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.,1,精神疾病的處理流程的介紹,.,2,,精神科重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程 一、目錄 1、精神科常見急診處理的一般原則 2、興奮狀態(tài)及暴力行為 3、自殺的安全處理 4、木僵狀態(tài)的緊急處理 5、精神科藥物中毒的急診服務(wù)流程 （1）氯丙嗪中毒 （2）三環(huán)類抗郁劑中毒 （3）鋰鹽中毒 6、與吸毒有關(guān)的急診,.,3,,一、精神科常見急診處理的一般原則 精神科急診的范圍包括門診急診，住院病人的緊急處理，急會(huì)診，緊急出診及心理危機(jī)干預(yù)等。 【 精神科急診注意事項(xiàng) 】 1. 急診的處理，首先要分清輕、重、緩、急，對(duì)生命垂危者，先了解心律，呼吸，血壓及第一印象的嚴(yán)重程度，生命體征改變者應(yīng)優(yōu)先診治，如心肺復(fù)蘇、抗休克等。 2. 要掌握好病史重點(diǎn)，抓緊重點(diǎn)體檢，神經(jīng)系統(tǒng)檢查及精神檢查，得出診斷印象，判明疾病性質(zhì)。如不能作出準(zhǔn)確診斷者，需估計(jì)病情的嚴(yán)重程度與危害性，及時(shí)作出相應(yīng)處理。如處理困難應(yīng)盡快請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生。 3. 對(duì)有自殺、自傷、傷人、沖動(dòng)毀物行為者，盡快采取安定病人治療措施，同時(shí)注意周圍人員的安全。 4. 治療要根據(jù)病情分別采用病因治療，對(duì)癥處理等。緊急控制精神癥狀主要選用氯丙嗪或氟哌啶醇肌注。劑量從小量開始，逐漸增加，一般氯丙嗪25mg 或氟哌啶醇5～10mg。對(duì)于老人，兒童及合并軀體疾病者要慎重用藥。 5. 急診處理后，應(yīng)計(jì)劃好下一步治療，做好交接班工作并進(jìn)行登記，屬重點(diǎn)病人要填寫重點(diǎn)病人報(bào)表上報(bào)醫(yī)教科。,.,4,,【 急診病歷記錄特點(diǎn) 】 1. 重點(diǎn)扼要搜集記錄現(xiàn)病史及與現(xiàn)病史密切相關(guān)的既往史，個(gè)人史。 2. 簡(jiǎn)要記錄重要的，有診斷和鑒別診斷意義的資料，軀體，神經(jīng)系統(tǒng)檢查的陽性發(fā)現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室重要檢查結(jié)果。 3. 動(dòng)態(tài)及時(shí)地記錄急診處理經(jīng)過，患者病情變化，搶救措施，用藥劑量。 4. 住院，留觀者及時(shí)書寫臨時(shí)醫(yī)囑，長期醫(yī)囑及各種有關(guān)醫(yī)療文件。 5. 注明記錄具體時(shí)間，簽全名。,.,5,,二、興奮狀態(tài)及暴力行為 急性起病的精神障礙，不少表現(xiàn)為興奮躁動(dòng)或有暴力傾向，當(dāng)程度嚴(yán)重時(shí)需要緊急處理。 【 常見病種 】 1. 精神分裂癥：多見于青春型，此時(shí)病人的言行紊亂，可出現(xiàn)打人毀物，自傷傷人等沖動(dòng)行為，或在幻覺，妄想支配下呈暴力傾向。 2. 心境障礙：當(dāng)躁狂發(fā)作時(shí)，病人情緒高漲，活動(dòng)增多，好管閑事，易激惹，產(chǎn)生沖動(dòng)攻擊行為。 3. 反應(yīng)性精神病：少數(shù)病人表現(xiàn)為情緒激動(dòng)，躁動(dòng)不安，反應(yīng)性偏執(zhí)狀態(tài)者，可在幻覺，妄想影響下出現(xiàn)攻擊行為。 4. 