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急性胰腺炎Acutepancreatitis，AP[??kju:t,p?kri?taitis],重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科孔令泉,病例分析男，40歲，7小時(shí)前發(fā)生劇烈的上腹脹痛且向背部放射，并伴數(shù)次惡心嘔吐，嘔吐后疼痛無緩解，入急診科收入院治療，追問病史，8小時(shí)前曽有暴飲暴食，平常喜歡飲酒,既往體健，無DM及HT等病史。PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分，BP85/60mmHg神清，全身皮膚鞏膜無黃染，腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以中上腹明顯，移動(dòng)性濁音(),血常規(guī)：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL，尿Amy：11000U/lL。血鈣1.8mmol/L,血糖12.2mmol/L請(qǐng)問該疾病的診斷及診斷依據(jù)，尚需做哪些檢查及治療原則？,[概述],胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所產(chǎn)生的急性化學(xué)性炎癥，可使胰腺發(fā)生出血、壞死，且炎癥迅速擴(kuò)大，產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至多臟器病理生理紊亂。,Acutepancreatitis，AP[??kju:t,p?kri?taitis],[病因和發(fā)病機(jī)理]etiology&pathogenesis[,pθ?‘d?enisisnd,i:ti’?l?d?i]一、膽道疾病biliarydisease[‘bilj?ridi’zi:z]（30%?75%）膽道感染biliarytractinfection[‘bilj?ritrktin’fek??n]、膽石癥（膽道微結(jié)石）cholelithiasis[,k?uliliθai?sis]膽道蛔蟲biliaryascaris[‘bilj?risk?ris]共同通道假說commonchanneltheory[k?m?nt?nlθi?ri],1、壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣；2、Oddi括約肌松弛；3、通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散；,膽管下端結(jié)石壓迫、阻塞胰管，胰液排泄不暢,LerchMetal.Gastroenterology1993,膽管結(jié)石壓迫－－胰液排泄不暢,二、胰管阻塞pancreaticductobstruction[,p?kri‘tikd?kt?b’str?k??n]胰液分泌?——胰管內(nèi)壓?——胰腺泡破裂—胰液、消化酶滲入間質(zhì)——急性胰腺炎。胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎。,三、大量飲酒和暴飲暴食(>30%)1、胰腺外分泌?，Oddi括約肌痙攣；2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3、食糜——乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣；胰液大量分泌；,,四、其他1、手術(shù)和創(chuàng)傷2、內(nèi)分泌和代謝障礙3、感染4、藥物5、原因不明,,病理生理pathophysiology[,pθ?u,fizi?l?d?i],幾種主要胰酶對(duì)胰腺的病理作用,AP發(fā)生的三步曲：1、胰酶被激活進(jìn)入胰腺間質(zhì)；2、引起胰腺水腫、炎癥；3、胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。,瀑布學(xué)說cascadetheory[kskeidθi?ri],胰蛋白酶原————胰蛋白酶磷激彈脂肽性酶釋蛋A放白酶酶,腸激酶,,,,急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理,,二、其他機(jī)制1、炎性介質(zhì)：氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白細(xì)胞三烯、腫瘤壞死因子2、微循環(huán)紊亂：NO、TXA23、感染：結(jié)腸細(xì)菌易位第二次打擊,※病理pathology[p?θ?l?d?i]一、水腫型（間質(zhì)型）edematous[idem?t?s]大體：胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。鏡下：間質(zhì)水腫、充血和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，點(diǎn)狀脂肪壞死，血管變化不明顯。特點(diǎn)：充血congestion[k?nd?est??n]水腫edema[i(:)di:m?],二、出血壞死型hemorrhagic&necrotic[,hem?rd?iknekr?tik]大體：胰腺紅褐色或灰褐色，可見灰白色或黃白色壞死斑塊。鏡下：凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。特點(diǎn)：壞死necrosis[nekr?usis]出血hemorrhage[hem?rid?],臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation[klinik?l,mnifestei??n],一、癥狀symptom[simpt?m]1、腹痛（95%）abdominalpain：主要表現(xiàn)&首發(fā)癥狀△飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕△持續(xù)性腹痛，可向腰背部放射，陣發(fā)性加?。