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甲狀腺功能減退癥 一甲狀腺激素合成及調(diào)節(jié) 二甲狀腺功能減退癥臨床特點 三甲減治療 四特殊問題 非甲狀腺性疾病甲狀腺激素異常綜合征 . 甲狀腺功能減退癥 hypothyroidism 甲狀腺激素合成及分泌不足或 組織不能很好利用甲狀腺激素 導致甲狀腺功能絕對或相對不足的全身性疾病 . ? 人每日需要補充 100?g的甲狀腺素 (T4) 合成這些 T4所用的碘 ， 即每日最低需碘量為 65?g ? 碘幾乎 100%從胃腸道吸收 ,其中 90%從尿排出 ,10%從糞便排泄 . 正常碘攝入時 .每天尿碘濃度應達到 100?g/L ? 碘超足量（ MUI 201-300μg/L）和碘過量（ MUI ＞ 300μg/L） 自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率顯著增加， 促進甲狀腺自身抗體陽性人群發(fā)生甲減； 可以促進亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。 維持碘攝入量在 尿碘 100-200μg/L安全范圍是防治甲減的基礎措施 對于有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減的易感人群尤重要 理想碘攝入量： 青春期前兒童 120?g/d 青少年和成人 150?g/d 懷孕和哺乳期婦女 200?g/d 一 甲狀腺激素的合成及調(diào)節(jié) . ? 過多的活性碘 , 占據(jù)過氧化物酶的功能鍵，抑制其活性 干擾酪氨酸的碘化 使甲狀腺激素的合成和釋放受損 — Wolff-chaikoff效應 ? 有潛在的致甲狀腺自身免疫現(xiàn)象 碘充足地區(qū)甲減多源于自身免疫性疾病 1.碘使甲狀腺組織成分的抗原性增強 2.碘與甲狀腺球蛋白結合 ,增加甲狀腺球 蛋白的免疫性 , 3.碘刺激 B淋巴細胞產(chǎn)生免疫球蛋白 . 碘引起甲狀腺功能減退的原因 . . 酸 硫酸鹽 葡萄糖醛 丙氨酸脫羧脫胺 . D1 D3 3 5 3’ 5’ . Extrathyroidal Conversion Sites (Liver, kidney, Others) T3 T4 - I - T4 T3 T4 T3 Thyroid TSH Pituitary Hypothalamus T3 T4 TRH + - - - — + TSH及 TRH促進 T3和 T4的合成 肝腎等 1型 5脫碘酶使 T4脫碘產(chǎn)生 T3 不論甲狀腺或外周形成的 T3均可反饋抑制垂體 T4到達垂體后可被垂體中 2型 5脫碘酶幾乎完全轉(zhuǎn)換成 T3抑制垂體分泌 D1 D2 . ? There are few reports about nuclear uptake of T3 - Mori et al. 2002 showed a cytoplasmic thyroid binding protein (CTBP) regulating nuclear and total T3 uptake T3發(fā)揮生理作用過先與血液中 TBG分離，游離的 T3通過細胞漿膜再與胞漿中的胞漿甲狀腺結合 蛋白 CTBP 結合，再解離出的 T3及尚未結合的 T3通過核膜進入細胞核與其受體結合發(fā)生效應 . Whickham 甲減發(fā)生與基線 TSH及抗體有關 N=912 隨訪 20年 二 甲狀腺功能減退癥 基線時 : TSH>2mU/L,甲減 ? 抗體陽性者發(fā)生率最高 ,并與滴度相關 . 追蹤 20年觀察結果顯示 :自發(fā)甲減的年發(fā)病率 : 女性為 3.50/00, 其中 9%在 10 開始治療 TSH 5-10 每年篩查 . 分 類 根據(jù)病變發(fā)生部位 原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的 95%以上； 常見原因：自身免疫、甲狀腺手術或放射碘治療后 中樞性甲減（下丘腦和垂體病變） TSH或 TRH分泌減少所致； 常見原因：腫瘤、顱咽管瘤 局部放射或手術 及分娩大出血 甲狀腺激素抵抗綜合征 --周圍性甲減 . 根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類 亞臨床甲減（ subclinical hypothyroidism） 臨床甲減（ overt hypothyroidism） 粘液性水腫 根據(jù)發(fā)病年齡分類 先天性甲減 : 胎兒期或嬰兒期發(fā)病 嬰幼兒及兒童甲減 成人甲減 . 臨床表現(xiàn) ? 女性中年以后發(fā)病多，起病隱襲。 .缺乏特異癥狀易與衰老混淆 ? 代謝率減低癥狀 —— 未老先衰 怕冷無汗，貪睡懶動 , 食欲下降但體重增加 , 腹脹 , 便秘 , ， 記憶力減退，反應遲鈍 , 月經(jīng)量多 , 不孕 關節(jié)疼痛 ? 溢乳 ? 甲狀腺疾病家族史 及甲狀腺手術史 放射碘治療史、 Graves病 橋本甲狀腺炎病史 . 反應遲鈍、表情呆滯、聲音嘶啞、聽力障礙，毛發(fā)稀疏干燥 粘液性水腫面容 :蒼白、顏面和 /或眼瞼浮腫、唇厚舌大 、有齒壓痕， 皮厚干粗、脫屑、手腳掌皮膚可呈姜黃色， 甲狀腺不大或輕中度腫大 ,較韌不均勻 ,無壓痛 心率緩慢房室傳導阻滯 低體溫 跟腱反射時間延長， 漿膜腔積液 心包積液 心力衰竭 蝶鞍增大易誤為垂體泌乳素瘤 體格檢查 . 