié)會 /媒體 /相關企業(yè) . 37 糖尿病是心血管疾病 代謝性血管疾病 糖尿病 —— 糖脂代謝紊亂 代謝綜合征 糖尿病 —— 冠心病等危癥 （ 10年 CA危險 > 20%) 高血壓 糖尿病合并 的干預目標 血脂異常 BP < 130/80 mmHg LDL-C < 100mg / dl UKPDS; CARDS . 38 轉變模式 —— 隊伍的重構 基礎 —— 臨床 —— 流行病學 臨床流行病學 —— 臨床醫(yī)生 支持個別試驗 —— 組建試驗機構 培訓試驗隊伍 生物 —— 心理 —— 社會 —— 環(huán)境 預防 —— 治療 中醫(yī) —— 西醫(yī) 心內(nèi)外科 /血管外科 —— 心臟中心 藥物 / PCI / CABG 學科建設 隊伍的新結構 ;防治的新模式 ;人才培養(yǎng)新模具 . 39 Evidence - based Data - base RCT PMS . 40 人才培養(yǎng) —— 不拘一格，全面覆蓋 30而立 — 40而不惑 — 50而知天命 — 血脂學 — 血栓栓塞 — 心力衰竭 — 肺栓塞 / 肺動脈高壓 — 心肌病 — 暈厥 — 心內(nèi)膜炎 揚長避短，務實創(chuàng)新 . 41 三大轉變 ? 疾病下游干預 —— 疾病上游預防 ? 針對病變干預 —— 疾病系統(tǒng)管理 ;病人全面服務 (硬技術 ---軟著陸 ) ? Procedure-based Operator —— Academic Opinion Leader . 42 技術培訓模式的革命性轉變 Medical Simulation Tech . 43 . 44 We are Patients’ Healer 我們能做的 病人最需要的 病人防治的系統(tǒng)工程 . 45 Busy, But not enough !!! . 46 What’s the future? . 47 ABCDE A: Aspirin ACEI B: B-blocker BP C: Cholesterol Cigarette quitting D: Diabetes Control Diet E: Exercise Education Preventive Cardiovascular Medicine . 48 We do have evidence ! 高危 CHD 患者 主要 CHD 患者 （ 中等膽固醇水平 ） CARE LIPID (普伐他汀 ) 4S (辛伐他汀 ) WOSCOPS (普伐他汀 ) AFCAPS/TexCAPS (洛伐他汀 ) Continuum of Risk ACS . 49 自強不息 鍥而不舍 Never Give Up (NGU) Success Consists of failure to failure without lose of ENTHUSIASM! — 丘吉爾 . 50 ? ?