人格障礙：某些病態(tài)人格類型，特別易與他人因小事發(fā)生沖突導(dǎo)致暴力行為，如反社會(huì)人格。 5. 意識(shí)障礙：各種腦器質(zhì)性疾病、感染、中毒引起的精神病，往往可出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重者自我意識(shí)，環(huán)境意識(shí)不清，行為盲目，常出現(xiàn)自傷傷人現(xiàn)象。,.,6,,【 處理措施 】 1. 對(duì)興奮躁動(dòng)或有暴力行為的病人，首先要持冷靜態(tài)度。當(dāng)病人強(qiáng)烈反抗，拒絕檢查與治療時(shí)，可采取保護(hù)性約束措施，以便實(shí)施檢查治療。 2. 保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)有足夠的人力，行動(dòng)快捷，勿傷及病人。限時(shí)松解，避免長時(shí)間約束病人。 3. 心理疏導(dǎo)：如可能，應(yīng)耐心與病人交談，了解他們的病態(tài)體驗(yàn)，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以幫助病人克制激動(dòng)情緒，減少?zèng)_動(dòng)行為。 4. 藥物治療：通常選用安全有效鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的氯丙嗪或氟哌啶醇。一般氯丙嗪25mg 合并非那根25mg 肌注，若效果不明顯，1 小時(shí)后可重復(fù)上述注射，每天可肌注4～6 次。必要時(shí)可將氯丙嗪與非那根各25mg 稀釋至生理鹽水20～30ml 內(nèi)靜脈緩?fù)?。氟哌啶?～10mg 肌注，必要時(shí)_間隔半小時(shí)后可重復(fù)注射，日量可達(dá)40mg 左右。 5. 上述處理可減輕或控制癥狀，但病人可能再次出現(xiàn)暴力行為，故病人宜盡快入院進(jìn)行系統(tǒng)治療。 三、自殺的安全處理,.,7,,三、自殺的安全處理 【 診 斷 】 自行采取結(jié)束自己生命的行為稱為自殺。 【 處理原則 】 1. 對(duì)有嚴(yán)重自殺企圖的患者應(yīng)急診入院。入院本身并不能防止病人自殺，因此，入院后必須立即采取有效措施，盡量將病人置于醫(yī)務(wù)人員視線之內(nèi)，或派專人護(hù)理。如情況緊急，而病人又無禁忌證，可采取電驚厥治療。同時(shí)，根據(jù)診斷給予相應(yīng)的藥物治療。 2. 如患者只有自殺意念或自殺企圖，可根據(jù)支持系統(tǒng)情況決定，無監(jiān)護(hù)者可收住院治療，有監(jiān)護(hù)者可在家里治療。但需要：鼓勵(lì)病人的生存希望；要求親屬嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者；處方藥物只能限于幾天的量或由親屬保管，防止病人服藥自殺。 3. 對(duì)已發(fā)生自殺行為者，要根據(jù)其自殺方式，緊急搶救。常見自殺方式有服毒、割脈、自縊、跳樓、撞車等。服毒者按急性藥物中毒處理。自縊時(shí)往往發(fā)生頸椎脫位，危及生命中樞難以恢復(fù)，應(yīng)盡快托舉，輕放，搶救呼吸心跳驟停。對(duì)撞車和跳樓者要注意外傷及骨折情況，防止因隨意搬動(dòng)而損傷重要器官，搶救工作要及時(shí)、迅速，統(tǒng)一指揮，有條不紊。對(duì)生命得以搶救的病人，尚需嚴(yán)密觀察，防止再度自殺，并根據(jù)診斷及病情變轉(zhuǎn)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?4. 