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,高血壓患者管理實(shí)施細(xì)則,云南省疾控中心,說明,該細(xì)則是建立在國家第三版新規(guī)范基礎(chǔ)上編制的目的是規(guī)范全省高血壓患者服務(wù)管理工作不妥之處還有待修改,主要內(nèi)容,服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程工作指標(biāo)隨訪表填寫,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。三要點(diǎn)：35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓,患者發(fā)現(xiàn)健康體檢隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康指導(dǎo),患者發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)渠道為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民免費(fèi)測(cè)量血壓，初診測(cè)量血壓應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上臂血壓；從高危人群中發(fā)現(xiàn)患者；居民建檔或家訪時(shí)發(fā)現(xiàn)既往確診原發(fā)性高血壓患者；其他渠道發(fā)現(xiàn)，如各類健康體檢、監(jiān)測(cè)等。,二、服務(wù)內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),高危人群血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長期膳食高鹽；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；年齡≥55歲。,二、服務(wù)內(nèi)容,對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓水平≥90mmHg。在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。,高血壓診斷,二、服務(wù)內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),診斷步驟,初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。,二、服務(wù)內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少經(jīng)過三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng),二、服務(wù)內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。,二、服務(wù)內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),患者發(fā)現(xiàn),超重或肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2,二、服務(wù)內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),腹型肥胖腰圍：男≥90cm（2.7尺）女≥85cm（2.6尺）,二、服務(wù)內(nèi)容,測(cè)量血壓的方法,1.水銀柱式2.電子血壓計(jì)3.氣壓表式,二、服務(wù)內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法,測(cè)量工具汞柱式血壓計(jì)正確姿勢(shì)取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的值。柯氏音不消失者，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。,二、服務(wù)內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),血壓測(cè)量注意事項(xiàng),安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時(shí)排空膀胱。第一次就診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓?？焖俪錃猓院愣ㄋ俾示徛艢?，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測(cè)量的讀數(shù)相差>5mmHg，應(yīng)測(cè)第三次。,二、服務(wù)內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),對(duì)確診患者建立健康檔案并開展管理工作,將患者登入《高血壓患者管理臺(tái)賬》為患者建立居民健康檔案并填寫《基本信息表》進(jìn)行體檢并填寫《健康體檢表》對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估和健康指導(dǎo)并填寫《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》。,二、服務(wù)內(nèi)容,云南省州（市）縣（市、區(qū)）年35歲及以上高血壓患者管理臺(tái)賬,臺(tái)賬填寫說明,檔案號(hào)填寫后8位；納入管理時(shí)間填寫年和月；失訪對(duì)象要注明失訪原因；進(jìn)行過體檢的在相應(yīng)框里打“√”。,健康體檢,納入管理的高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查；（體檢表填寫與老年人體檢要求一致）可與隨訪相結(jié)合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。,二、服務(wù)內(nèi)容,隨訪評(píng)估,對(duì)在管高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，出現(xiàn)血壓控制不滿意或危急情況時(shí)需要轉(zhuǎn)診和增加隨訪次數(shù)，同時(shí)填寫《隨訪表》。危急情況(需緊急轉(zhuǎn)診）收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；出現(xiàn)意識(shí)改變、劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥等癥狀之一；處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常；存在不能處理的其他疾病。,二、服務(wù)內(nèi)容,隨訪評(píng)估,對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪測(cè)量血壓。詢問癥狀。