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圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)（2014）解讀,長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院麻醉科王秀萍,內(nèi)容,概述術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響圍術(shù)期高血壓的麻醉管理特殊類型高血壓的處理,是常見(jiàn)心血管疾病呈現(xiàn)“三高三低”的特點(diǎn)：高發(fā)病率、傷殘率、死亡率低知曉率、服藥率、控制率呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)合并高血壓的手術(shù)患者日漸增多,高血壓概述,增加手術(shù)出血誘發(fā)或加重心肌缺血導(dǎo)致腦卒中導(dǎo)致腎衰竭,圍術(shù)期高血壓的危害,高血壓概述,高血壓概述,定義：未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg分類：原發(fā)性高血壓，占90-95%繼發(fā)性高血壓分級(jí)：根據(jù)血壓升高水平，進(jìn)一步將高血壓分為1～3級(jí),高血壓的風(fēng)險(xiǎn)？高血壓的診斷和治療不能只看血壓水平！必須對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并分層,高血壓概述,高血壓概述,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素：危險(xiǎn)因素：年齡（male>55，female>65）、吸煙、血糖、血脂、家族史、肥胖,高血壓概述,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素：靶器官損害：腦（腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作）心（左心室肥厚、心絞痛、心梗、充血性心衰）腎（糖尿病腎病、腎功能受損）視網(wǎng)膜（出血或滲出、視乳頭水腫）糖尿病（空腹：≥7.0mmol/L、餐后：≥11.1mmol/L）,高血壓概述,高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,高血壓概述,圍術(shù)期高血壓的病因：1.原發(fā)性高血壓2.繼發(fā)性高血壓：血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)3.緊張焦慮：白大褂高血壓、手術(shù)室高血壓,高血壓概述,圍術(shù)期高血壓的病因：4.麻醉：麻醉過(guò)淺或鎮(zhèn)痛不全、淺麻醉下氣管內(nèi)插管或拔管、缺氧或CO2蓄積5.手術(shù)操作：一些手術(shù)操作如顱腦手術(shù)牽拉擠壓嗜鉻細(xì)胞瘤等,高血壓概述,圍術(shù)期高血壓的病因：6.其他：①液體輸入過(guò)量②顱內(nèi)壓升高③升壓藥物使用不當(dāng)④腸脹氣⑤尿潴留⑥寒冷與低溫⑦術(shù)畢應(yīng)用納絡(luò)酮拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用⑧術(shù)后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等⑨術(shù)后因麻醉對(duì)血管的舒張作用消失，血容量過(guò)多,術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.高血壓病程與進(jìn)展情況：病程越長(zhǎng)，重要臟器越易受累，麻醉危險(xiǎn)性越大有些病程雖短，但進(jìn)展迅速，即惡性高血壓，早期就可出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險(xiǎn)性很大,高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.高血壓的程度：1、2級(jí)高血壓，麻醉危險(xiǎn)性與一般病人相仿3級(jí)高血壓，圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險(xiǎn)性明顯增加,術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.靶器官受累情況：高血壓伴重要臟器功能損害者,麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性顯著增加。對(duì)于高血壓患者,應(yīng)注意了解有無(wú)心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病,以及脂類代謝紊亂等合并癥,術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估明確高血壓為原發(fā)還是繼發(fā)？警惕未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤伴有嚴(yán)重器官損害者，衡量耐受性，積極術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,擬行手術(shù)的危險(xiǎn)程度①高危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性>5%）：急診大手術(shù)，尤其是老年人、血管手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（>4h）、大量液體移位和（或）大量失血等,術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,擬行手術(shù)的危險(xiǎn)程度②中危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性<5%）：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、頭頸部手術(shù)、腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)手術(shù)、矯形外科手術(shù)、前列腺手術(shù)等,術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,擬行手術(shù)的危險(xiǎn)程度③低危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性<1%）：內(nèi)鏡檢查、淺表手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)等,術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,延遲手術(shù)：,術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,3級(jí)高血壓（≥180/110mmHg）：應(yīng)延遲擇期手術(shù)（ACC/AHA2007）當(dāng)前推遲手術(shù)只有兩點(diǎn)理由:①推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害②高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評(píng)估治療,延遲手術(shù)：,術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙。由于嚴(yán)重高血壓患者的研究數(shù)量少,尚無(wú)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，所以目前尚無(wú)明確推遲手術(shù)的高血壓閾值,麻醉前血壓控制：擇期手術(shù)降壓的目標(biāo):中青年患者血壓<130/85mmHg老年患者180/110mmHg的患者，可在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下，行控制性降壓，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右情況較為復(fù)雜的患者，建議請(qǐng)心內(nèi)科等相關(guān)醫(yī)師會(huì)診協(xié)助治療,術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響,1、利尿藥降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失易發(fā)生低鉀血癥術(shù)前2～3天停用利尿藥嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀,2、β受體阻滯劑降低術(shù)后房顫發(fā)生率降低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳圍術(shù)期要維持此類藥物使用的種類以及劑量無(wú)法口服藥物的高血壓患者可經(jīng)腸道外給藥,常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響,3、鈣通道阻滯劑改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響增強(qiáng)靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨,常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響,4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）減少蛋白尿和改善慢性心衰轉(zhuǎn)歸可能加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整ARB類藥物氯沙坦，代謝產(chǎn)物羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍推薦手術(shù)當(dāng)天停用,常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響,5、交感神經(jīng)抑制劑：可樂(lè)定可強(qiáng)化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術(shù)中血壓嚴(yán)重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象術(shù)前不必停用,常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響,6、其他利血平通過(guò)消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮降壓作用術(shù)中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢用腎上腺素、去甲腎上腺素，可發(fā)生增敏效應(yīng)和引起血壓驟升，而用麻黃素和多巴胺則升壓效應(yīng)往往不明顯建議小劑量分次給甲氧胺，0.25mg以提升血壓至滿意水平術(shù)前7天停服，改用其他抗高血壓藥物,常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響,常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響,β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ɑ2受體興奮劑,持續(xù)服用：,術(shù)前停用：,利尿藥2-3天、ACEI和ARB類術(shù)晨、利血平7天,圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,（一）麻醉前⑴重視既往史⑵做好術(shù)前訪視⑶術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜：口服地西泮5～10mg，或勞拉西泮2～4mg靜脈咪達(dá)唑侖⑷服用利血平或普萘洛爾的患者，麻醉誘導(dǎo)避免心動(dòng)過(guò)緩,圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,（二）麻醉選擇高血壓患者的麻醉選擇，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)要求，選擇對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉方法和藥物，同時(shí)提供較完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低病人的應(yīng)激反應(yīng),圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,（二）麻醉選擇1.局部麻醉⑴慎用腎上腺素，適當(dāng)鎮(zhèn)靜⑵重度高血壓患者不宜頸叢阻滯，易引起血壓升高⑶除低位脊麻和鞍麻外，重度高血壓患者忌蛛網(wǎng)膜下隙阻滯⑷連續(xù)硬膜外阻滯：控制好平面，注意容量補(bǔ)充，合理使用血管活性藥物,圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,（二）麻醉選擇2.全身麻醉⑴吸入麻醉藥尤其是異氟醚具有擴(kuò)血管和心肌保護(hù)的雙重作用⑵氯胺酮不宜用于高血壓患者⑶丙泊酚的心肌抑制和血管擴(kuò)張作用呈劑量依賴性⑷咪達(dá)唑侖引起輕度全身血管擴(kuò)張和心排血量下降⑸芬太尼及其衍生物對(duì)心血管系統(tǒng)影響較輕，不抑制心肌收縮力⑹以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼和肌松藥復(fù)合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適宜,圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,（二）麻醉選擇3.聯(lián)合麻醉全麻復(fù)合硬膜外阻滯：適用于胸、腹及下肢手術(shù)硬膜外阻滯優(yōu)點(diǎn)：有效阻斷傷害性刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛缺點(diǎn)：迷走反射、肌松不佳、高平面抑制呼吸循環(huán)全麻優(yōu)點(diǎn)：舒適、意識(shí)消失、肌肉松弛，控制呼吸保證有效通氣缺點(diǎn)：淺麻醉不能有效阻斷傷害性刺激兩者復(fù)合應(yīng)用可顯著減少麻醉藥物用量，利用各自優(yōu)點(diǎn)，麻醉更平穩(wěn),圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,（二）麻醉選擇3.聯(lián)合麻醉全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下，腰叢、骨神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腹橫肌平面阻滯等,圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,（三）氣管插管與拔管時(shí)高血壓的預(yù)防氣管插管前可采用下列方法之一，以減輕高血壓反應(yīng)：1.吸入麻醉5～10min，加深麻醉2.