《醫(yī)療核心制度》PPT課件.ppt
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17項(xiàng)核心制度的學(xué)習(xí),醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院的正常的工作秩序,也是保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,提升醫(yī)院科學(xué)管理,防范醫(yī)療差錯(cuò),維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件。,一、首診負(fù)責(zé)制度,一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)其所接診的病人,特別是急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求對(duì)病史、體格檢查、化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄外,還應(yīng)對(duì)診斷已明確的病人積極治療或收住院治療;對(duì)診斷尚未明確的病人邊對(duì)癥治療,邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,會(huì)診后即轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療。三、如遇危重病人需搶救時(shí),首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任主持搶救工作,不得以任何理由拖延或拒絕搶救。生命體征不穩(wěn)定的病人應(yīng)就地?fù)尵龋坏冒徇\(yùn)或轉(zhuǎn)科。四、對(duì)已接診的病人需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的,首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人轉(zhuǎn)診、特別是危重病人首診醫(yī)師應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送,做好輸液、輸氧等基本搶救措施和交接手續(xù)。五、若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。六、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛或事故,由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。七、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。,二、查對(duì)制度,開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行各種檢查或治療操作前,應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))、診斷部位等。嚴(yán)格三查八對(duì)制度:擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法及有效期。手術(shù)室接患者時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。醫(yī)學(xué)影像科:查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的等。,二、查對(duì)制度,藥房:查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌、醫(yī)師簽名。發(fā)藥時(shí),查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)是否變質(zhì)、是否超過(guò)有效期。輸血科:血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”,一人工作時(shí)要重做一次;發(fā)血時(shí),要與取血人重新核對(duì);輸血前須經(jīng)兩人查對(duì)。檢驗(yàn)科:采集標(biāo)本時(shí),檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康募皹?biāo)本質(zhì)量。,三、分級(jí)護(hù)理制度,分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別??剖覒?yīng)根據(jù)本制度的內(nèi)容要求,結(jié)合實(shí)際,細(xì)化分級(jí)護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容,在病區(qū)醒目位置公示并落實(shí)到位。,三、分級(jí)護(hù)理制度,特級(jí)護(hù)理:適用對(duì)象為病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;重癥監(jiān)護(hù)患者;各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者;嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。一級(jí)護(hù)理:適用對(duì)象為病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者;手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;自理能力重度依賴的患者。二級(jí)護(hù)理:適用對(duì)象為病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前,仍需觀察,且自理能力輕度依賴的患者;病情穩(wěn)定,仍需臥床,且自理能力輕度依賴的患者;病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力中度依賴的患者。三級(jí)護(hù)理:適用對(duì)象為病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。,四、三級(jí)醫(yī)師查房制度,(一)科主任行政查房、(副)主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。(二)科主任每周進(jìn)行大查房,主任醫(yī)師查房每周1-2次,主治醫(yī)師查房每日一次。(三)上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)完成,病危病人入院2小時(shí)內(nèi)查看,病重病人入院12小時(shí)內(nèi)查看,急、危搶救病例隨到隨看。手術(shù)病人,術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后24內(nèi)查房。日常查房要求:病危患者每天、病重患者至少2天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人3天內(nèi)必須有查房記錄。對(duì)診斷不清、治療不順利、疑難危重病員,必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。(四)查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作,如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病歷,目前的病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析。并做出肯定性的指示,查房后應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。,五、交接班制度,(一)各科在非辦公時(shí)間及假日,須設(shè)有值班醫(yī)師,二線班醫(yī)生。(二)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理;對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷,給予必要的醫(yī)療處置。(三)值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí),應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。(四)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí),必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。(五)每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。,六、臨床危急值報(bào)告制度,一、危急值的定義危急值是指當(dāng)某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí),表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài),臨床醫(yī)生需及時(shí)得到檢查信息,迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療,挽救患者生命。否則有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果,失去最佳搶救時(shí)機(jī)。二、具體報(bào)告處理流程檢測(cè)→審核→復(fù)檢→電話報(bào)告相關(guān)臨床科室→臨床科室與醫(yī)技科室分別記錄報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人及報(bào)告內(nèi)容→臨床護(hù)士立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師(或當(dāng)班醫(yī)師),同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名→對(duì)結(jié)果認(rèn)真分析→對(duì)病人立即進(jìn)行處理/對(duì)不符合臨床,重采標(biāo)本、重新檢查→將復(fù)測(cè)結(jié)果/復(fù)查結(jié)果再報(bào)告臨床→再對(duì)結(jié)果認(rèn)真分析→對(duì)病人立即進(jìn)行處理,報(bào)告上級(jí)醫(yī)師→病志記錄→復(fù)查三、各檢查科室及臨床醫(yī)師應(yīng)掌握臨床危急值項(xiàng)目及結(jié)果。