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）/身高的平方（m）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況，如服藥依從性，有無藥物不良反應(yīng)，并根據(jù)上述隨訪情況對(duì)本次隨訪進(jìn)行分類。,二、服務(wù)內(nèi)容,高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下≥65歲高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下,二、服務(wù)內(nèi)容,分類干預(yù),分類干預(yù),二、服務(wù)內(nèi)容,分類干預(yù),二、服務(wù)內(nèi)容,注意對(duì)于已開具轉(zhuǎn)診單但患者未按醫(yī)囑轉(zhuǎn)診者，若下次隨訪仍達(dá)到轉(zhuǎn)診條件（危急情況除外），則不再開具轉(zhuǎn)診單，讓患者在本次隨訪表空白處簽字即可。對(duì)于危急情況，每發(fā)現(xiàn)一次，均需開具轉(zhuǎn)診單，并要求2周主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，同時(shí)填寫隨訪表。,二、服務(wù)內(nèi)容,分類干預(yù),結(jié)合患者體檢結(jié)果及生活方式現(xiàn)狀，對(duì)所有患者從飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、心理調(diào)節(jié)等方面進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。,二、服務(wù)內(nèi)容,健康指導(dǎo),膳食：減少食鹽的攝入：具體措施包括減少烹調(diào)用鹽、限制醬油的用量，多吃新鮮蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香腸等）；控制總熱量的攝入；控制脂肪攝入量：具體措施包括少食或不食肥肉等；膳食合理搭配：具體參見《中國居民膳食指南》2016年版；,二、服務(wù)內(nèi)容,健康指導(dǎo),膳食：限制飲酒：有飲酒習(xí)慣的高血壓患者最好禁酒，特別是超重的高血壓患者更應(yīng)禁酒。對(duì)于難以禁酒者，也應(yīng)限制飲酒量。中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議每日飲用的酒精量男性不超過25克，相當(dāng)于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75克，或高度白酒50克；成年女性不超過15克，相當(dāng)于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50克。孕婦不要飲酒。,二、服務(wù)內(nèi)容,健康指導(dǎo),進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉鍛煉原則：患者可根據(jù)自己的年齡、身體狀況及愛好來決定適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜選擇激烈的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目；鍛煉強(qiáng)度因人而異，以不出現(xiàn)疲勞或明顯不適為度，如建議每天活動(dòng)1次，每次活動(dòng)30分鐘，每周至少活動(dòng)5天，活動(dòng)后心率不要超過170-年齡（歲）。注意事項(xiàng)：循序漸進(jìn)，量力而行，持之以恒，嚴(yán)重心腦血管疾病患者，暫時(shí)不應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉。,二、服務(wù)內(nèi)容,健康指導(dǎo),維持健康體重保持體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜24（kg/m），腰圍男性＜90cm（相當(dāng)于2.7尺），女性＜85cm（相當(dāng)于2.6尺）。,二、服務(wù)內(nèi)容,健康指導(dǎo),戒煙對(duì)每個(gè)高血壓患者都應(yīng)進(jìn)行吸煙有害健康的教育，告知居民吸煙不僅是冠心病、腦血管病、慢阻肺等常見慢性病的重要危險(xiǎn)因素，也與肺癌、食管癌等常見腫瘤明確相關(guān)。若患者愿意戒煙，向其提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計(jì)劃。,二、服務(wù)內(nèi)容,健康指導(dǎo),特別告知：健康指導(dǎo)結(jié)束后，還要告訴患者出現(xiàn)以下一種及以上異常時(shí)應(yīng)立即就診：頭暈頭痛；惡心嘔吐；心悸胸悶；夜間憋醒；心前區(qū)疼痛；視物模糊、眼痛；四肢麻木、無力，下肢水腫、行走時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛。,二、服務(wù)內(nèi)容,健康指導(dǎo),高血壓篩查（患者發(fā)現(xiàn)）流程圖,高血壓患者隨訪流程圖,每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪,高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100％。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100％。高血壓患者健康管理率=年內(nèi)接受過1次及以上隨訪的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)應(yīng)管理的高血壓患者人數(shù)100％。,四、工作指標(biāo),五、高血壓患者隨訪表填寫,一、隨訪日期,必填項(xiàng)，不能為空！填寫原則：兩次隨訪時(shí)間間隔，①正常隨訪間隔是3個(gè)月；②存在危急情況、轉(zhuǎn)診或是血壓控制不滿意等下次隨訪時(shí)間在2周。時(shí)間格式：年份4位數(shù)，月和日2位數(shù)。若患者失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因，若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。,二、隨訪方式,必填項(xiàng)，不能為空！填寫原則：①按照隨訪方式選填；②要求全年至少要有4次面對(duì)面隨訪（門診、家庭）,三、癥狀,必填項(xiàng)，不能為空！填寫原則：①“癥狀”指患者自上次隨訪后至本次隨訪期間，是否有表中所述的8種癥狀，若有，則按序號(hào)填錄；尚若有除8種癥狀之外的癥狀，則填在“其他”欄；②如果患者在此期間并無癥狀，統(tǒng)一在第一個(gè)□內(nèi)填“1”即可。,四、體征,①血壓：必填項(xiàng)，不能為空！填寫原則：是隨訪當(dāng)日當(dāng)時(shí)為患者測(cè)量所得實(shí)際血壓；若年度體檢和隨訪在同一天做的，要注意“體檢表”和“隨訪表”上相同項(xiàng)目的一致性，如血壓、血糖值、體重、心率、生活方式等。,四、體征,②體重：必填項(xiàng)，不能為空！