阿片類藥物（芬太尼2.5～5μg/kg，阿芬太尼15～25μg/kg舒芬太尼0.25～0.5μg/kg，瑞芬太尼0.5～1μg/kg）3.靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因1～1.5mg/kg,圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,（三）氣管插管與拔管時(shí)高血壓的預(yù)防氣管插管前可采用下列方法之一，以減輕高血壓反應(yīng)：4.硝酸甘油0.2～0.4μg/kg靜注，同時(shí)有利于防止心肌缺血5.靜脈注射尼卡地平10～20μg/kg，或?yàn)趵貭?.25～0.5mg/kg或艾司洛爾0.2～1mg/kg。6.靜脈泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15min泵注完,圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,（三）氣管插管與拔管時(shí)高血壓的預(yù)防淺麻醉下拔管更易引起血壓嚴(yán)重反跳盡早實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛較深麻醉下拔管術(shù)，是微創(chuàng)麻醉的重要組成部分，與以往強(qiáng)調(diào)的咳嗽、吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、潮氣量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同,圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,（三）氣管插管與拔管時(shí)高血壓的預(yù)防較深麻醉下拔管術(shù)，要點(diǎn)：1.停吸入麻醉的時(shí)機(jī)：異氟醚術(shù)終前30min，七氟醚10min，地氟醚術(shù)畢時(shí)2.術(shù)畢前10min將FiO2開(kāi)至5～10L/min加速洗出，丙泊酚維持至術(shù)畢3.靜注芬太尼1μg/kg4.拮抗肌松的時(shí)機(jī)：TOF出現(xiàn)2個(gè)反應(yīng)或開(kāi)始有自主呼吸時(shí)，新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大劑量5mg，阿托品劑量為新斯的明的半量或三分之一,圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,（三）氣管插管與拔管時(shí)高血壓的預(yù)防較深麻醉下拔管術(shù)，要點(diǎn)：5.自主呼吸5ml/kg，呼吸空氣SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)消失，可拔管6.拔管前不刺激患者咳嗽，較深麻醉下吸盡氣管及口咽部分泌物7.拔管后托下頜，舌后墜明顯，置入口咽通氣道，若屏氣行面罩輔助呼吸8.停吸氧，觀察SpO2改變，如維持SpO2>95%，持續(xù)給氧直至完全蘇醒,特殊類型高血壓的處理,（一）高血壓急癥高血壓急癥：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn),特殊類型高血壓的處理,（一）高血壓急癥處理要點(diǎn)：需要緊急處理逐步控制性降壓初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）MPA降幅不超過(guò)治療前水平的25％第二階段（2~6h內(nèi)）將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右第三階段（24~48h）逐步降低血壓達(dá)到正常水平降壓時(shí)充分考慮個(gè)體差異（年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害等）,特殊類型高血壓的處理,常用的控制性降壓方法:1.吸入麻醉藥降壓吸入麻醉藥物對(duì)心肌有較強(qiáng)的抑制作用，舒張血管平滑肌，使血壓降低異氟醚對(duì)心肌抑制作用較輕，利于保證組織灌注，適用于術(shù)中短時(shí)間降壓如需長(zhǎng)時(shí)間降壓，多與其他降壓藥復(fù)合應(yīng)用,特殊類型高血壓的處理,2.血管擴(kuò)張藥降壓⑴硝普鈉：降壓迅速、停藥后血壓迅速恢復(fù)⑵硝酸甘油：效應(yīng)雖稍差，但在預(yù)防、治療心肌缺血方面非常有效⑶艾司洛爾：對(duì)心率較快的患者，是不錯(cuò)的選擇，但禁用于支氣管疾病患者⑷尼卡地平：適用于支氣管疾病者，降壓同時(shí)改善腦血流量，尤適于顱腦手術(shù)⑸烏拉地爾：具有自限性降壓效應(yīng)，使用較大劑量亦不產(chǎn)生過(guò)度低血壓，是誘導(dǎo)中度低血壓（MAP為70mmHg）最合適的藥物。⑹拉貝洛爾：不升高顱內(nèi)壓，能很好地維持生命器官的血流量，主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)的高血壓急癥,特殊類型高血壓的處理,高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥,特殊類型高血壓的處理,（二）嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻性組織內(nèi)生長(zhǎng)出來(lái)的一種分泌大量?jī)翰璺影返哪[瘤，約90%發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，其余發(fā)生于交感神經(jīng)節(jié)或副交感神經(jīng)節(jié)等部位高血壓、心律失常及代謝異常是其主要的臨床癥狀術(shù)中精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺釋放，出現(xiàn)高血壓危象一旦腫瘤血流阻斷又會(huì)出現(xiàn)完全相反的結(jié)果，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓循環(huán)功能表現(xiàn)的這種急劇變化給麻醉和手術(shù)帶來(lái)極大危險(xiǎn),特殊類型高血壓的處理,（二）嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉管理要點(diǎn)：1.嗜鉻細(xì)胞瘤在治療或術(shù)前準(zhǔn)備中使用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓，擴(kuò)容2.術(shù)中高血壓危象的處理：若術(shù)中出現(xiàn)高血壓危象，可用酚妥拉明快速降壓，也可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、拉貝洛爾等,特殊類型高血壓的處理,（二）嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉管理要點(diǎn)：3.低血壓的處理：預(yù)補(bǔ)液，術(shù)中補(bǔ)液量一般多于丟失量500～1000ml去甲腎上腺素血管加壓素0.01~0.04U/min,特殊類型高血壓的處理,（二）嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉管理要點(diǎn)：4.低血糖的處理：嗜鉻細(xì)胞瘤由于分泌大量?jī)翰璺影芬鹛窃纸?，抑制胰島素分泌，導(dǎo)致血糖升高。腫瘤切除后?？蓪?dǎo)致低血糖性休克，表現(xiàn)為大汗、心慌或循環(huán)抑制、對(duì)一般處理反應(yīng)遲鈍。因此應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)輸液葡萄糖液,感謝聆聽(tīng)敬請(qǐng)斧正,