弧髦猩细够蛉?；△3?5天。,2、腹脹abdominaldistention[bd?minldisten??n]因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐nausea[‘n?:sj?]vomiting[v?miti?]特點(diǎn)：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁嘔吐后腹痛無緩解嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重度一致。麻痹性腸梗阻paralyticileus[,pr?litikili?s],4、發(fā)熱fever[fi:v?]/pyrexia[pai?reksi?]一般38度左右，SAP伴感染，高熱。5、黃疸jaundice[‘d??:ndis]:約25%,6、器官功能障礙的表現(xiàn)低血壓或休克hypotension[,haip?u‘ten??n]shock[??k]呼吸急促tachypnea[,tkipni:?]少尿oliguria[,?liɡju?ri?]消化道出血gastrointestinalbleeding[?ɡstr?uintestinlbli:di?]手足抽搐tetany[tet?ni],7、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂fluid，electrolyte&acid-basedisturbance[’flu(:)idi‘lektr?ulait’sidbeisdis‘t?:b?ns]脫水dehydration[,di:hai’drei??n]代堿metabolicalkalosis[?met?‘b?lik,lk?’l?usis]代酸metabolicacidosis[?met?‘b?lik,si’d?usis]鉀?hypokalemia[,haip?uk?‘li:mi?]鎂?hypomagnesemia[,haip?u,mɡni’si:mi?]鈣?hypocalcemia[,haip?ukl‘si:mi?]鈉?hyponatremia[,haip?un?tri:mi?],二、體征signs[sainz]輕型僅有上腹壓痛重癥可有:望：Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍(lán)色Gullen征：臍周皮膚青紫黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷手足抽搐：低血鈣,觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征※腹膜炎體征Peritonealsigns[,perit?uni:?lsainz]﹡壓痛Tenderness[tend?nis]﹡反跳痛ReboundTenderness[ribaundtend?nis]﹡腹肌緊張Involuntarymusclespasm[in?v?l?nt?rim?slspz?m]上腹部觸及腫塊叩：高度鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性shiftingdullness[?ifti?d?lnis]聽：腸鳴音減少、消失,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查laboratoryfindings[l?‘b?r?t?ri/’lb?r?t?ri?faindi?z]一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC?二、淀粉酶測(cè)定：amylase，Amy[‘mileis]血清Amy：6?12h?，48h?，持續(xù)3?5d尿Amy：12?14h?，持續(xù)1?2w胰源性胸腹水中Amy?,注意：1、Amy高低不一定反應(yīng)病情輕重。2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等可有血清Amy?，不﹥正常值2倍。3、Amy同工酶檢測(cè)，胰型Amy?,三、血清脂肪酶測(cè)定lipase[‘l(a)ipeis]24?72h?，持續(xù)7?10d四、生化檢查1、血糖?胰島素?胰高血糖素?2、轉(zhuǎn)氨酶?、高膽紅素血癥3、血鈣?4、血氧?5、C反應(yīng)蛋白：判斷預(yù)后，>250mg/L重癥。,五、X線腹部平片排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。六、腹部B超與CT檢查超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無膽道疾病。CT：診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)方法，可判斷疾病程度。,※一、診斷輕型(mild)、重癥(severe)1、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛2、血淀粉酶活性↑≧正常值上限3倍3、影像學(xué)提示胰腺有／無形態(tài)改變4、排除其它疾病者,[診斷與鑒別診斷],重癥判斷：1、全腹劇痛及腹膜刺激征陽(yáng)性2、血鈣降至2mmol/L以下3、高淀粉酶活性的腹水4、WBC>18?109/L，血尿素氮>14.3mmol/L，血糖11.2mmol/L（無糖尿病史）5、肢體出現(xiàn)脂肪壞死，消化道大出血，低氧血癥，休克,二、鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔acuteperforationofpepticulcer[??kju:t,p?:f?‘rei??n’peptik‘?ls?]2、膽石癥cholelithiasis[,k?ulili’θai?sis]急性膽囊炎acutecholecystitis[??kju:t,k?ulisis‘taitis]3、急性腸梗阻acuteintestinalobstruction[??kju:tin’testinl?b‘str?k??n]4、心肌梗塞myocardialinfarction[,mai?ukɑ:di?infɑ:k??n],治療treatment[tri:tm?nt]綜合治療病因不同，病期不同，治療方法不同。