斜線前填本次隨訪測(cè)得的體重，斜線后填至下次隨訪時(shí)建議的目標(biāo)體重，注意此處的目標(biāo)體重與《健康體檢表》中“危險(xiǎn)因素控制”欄的“5減體重（目標(biāo)kg）”相區(qū)別，《健康體檢表》中的減重目標(biāo)是指至下年度體檢時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)體重；目標(biāo)體重的設(shè)定主要根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）來確定，若體重正常，斜線前后填相同數(shù)值即可；若超重或肥胖，斜線后的數(shù)值應(yīng)小于斜線前，減重速度按3～6個(gè)月減2.5～5kg進(jìn)行指導(dǎo)。,四、體征,③體質(zhì)指數(shù)：必填項(xiàng)，不能為空！斜線前填根據(jù)本次隨訪測(cè)量的體重計(jì)算出來的體質(zhì)指數(shù)，斜線后填入根據(jù)目標(biāo)體重計(jì)算出來的數(shù)值。④心率：必填項(xiàng)，以實(shí)測(cè)為準(zhǔn)。⑤其他：如有其他陽性體征，按實(shí)際填寫，若無允許合理空項(xiàng)。,五、生活方式指導(dǎo),必填項(xiàng)，不能為空！①日吸煙量（支）：斜線前填目前吸煙量，斜線后填至下次隨訪時(shí)建議的吸煙量；若不吸煙者前后均填“0”。②日飲酒量（兩）：斜線前填目前飲酒量，斜線后填至下次隨訪時(shí)建議的飲酒量；若不飲酒者前后均填“0”，飲酒者每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，具體折算：1兩白酒=4兩葡萄酒，2.5兩黃酒，4兩果酒，1瓶啤酒。,五、生活方式指導(dǎo),必填項(xiàng)，不能為空！③運(yùn)動(dòng)：包括有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)，也包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，比如為了上班騎自行車、做強(qiáng)體力勞動(dòng)和工作等。填寫每周幾次，每次多少分鐘，橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。,五、生活方式指導(dǎo),④攝鹽情況：斜線前填目前攝鹽的咸淡情況，根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填至下次隨訪時(shí)建議的攝鹽目標(biāo)。⑤心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。⑤遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,六、輔助檢查,選填項(xiàng)！若無允許合理空項(xiàng)。自上次隨訪至本次隨訪期間，如有到醫(yī)療機(jī)構(gòu)做過輔助檢查，則填上檢查結(jié)果。,七、服藥依從性,必填項(xiàng)，不能為空！“規(guī)律“為按醫(yī)囑服藥；“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足；“不服藥”即醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。,八、藥物不良反應(yīng),必填項(xiàng)，不能為空！如果患者服用的降壓藥物有明顯的不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。,九、此次隨訪分類,必填項(xiàng)，不能為空?、倏刂茲M意：＜65歲患者血壓＜140/90mmHg；≥65歲患者血壓＜150/90mmHg；無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。同時(shí)滿足以上條件者在□內(nèi)填“1”。,九、此次隨訪分類,②控制不滿意：＜65歲患者血壓≥140/90mmHg；≥65歲患者血壓≥150/90mmHg，且無其他異常，則在□內(nèi)填“2”。③不良反應(yīng)：若存在藥物不良反應(yīng)，則在□內(nèi)填“3”。④并發(fā)癥：若出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常，則在□內(nèi)填“4”。⑤如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況。,十、用藥情況,必填項(xiàng)，不能為空！根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，如果開具的藥物是西藥，要填寫其化學(xué)名稱（通用名），不能填商品名稱，如果是中/成藥要填寫藥品名稱或中藥湯劑的名稱，寫明用法（如口服或靜脈注射、肌肉注射等等）、用量（如一日幾次，一次多少量）。若無需用藥者，則在“藥物名稱1”處填寫“無”即可。,十一、轉(zhuǎn)診,選填項(xiàng)！若無允許合理空項(xiàng)。轉(zhuǎn)診條件：①連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意；②藥物不良反應(yīng)難以控制；③出現(xiàn)新的并發(fā)癥，或原有并發(fā)癥加重；④出現(xiàn)任何一項(xiàng)高血壓危急情況。,十一、轉(zhuǎn)診,符合上述任一條，則需轉(zhuǎn)診至上一級(jí)或更高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，此時(shí)需在“原因”欄寫明轉(zhuǎn)診原因（如連續(xù)兩次血壓控制不滿意或存在危急情況），在“機(jī)構(gòu)及科別”欄寫明轉(zhuǎn)診至“醫(yī)院科”，同時(shí)填寫“轉(zhuǎn)診單”。若無需轉(zhuǎn)診允許合理空項(xiàng)。,十二、下次隨訪日期,必填項(xiàng)，不能為空！根據(jù)“本次隨訪分類”結(jié)果及“轉(zhuǎn)診”情況綜合考慮確定下次隨訪時(shí)間。例如，本次隨訪時(shí)間是2017年6月1日，若“本次隨訪分類”選“1”者，則下次隨訪時(shí)間為2017年9月1日（或左右?guī)滋炀桑?，若“本次隨訪分類”選為2或3或4者，或需“轉(zhuǎn)診”者，則下次隨訪時(shí)間為2017年6月15日。,十三、隨訪醫(yī)生簽名,必填項(xiàng)，不能為空！隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生必須簽名。,關(guān)鍵細(xì)節(jié),首診測(cè)血壓非同日三次，首次納入管理當(dāng)年健康體檢需要測(cè)量左右手血壓；尤其關(guān)注6類高危人群及篩查時(shí)間（半年一次）；掌握超重或肥胖的界定標(biāo)準(zhǔn)、體質(zhì)指數(shù)的計(jì)算方法和指導(dǎo)原則；隨訪表除合理空項(xiàng)外，必填項(xiàng)不能為空，不能涂改；確保每年有4次面對(duì)面的隨訪（門診或家庭）；掌握分類干預(yù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則；掌握高血壓危急情況的表現(xiàn)；高血壓患者無論血壓控制是否滿意，體檢表中“現(xiàn)存的主要健康問題”欄，須在“心臟疾病”欄的“其他”欄中填寫高血壓。,謝謝！,