,七、會(huì)診制度,(一)凡遇到需會(huì)診的疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。(二)科間會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級(jí)醫(yī)師同意,常規(guī)會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師要在48小時(shí)內(nèi)完成,病情危重病人會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診后即刻完成會(huì)診記錄。(三)急診會(huì)診:被邀請(qǐng)的人員必須10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)。(四)科內(nèi)會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。(五)院內(nèi)會(huì)診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科同意,并確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持,醫(yī)務(wù)質(zhì)控科派人參加。(六)院外會(huì)診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間,會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。(七)科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診:經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄,詳細(xì)介紹病史。參加會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)檢查病人,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,明確提出會(huì)診意見(jiàn)。,八、疑難病例討論制度,(一)凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)(門診就診2次以上)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。(二)會(huì)診由科主任或副主任醫(yī)師(主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。(三)主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備。(四)主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等,確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。(五)醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常,報(bào)告有疑問(wèn),要組織討論,必要時(shí)復(fù)驗(yàn),并由主任醫(yī)(技)師或科主任審核簽發(fā)。(六)危重病人要在24小時(shí)內(nèi)完成科室內(nèi)討論;病情不能控制的要求提請(qǐng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科組織全院會(huì)診,醫(yī)務(wù)質(zhì)控科組織在24小時(shí)內(nèi)完成院級(jí)討論。,九、危重病人搶救制度,一、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。急、危重癥病人來(lái)診,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速進(jìn)行救治,嚴(yán)密觀察病情變化,做好記錄。遇有突發(fā)性重大交通事故、工傷或有生命危險(xiǎn)的其他危重病人,無(wú)論是否屬于本科情況,首診后應(yīng)立即實(shí)施搶救,并請(qǐng)有關(guān)科室緊急會(huì)診。二、危重患者的搶救工作,一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持??浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí),由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng),以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救。三、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救。各種記錄及時(shí)全面,有搶救醫(yī)囑就要有搶救記錄,記錄應(yīng)按照要求書寫。涉及到法律糾紛的,及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)質(zhì)控科。遇病人無(wú)家屬或單位人員陪同,亦無(wú)其他可靠經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人時(shí),應(yīng)在搶救同時(shí)向醫(yī)務(wù)質(zhì)控科及院行政總值班報(bào)告。四、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工,要無(wú)條件服從搶救主持者的醫(yī)囑。其他人員對(duì)搶救病人有益的建議,可提請(qǐng)搶救主持人認(rèn)定后實(shí)施。五、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行搶救主持者的醫(yī)囑,并嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告搶救者主持者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍,核對(duì)后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯(cuò)事故。,,,六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度,對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充,以備再用。七、安排專門人員及時(shí)向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后,以期取得家屬或單位的配合。八、需跨科搶救的危重病人,原則上由醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作,并指定主持搶救者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)生應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救。九、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng),但須做好搶救的后勤工作。十、搶救工作期間,藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口加以拒絕或推遲,總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十一、各科每日須留有一至兩張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。十二、搶救記錄:由主診醫(yī)師詳細(xì)記錄搶救過(guò)程,用藥情況及病情轉(zhuǎn)歸,由主持搶救的上級(jí)醫(yī)師簽名。,十、手術(shù)分級(jí)管理制度,為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量,加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,參照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)》的要求,制定本制度。(一)手術(shù)分級(jí)手術(shù)指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度,將手術(shù)分為四級(jí):(1)四級(jí)手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。(2)三級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。(3)二級(jí)手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(4)一級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。,十、手術(shù)分級(jí)管理制度,(二)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師:可主持二級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。8、資格準(zhǔn)入手術(shù),除必須符合上述規(guī)定外,手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。9、任何級(jí)別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別,均不可超出醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。,十一、手術(shù)前病例討論制度,一、二級(jí)及以上手術(shù)病例,科室必須組織術(shù)前討論,并詳細(xì)記錄。二、術(shù)前討論目的是明確術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥(或禁忌癥)、手術(shù)方案,術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備情況,術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況以及對(duì)策,保障手術(shù)安全。三、術(shù)前討論必須在手術(shù)前完成,住院醫(yī)師在討論前應(yīng)做好術(shù)前小結(jié),討論后及時(shí)完成記錄。四、二級(jí)手術(shù)由科主任或高年資主治醫(yī)師組織所分管的醫(yī)生進(jìn)行討論,三級(jí)手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師組織討論,護(hù)士長(zhǎng)需參加,必要時(shí)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科、護(hù)理部派人參加。