,※一、內(nèi)科治療1、監(jiān)護(hù)：T、P、R、BP、尿量、腹部體征、血尿淀粉酶、電解質(zhì)及血?dú)?、維持水、電解質(zhì)平衡、保持血容量3、解痙鎮(zhèn)痛阿托品atropine[‘tr?pi:n]杜冷丁dolantin[d?’lntin]忌用嗎啡morphine[m?:fi:n],4、減少胰腺外分泌A禁食、胃腸減壓fasting,gastrointestinaldecompression[‘fɑ:sti?][?ɡstr?uin’testinl,di:k?m‘pre??n]BH2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑：H2receptorantagonist,protonpumpinhibitor[ri’sept?n‘tɡ?nist][’pr?ut?np?mpin‘hibit?]胃酸?預(yù)防應(yīng)激性潰瘍C生長(zhǎng)抑素somatostatin[s?umt?u’sttin]抑制胰酶合成、分泌；降低Oddi括約肌痙攣，利于胰液排泌；改善胰腺微循環(huán)，保護(hù)胰腺細(xì)胞；提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥；減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。,5、抗菌藥物：antibiotics[,ntibai‘?tiks]↓胰腺壞死感染發(fā)生率6、抑制胰酶活性抑肽酶、加貝酯、5-氟尿嘧啶7、血液凈化hemopurification[,hi:m?u,pju?rifi’kei??n]血液濾過hemodialysis[,hi:m?udai‘lisis]采用人工腎或血液濾過裝置，清除血液中各種體液介質(zhì)，包括細(xì)胞因子，改善腎功能等多臟器功能。對(duì)AP所致MOF有肯定療效。8、處理多器官功能衰竭,9.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持：totalparenteralnutrition[‘t?utlp’rent?r?lnju(:)‘tri??n]1)重要性：ASP的基本治療措施(1)早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止(2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時(shí)發(fā)生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過此期。2)實(shí)施辦法：5d內(nèi)迅速開始，多需維持﹥3~4w；營(yíng)養(yǎng)需要量：應(yīng)滿足高代謝需要。復(fù)方氨基酸：1.5~2.5g/kg/d；非蛋白熱卡：40~45kcal/kg/d；胰島素用量較一般病人大。,,9、中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃10、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)enteralnutrition，EN[ent?r?lnju(:)tri??n]Indication：GI功能正?；虼嬖诓糠止δ堋N能保護(hù)腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能，防止粘膜atrophy[’tr?fi]和腸道細(xì)菌translocation[,trnsl?u‘kei??n]，利于病人恢復(fù)。GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時(shí)不宜采用EN，而必須行PN。,鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用,11、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST)膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻二、外科手術(shù)治療AP經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，外科僅適合于壞死性胰腺炎。,※1、手術(shù)適應(yīng)證：(1)膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸緊急膽道減壓引流，間接引流胰管(2)腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困難低血容量休克初步糾正時(shí)及早手術(shù)；(3)急性胰腺中毒癥（超激癥型胰腺炎）強(qiáng)有力內(nèi)科治療24~48h反應(yīng)不良,休克遷延,出現(xiàn)DIC,MODS進(jìn)行性加重等，應(yīng)緊急手術(shù)。,2、現(xiàn)時(shí)通用的基本手術(shù)方式1）胰腺松解、胰床引流2）膽道探查、引流3）大網(wǎng)膜切除：大網(wǎng)膜有明顯脂肪壞死皂化斑時(shí)必須切除4）術(shù)中胰床和腹腔灌洗,并發(fā)癥complication[,k?mpli‘kei??n]※一、局部并發(fā)癥1、胰腺膿腫pancreaticabscess[,p?kri’tik‘bsis]起病2?3w后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫，外周為纖維囊壁。高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀。,2、胰腺假性囊腫pancreaticpseudocyst[,p?kri‘tik’psju:d?sist]病后3?4w，由胰液和液化壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，可壓迫臨近組織引起癥狀，囊壁無上皮epithelium[,epi‘θi:lj?m]，僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水pancreaticascites[,p?kri‘tik?saiti:z],二、全身并發(fā)癥1、消化道出血、DIC2、敗血癥septicemia[,septisi:mi?]