心理治療：對(duì)有自殺傾向的患者，要讓患者表達(dá)他的不良心境、自殺的沖動(dòng)和想法，使內(nèi)心活動(dòng)外在化可產(chǎn)生疏導(dǎo)效應(yīng)，要使患者明白，他的自殺想法源于他的疾病，而這類疾病是可以治療的，醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)準(zhǔn)備幫助他，希望他積極配合，早日治好病。,.,8,,四、木僵狀態(tài)的緊急處理 【 診 斷 】 木僵是在意識(shí)清晰時(shí)出現(xiàn)的精神運(yùn)動(dòng)性抑制綜合征。嚴(yán)重時(shí)全身肌肉緊張，隨意運(yùn)動(dòng)完全抑制，呆坐，呆立或臥床不動(dòng)，面無表情，不吃不喝，對(duì)體內(nèi)外刺激不起反應(yīng)。 出現(xiàn)木僵的常見精神疾病: 1. 精神分裂癥:緊張性木僵。 2. 情感性障礙:抑郁性木僵。 3. 心因性精神障礙:心因性木僵。 4. 腦器質(zhì)性疾病:器質(zhì)性木僵。較常見的有：散發(fā)性腦炎，一氧化碳中毒，腦外傷，腦腫瘤， 腦血管病，腦變性病，癲癇等。,巫山縣精神病醫(yī)院www.95kjz.com 城口縣精神病醫(yī)院www.95qbz.com 巫溪縣精神病醫(yī)院www.95qbzyy.com 開縣精神病醫(yī)院www.95jvzyy.com 奉節(jié)縣精神病醫(yī)院www.95jvz.com,.,9,,【 處理原則 】 1. 盡快確定病因，對(duì)因治療； 2. 不同木僵的治療； 緊張性木僵：如病人無禁忌證，盡早給予電驚厥治療。如不適合者，可用舒必利0.2～0.4/日靜滴，緩解后改為口服舒必利。 抑郁性木僵：如無禁忌首選電驚厥治療，年齡大者最好用無抽搐性電驚厥治療。如不適合者，可用氯丙咪嗪50 ～ 100mg/日靜滴。緩解后改為口服抗郁劑。 心因性木僵：可自行緩解，一般不需特殊治療，如持續(xù)時(shí)間較長或出現(xiàn)精神癥狀，可用小劑量氯硝安定、氯丙嗪、氟哌啶醇肌注。如有可能，試用心理治療。 器質(zhì)性木僵：針對(duì)不同病因積極搶救治療。 3. 支持療法：主要是保證營養(yǎng)水分，預(yù)防合并癥。進(jìn)食困難者上胃管鼻飼、輸液。護(hù)理上注意清潔衛(wèi)生，預(yù)防褥瘡感染，如無醫(yī)護(hù)條件應(yīng)盡快收住院。,.,10,,五、精神科藥物急性中毒 【 診 斷 】 1. 簡(jiǎn)要詢問病史，盡量弄清引起中毒的藥物種類、名稱、數(shù)量、服藥時(shí)間，盡可能查血藥濃度。 2. 檢查生命體征，判斷中毒嚴(yán)重程度，報(bào)告上級(jí)醫(yī)生。 【 處理原則 】 1. 清除毒物，對(duì)食入中毒者立即進(jìn)行: （1）洗胃：不論病人是否昏迷，服藥時(shí)間長短，一般都應(yīng)洗胃。在不明所服藥物情況下通常用清水或溫水洗胃，反復(fù)清洗，直至洗出液體澄清，嗅之無味。 （2）催吐：僅適用于服藥時(shí)間短，意識(shí)清醒，合作的病人，意識(shí)障礙者禁用。先喝300～500ml 清水，然后可用壓舌板或手指刺激咽喉引吐。 （3）阻止吸收:用活性炭50～100g 放入水中，洗胃后鼻飼。 （4）利尿：可用速尿20～40mg 靜脈注射，或20%甘露醇250ml 靜脈滴注。,.,11,,2. 保證充足的液體入量，保持電解質(zhì)及酸堿平衡。 3. 防止并發(fā)癥： （1）缺氧及呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，輸氧，人工呼吸，應(yīng)用人工呼吸機(jī)，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。 （2）休克：當(dāng)收縮壓低于90mmHg 時(shí)需使用升壓藥，只能用去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺，不能用腎上腺素、麻黃素。經(jīng)上述處理，如血壓仍低預(yù)后較嚴(yán)重者，可用激素，如氫考100～200mg 加至5%葡萄糖溶液500ml 中靜滴。 （3）心率紊亂：包括房性或室性心動(dòng)過速、早搏、纖顫、傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩等。應(yīng)針對(duì)病因給予治療，三環(huán)類藥及酚噻嗪類藥中毒的病人應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 房性心動(dòng)過速：如心輸出量足夠時(shí)，不需處理，否則可用心得安、西地蘭、三環(huán)類藥中毒引起心動(dòng)過速可用毒扁豆堿1～2mg 或新斯的明1～2mg 肌注或靜注。 室性心動(dòng)過速：可用利多卡因、苯妥英鈉、心得安，三環(huán)類藥中毒可用毒扁豆堿或新斯的明。如無效10 分鐘后可重復(fù)一次。若兩次用藥后癥狀不改善，可用苯妥英鈉250mg 緩慢靜注。忌用普魯卡因酰胺和奎尼丁。心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯不一定危及生命，心輸出量足夠時(shí)不一定需要治療。如是三環(huán)類藥或吩噻嗪類藥中毒時(shí)，則不能用阿托品，用擬交感胺也是危險(xiǎn)的。心臟驟停：心臟復(fù)蘇。,.,12,,（4）抽搐：全身抽搐可能是自限性的，不一定需要立即處理。如發(fā)作頻繁，可靜脈給予安定10～20mg，或苯妥英鈉0.25～0.5g。 （5）其他：及時(shí)判斷與正確處理肺水腫、少尿和急性腎功能衰竭、腦水腫、感染及防止臨床復(fù)發(fā)或反跳，對(duì)搶救成功也極重要。 4. 改善肝組織代謝：常用葡萄糖醛酸、維生素C、細(xì)胞色素C、輔酶A、三磷酸腺苷等。 5. 中樞興奮藥的應(yīng)用：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制很深，如昏迷、低血壓、呼吸抑制，反射消失時(shí)可適量應(yīng)用，以減輕中樞抑制，改善機(jī)體一般狀況，但大量的興奮藥可引起驚厥，并使病人在醒轉(zhuǎn)過程中躁動(dòng)不安，增加機(jī)體消耗，不利于治療，護(hù)理及康復(fù)，因此，應(yīng)適當(dāng)控制。 6. 透析治療：對(duì)血藥濃度達(dá)中毒范圍，經(jīng)上一般處理效果不好或加重，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)院，做人工腎或腹膜透析治療。,.,13,,（一）氯丙嗪中毒 【 診 斷 】 主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙，意識(shí)障礙的程度與服藥量有關(guān)。同時(shí)有低血壓、低體溫、心動(dòng)過速、 呼吸急促、瞳孔縮小、反射遲鈍或消失，可有癲癇發(fā)作。中毒一周后可有黃疸及肝功損害。 【 處 理 】 1. 催吐：飲溫開水500～600ml 后刺激咽后壁或舌根引吐，或服1%硫酸銅或硫酸鋅50～10 0ml 催吐。意識(shí)不清者不宜催吐。 2. 洗胃：無論吐否均應(yīng)洗胃。可用溫開水或1:5000 高錳酸鉀溶液洗胃，務(wù)求徹底。至洗出 液清亮為止。,.,14,,3. 吸附：洗胃后從胃管注入10～20g 調(diào)成糊狀的活性炭。 4. 導(dǎo)瀉：從胃管注入20～30g 硫酸鈉。 5. 促排：補(bǔ)液利尿?？