甲減的診斷思路 T4減低 TSH↑ . 原發(fā)和繼發(fā)性甲減的鑒別 ? T4正常 , TSH正常 —— 無甲減 ? T4? TSH?—— 原發(fā)甲減 ? T4 ? TSH正?；??—— 繼發(fā)甲減 ? T4 ? TSH ?—— 激素拮抗綜合征 腫瘤 . 甲減的實驗室檢查 ? TSH??FT4??T3代償 ?T3失代償 亞臨床甲減僅有 TSH增高 原發(fā)性甲減血清 TSH增高，增高的水平與病情程度相關 成人 TSH分泌有晝夜節(jié)律， 23： 00~02： 00最高 ? 自身免疫指標 : TGAb; TPOAb. 多呈強陽性 TBAb;TBII 阻斷 TSH作用 ? 部分原發(fā)性甲減蝶鞍增大，血清泌乳素升高、需要與垂體泌乳素瘤鑒別 ? 心肌酶 ? ? 血脂異常 ? 貧血 輕、中度正色素性貧血 ? 蛋白尿 . 三甲減治療 左甲狀腺素鈉（ L-T4）替代治療原則 1. 青、中年 : 起始 50ug/d, 每間隔一個月左右上調(diào) 25ug/d 4.8 ）組 4.8 . Goal TSH in Hypothyroidism Young (age 26) vs. old (age 71) McDermott et al.Thyroid 2001 Survey of ATA members(n=162) 1 2 3 4 Age 26 Age71 TSH 調(diào)查美國 ATA會員治療甲減年輕人（平均 26歲）和 老年人（平均 71歲）替代治療達標范圍分別是 0-2及 1-4 . 甲減治療經(jīng)驗 . Variations in L-T4 Replacement with Different Causes of Hypothyroidism Gordon and Gordon,1999 Atrophic Thyroiditis (n=36) Hashimoto’s Thyroiditis (n=36) Graves’s/p 131IRx (n=37) Thyroid Cancer (normal TSH) (n=36) Median DailyDose (mcg/d) P20 Hypothyroid NTIS 14% 50% 50% 86% . T4 T3 TSH DECREASED T3 PRODUCTION DECREASED TSH AND T4 PRODUCTION The Two Major Nonthyroidal-Illness syndromes Time (days or weeks) Time (days or weeks) Decreased Serum Thyroxine- the More Serious Change . Decreased Triiodothyronine Production in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated? Patients need not be very ill. This change may reduce protein catabolism,which is prevented by replacement of triiodothyronine. No evidence of other benefit of replacement. Time (days or weeks) . Decreased Thyroxine and Triiodothyronine Production in Nonthyroidal Illness: Is Treatment Indicated? Patients are usually very ill. No benefit of thyroxine therapy, and harm in one study. One study of high-dose triiodothyronine-no benefit. Time (days or weeks) . Thyroxine Therapy in Patients with Acute Renal Insufficiency Thyroxine Placebo No. of patients 28 31 Serum creatinine(mg/dl) 3.2 3.8 Base-line serum TSH(mU/L) 0.9 1.1 Base-line serum free thyroxine(ng/dl) 0.7 0.7 Base-line serum free triiodothyronine(ng/dl) 0.1 0.1 Required dialysis 18(64%) 15(48%) Recovery of normal renal function 15(54%) 20(64%) Mortality 12(43%) 4(13%) (Treatment was four doses of 150ug of thyroxine,given intravenously at 12-hour intervals.) Acker CG.et al. Kidney international 2000.57,293 .