真菌感染fungalinfection[‘f??ɡ?lin’fek??n]三、多器官功能衰竭（MOF）：心、肺（ARDS）、肝、腎、腦四、慢性胰腺炎chronicpancreatitis[kr?nik,p?kri?taitis]糖尿病Diabetesmellitus,DM[,dai?bi:ti:zmelit?s],Thankyou!,胰腺癌cancerofthepancreas[kns??v?p?kri?s],重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孔令泉,一．概述,是一種惡性程度很高的腫瘤,早期不易診斷好發(fā)于40-70歲中老年，男女之比為1.5：1好發(fā)部位：胰頭占75%，其余為胰體尾部近年,發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì)美國(guó)：發(fā)病2.8-3萬人/年,死亡2.5萬人/年日本：發(fā)病率9.8/10萬，死亡率8.9/10萬發(fā)病率&死亡率之比：1.1：1。北京、上海統(tǒng)計(jì)：發(fā)病率5.1人/10萬，所有Tm中發(fā)病率居第八，死亡率第五,二．病因etiology[,i:ti?l?d?i],與高蛋白，高脂肪攝入相關(guān)大量吸煙，飲酒長(zhǎng)期接觸石棉，N-亞硝基甲烷，β-奈酚胺等糖尿病，慢性胰腺炎,三．臨床表現(xiàn),早期無特異性癥狀或體征上腹部飽脹不適，上腹痛：胰管梗阻→胰液外溢GI癥狀：食欲不振，腹瀉，惡心，嘔吐，嘔血，便血黃疸：進(jìn)行性加重消瘦，乏力腹部腫塊,四．生物學(xué)行為,浸潤(rùn)周圍胰組織--胰腺變硬,Tm呈堅(jiān)硬包塊胰胞膜的神經(jīng)、血管浸潤(rùn)膽總管壁內(nèi)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移早<2cm的腫瘤，也有60%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,五．診斷,（一）重視早期診斷惡性程度高，診斷時(shí)手術(shù)切除率﹤20％，早期診斷、治療對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。（二）診斷方法1.病史：40歲以上，近期出現(xiàn)下列表現(xiàn)，應(yīng)考慮：①進(jìn)行性黃疸；②原因不明的頑固性疼痛，腰背痛；③不能解釋的進(jìn)行性體重下降；④近期出現(xiàn)的脂肪瀉，糖尿病或糖尿病加重。,2.體檢：注意有無黃疸，有無表淺淋巴結(jié)的腫大，皮膚、鞏膜有無黃染，肝臟大小，膽囊是否腫大，有無腹部包塊。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血清生化檢查：AKP↑，γ-GT↑,LDH↑，總膽紅素及直膽↑。有時(shí)可有血、尿Amy↑。（２）免疫學(xué)檢查：※CA19-9：對(duì)診斷&預(yù)后判斷較敏感，特異性較好。CA19-9﹥1000U/mL,96%腫瘤不能切除術(shù)后↑，常預(yù)示Tm復(fù)發(fā)。胰胚抗原（POA）、胰腺癌相關(guān)抗原（PCCA）、Du-PAN-2，轉(zhuǎn)鐵蛋白（Ferritin）有一定的診斷價(jià)值，有待進(jìn)一步研究（３）基因檢測(cè)：K-ras基因在胰腺癌的突變率＞９０％，但特異性較差。,４.影像學(xué)檢查：（１）超聲：可顯示﹥２cm腫瘤，內(nèi)鏡超聲（EUS）可發(fā)現(xiàn)﹤1cm小腫瘤。（２）CT：是一個(gè)較可靠的方法。平掃和增強(qiáng)。顯像胰腺內(nèi)Tm的改變及與周圍臟器，血管的關(guān)系，以及LN轉(zhuǎn)移情況。（３）MRI/MRCP：顯示胰膽管擴(kuò)張，梗阻部位及周圍血管的推壓，移位，轉(zhuǎn)移征象。（４）PET：用于良、惡性的鑒別。（５）ERCP：主胰管狹窄，中斷，不規(guī)則彎曲等，并可收集胰液行細(xì)胞學(xué)檢查,鑒別診斷differentialdiagnosis[,dif?ren??l,dai?ɡn?usis]慢性胰腺炎壺腹部癌ampullaryadenocarcinoma[mpul?ri,din?u,kɑ:sin?um?]指膽總管末端，Vater壺腹部&十二指腸乳頭的惡性Tm黃疸：深淺波浪式變化GI出血:膽囊腫大:△壺腹部周圍癌periampullaryadenocarcinoma[,perimpul?ri,din?u,kɑ:sin?um?],六、治療,（一）手術(shù)治療：手術(shù)可切除率已達(dá)27.1%；５y生存率仍﹤10%。１.胰十二指腸切除術(shù)（胰頭癌）pancreatoduodenectomy[,p?kri?t?u,dju(:)?udinekt?mi]手術(shù)范圍：切除胰頭，膽總管以下膽管及膽囊，遠(yuǎn)端胃，十二指腸和部分空腸，同時(shí)清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動(dòng)脈旁、胰頭周圍及腸系膜血管根部淋巴結(jié)，然后做膽、胰、胃腸重建。,２.胰體尾切除-胰體尾癌３.姑息性手術(shù)palliativeoperation[pli?tiv/pli,eitiv,?p?rei??n]膽腸吻合，胃腸吻合，內(nèi)鏡下，支架引流。,（二）綜合治療１.全身化療吉西他濱（健擇）單用或加5-FU吉西他濱+DDP（GC）吉西他濱+紫衫醇（GP）吉西他濱+奧沙立百（GEMOX）,2.放射治療：術(shù)前、術(shù)中，術(shù)后放療。三維適形放療使胰腺癌可以得到較高劑量的照射，并減少周圍正常組織照射劑量，降低放療毒性，對(duì)提高患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量有較好的效果。3.HIFU治療4.基因治療,Thankyou!,