偭靠蛇_(dá)4000ml，可加入5%碳酸氫鈉100～200ml 堿化尿液促排。可用速尿20～40mg im 或iv，必要時(shí)可重復(fù)。 6. 低血壓的處理：應(yīng)先補(bǔ)足血容量。如血壓仍不回升，可選用多巴胺20～60mg，間羥胺20～40mg 或去甲腎上腺素2～4mg 加入10%葡萄糖500ml 靜滴，使血壓維持在90/60mmHg，每小時(shí)尿量不低于30ml。注升壓禁用腎上腺素。 7. 癲癇的處理：可用安定10～20mg 緩慢靜注；呼吸抑制可用苯妥英鈉0.1～0.25g 肌注4次/日。 8. 中樞興奮劑的使用：使用中樞興奮劑目的在于保持和恢復(fù)個(gè)體反射功能，防止機(jī)體衰竭。故僅在深度昏迷而又呼吸抑制時(shí)考慮使用，不宜常規(guī)使用。 （1）深昏迷者,慎重選用: 1） 美解眠50～150mg 加10%葡萄糖500ml 靜滴，無效時(shí)50mg 靜推，每5～10 分鐘1次。至呼吸，肌張力或反射恢復(fù)時(shí)減量或間斷給藥。 2） 印防己毒素1～3mg 靜推或肌注，每15～60 分鐘1 次，至產(chǎn)生輕度肌肉顫搐和角膜反射恢復(fù)。,.,15,,3） 戊四氮：0.1～0.2g 肌注，每小時(shí)1 次，至腹壁反射恢復(fù)。 （2）呼吸抑制者可選用: 1） 洛貝林：9～15mg 加10%葡萄糖250～500ml 持續(xù)靜滴。 2） 尼可剎米：1.125～1.875g(3～5 支)加10%葡萄糖250～500ml 持續(xù)靜滴。 3） 利他林：40～100mg 肌注，或10mg 加5%～50%葡萄糖20ml 靜推。必要時(shí)30～60分鐘重復(fù)1 次。 9. 透析治療：這是嚴(yán)重中毒者最有效的治療措施，如有條件應(yīng)盡快行人工腎或腹膜透析。 10. 對(duì)癥和支持治療：包括糾正休克(擴(kuò)容，升壓)，治療腦水腫和肺水腫(適當(dāng)控制液量，20%甘露醇250ml 靜滴，利尿等)。呼吸抑制者應(yīng)給氧，氣管切開和用呼吸機(jī)輔助呼吸。有感染者積極抗感染。 11. 護(hù)肝：每日靜滴葡萄糖醛酸內(nèi)酯600～800mg 和大量VitC 以解毒保肝。,.,16,,（二）三環(huán)類抗郁劑中毒 【 診 斷 】 三環(huán)類抗郁劑中毒較抗精神病藥中毒嚴(yán)重，成人一次吞服1.5～2.0g 可產(chǎn)生嚴(yán)重中毒癥狀，吞服2.5g 即可死亡。 主要表現(xiàn): 1. 意識(shí)障礙：輕者意識(shí)模糊、嗜睡，同時(shí)伴有眩暈、共濟(jì)失調(diào)或激越。重者出現(xiàn)譫妄或昏迷，同時(shí)伴有肌陣攣、腱反射亢進(jìn)癲癇發(fā)作。 2. 抗膽堿作用：可出現(xiàn)口干，瞳孔散大，心率加快，尿失禁或潴留，腸麻痹，體溫升高。 3. 心臟毒性：可引起各種類型的傳導(dǎo)阻滯、心律紊亂、心衰或心臟驟停。是引起死亡的主要原因。,.,17,,【 處 理 】 1. 按一般中毒處理，如催吐、洗胃、輸液、利尿等。 2. 心電監(jiān)護(hù)：采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心臟問題。 3. 抗膽堿酯酶藥的應(yīng)用：三環(huán)類抗郁劑目前尚無特殊對(duì)抗藥，使用抗膽堿酯酶藥的目的是治療并發(fā)癥，而不是解毒。 4. 心動(dòng)過速或傳導(dǎo)阻滯：用毒扁豆堿1～2mg 或新斯的明1～2mg 靜注，如癥狀未減，10分鐘后可重復(fù)1 次。如仍不改善可用苯妥英鈉250mg 緩慢靜注。忌用普魯卡因酰胺和奎尼丁。因它們可延長心內(nèi)傳導(dǎo)，加重傳導(dǎo)阻滯和心律紊亂。 5. 促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)：用毒扁豆堿1～2mg 靜注可促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。但持續(xù)時(shí)間很短，因此要反復(fù)用藥才能保持意識(shí)清醒。如無心臟并發(fā)癥可不必反復(fù)用藥強(qiáng)使患者意識(shí)恢復(fù)。 6. 對(duì)癥和支持療法：保持呼吸道通暢，吸氧，保溫，預(yù)防感染等。如出現(xiàn)心衰、肺水腫、腦水腫和癲癇發(fā)作應(yīng)及時(shí)控制。,.,18,,（三）鋰鹽中毒 【 診 斷 】 鋰中毒后輕者出現(xiàn)倦怠、遲鈍、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、粗大震顫、反射亢進(jìn)等，進(jìn)一步發(fā)展為意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)、肌肉抽動(dòng)、癲癇發(fā)作、高熱、肌張力增高。嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷，可伴心腎功能障礙。血鋰濃度一般高于2.0mmol/L。 【 處 理 】 無特殊解毒劑，治療原則為促鋰排泄和支持對(duì)癥治療。 1. 頓服大量鋰鹽應(yīng)先行洗胃。 2. 促鋰排泄 每日輸液2500～3000ml，其中鹽水量可用 1000～1500ml。適當(dāng)使用利尿劑如氨茶堿、甘露醇，但要注意電解質(zhì)紊亂和肺水腫。 3. 透析療法 腎功能不全或血鋰超過3.0mmol/L 應(yīng)盡早采用透析療法。 4. 對(duì)癥和支持治療 病情嚴(yán)重者可適當(dāng)應(yīng)用激素，有心肌損害者可給予ATP40mg，輔酶A100u，和細(xì)胞色素C30mg 靜滴。其他包括抗癲癇、抗感染，及時(shí)處理腦水腫、肺水腫。,.,19,,六、與吸毒有關(guān)的急診 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 有吸食或注射毒品史。 2. 血液或尿液?jiǎn)岱仍囼?yàn)陽性。 3. 有下列表現(xiàn)之一: （1） 急性興奮狀態(tài)：吸毒后出現(xiàn)強(qiáng)烈的興奮，行為紊亂或有暴力行為，驚恐發(fā)作和恐怖反應(yīng)。 （2） 中毒性精神病：產(chǎn)生錯(cuò)覺、幻覺及妄想，發(fā)作可持續(xù)幾小時(shí)至幾天。 （3） 吸毒過量：主要表現(xiàn)是昏睡或昏迷。 【 處 理 】 1. 興奮狀態(tài):適當(dāng)約束，給予氟哌啶醇或安定類藥，補(bǔ)液糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。 2. 驚恐，恐怖:一次性給予安定類藥如羅拉2～4mg，并給予支持治療。 3. 中毒性精神病:采取適當(dāng)措施，防自傷、傷人。給予小到中量的抗精神病藥如氟哌啶醇或氯丙嗪。注意不要將抗膽堿作用強(qiáng)的抗精神病藥用于含顛茄樣的毒品如致幻劑中毒者，以免加重意識(shí)障礙。對(duì)癥和支持治療。,.,20,,4. 吸毒過量: （1） 洗胃：口服者應(yīng)徹底洗胃，注射者無此必要。 （2） 拮抗劑：靜脈注射納絡(luò)酮，首劑0.4mg/kg.每10～15 分鐘給藥一次,直至病人清醒。以后改為1～3 小時(shí)1 次。約需1 天或更久。有人建議1000ml 液體內(nèi)加4mg 納絡(luò)酮，靜滴維持8～12 小時(shí)。 （3） 對(duì)癥和支持治療：如防治肺水腫，糾正水、電解質(zhì)紊亂等。但補(bǔ)液避免太快，以防腦水腫等。防治并發(fā)癥：如肺炎、敗血癥等。,