五、四級(jí)手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師組織討論,護(hù)士長(zhǎng)需參加,必要時(shí)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科、護(hù)理部派人參加。并報(bào)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科備案。六、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)除常規(guī)執(zhí)行術(shù)前討論制度外,還須由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng),組織院內(nèi)、外會(huì)診討論。七、急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師檢查共同協(xié)商后,確定手術(shù)方案,做好術(shù)前談話,并履行簽字手續(xù)。八、術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)填寫好《術(shù)前討論記錄單》,并及時(shí)納入病案。注:術(shù)前須有授權(quán)委托書及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單,十二、手術(shù)安全核查制度,手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方,分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前,同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。麻醉實(shí)施前:由麻醉醫(yī)師主持三方共同依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)開(kāi)始前:由手術(shù)醫(yī)師主持三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名?;颊唠x開(kāi)手術(shù)室前:由巡回護(hù)士主持三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。,十三、死亡病例討論制度,(一)死亡病例,一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論;特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論;尸檢病例,待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。(二)死亡病例討論,由科主任主持,本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加。提前2天報(bào)告醫(yī)務(wù)質(zhì)控科,醫(yī)務(wù)質(zhì)控科派人參加。(三)死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(四)討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中,包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等,。并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。死亡原因不明的要注明。(五)如死亡病歷為傳染病病歷,要在法定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)院感科。,十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,一、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入主要是指新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)、診療項(xiàng)目的準(zhǔn)入。對(duì)現(xiàn)有技術(shù)的創(chuàng)新以及已開(kāi)展但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展其可行性需要重新論證的診療技術(shù),也歸屬此范疇。二、所申請(qǐng)準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)必須為醫(yī)院《執(zhí)業(yè)許可證》所核定的診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)。申請(qǐng)準(zhǔn)入的技術(shù)必須符合基本的診療原則及操作規(guī)范,符合法律法規(guī)要求及倫理原則。三、申請(qǐng)準(zhǔn)入的技術(shù)必須向科教科遞交《臨床科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表》和可行性論證報(bào)告。四、申請(qǐng)技術(shù)準(zhǔn)入的開(kāi)展人員必須具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)許可證,執(zhí)業(yè)范圍必須與申請(qǐng)開(kāi)展的技術(shù)密切相關(guān)。必須具有3年以上相關(guān)臨床技術(shù)經(jīng)驗(yàn),并具有高年資主治以上職稱。首次開(kāi)展準(zhǔn)入技術(shù)的人員必須具有相關(guān)的培訓(xùn)經(jīng)歷并經(jīng)考核合格;邀請(qǐng)外院專家來(lái)醫(yī)院協(xié)助開(kāi)展技術(shù)的人員必須符合醫(yī)院有關(guān)管理規(guī)定。,,五、臨床科室務(wù)必嚴(yán)格掌握所申請(qǐng)開(kāi)展的診療技術(shù)的適應(yīng)癥,嚴(yán)格遵守診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南,制定合理的方案,并制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案。六、實(shí)施準(zhǔn)入的技術(shù)診療前,應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知開(kāi)展技術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施,并簽署知情同意書。并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。七、技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)由科教科受理,醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)組織論證。論證內(nèi)容包括可行性、合法性以及可操作性??平炭茖W(xué)術(shù)委員會(huì)論證結(jié)果匯總后報(bào)院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。需報(bào)送有關(guān)主管部門審批的由醫(yī)務(wù)質(zhì)控科協(xié)助完成審批報(bào)送程序。八、準(zhǔn)入開(kāi)展新醫(yī)療技術(shù)的臨床科室須向科教科、醫(yī)務(wù)質(zhì)控科書面反饋新技術(shù)效果,必要時(shí)由科教科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析并提出改進(jìn)此技術(shù)的建議。,十五、臨床用血管理制度,一、決定輸血前,嚴(yán)格執(zhí)行輸血前告知制度,醫(yī)患雙方簽署《輸血治療知情同意書》。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血,應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案,并記入病歷。二、臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。三、輸血標(biāo)本的采集、標(biāo)本接收、輸血前檢驗(yàn)、血液發(fā)放等環(huán)節(jié),應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度。四、臨床科室取回血后,嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度。五、輸血完畢后,醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中,血袋在病室保存2小時(shí)后送回輸血科至少保存1天后,按醫(yī)療垃圾統(tǒng)一處理。輸血后及時(shí)記錄輸血病志,24小時(shí)內(nèi)復(fù)查效果。六、術(shù)中輸血應(yīng)注意事項(xiàng):1、對(duì)可能需要輸血的手術(shù)于術(shù)前備好血標(biāo)本,填好臨床輸血申請(qǐng)單,注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫(kù)。2、術(shù)中需輸血時(shí),應(yīng)由手術(shù)配合人員及時(shí)聯(lián)系取血。,,3、憑取血單與血庫(kù)人員共同做好“三查九對(duì)”,在交叉配血試驗(yàn)報(bào)告單上簽名。4、輸血前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)上述內(nèi)容三遍,即取血人在血庫(kù)查對(duì)一遍,輸血前麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士查對(duì)一遍,輸血后再查對(duì)一遍,兩人在交叉配血試驗(yàn)報(bào)告單上簽全名。5、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。6、密切觀察輸血反應(yīng)。有輸血反應(yīng)者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并與血庫(kù)聯(lián)系,由醫(yī)護(hù)人員逐項(xiàng)填寫病人輸血不良反應(yīng)回報(bào)單,及時(shí)交輸血科(血庫(kù))保存;保留余血備檢。7、必須使用輸血器。輸入不同供血者的血,應(yīng)在兩者之間輸以少量生理鹽水,兩者不可直接混合。8、輸血畢,保留血袋并隨病人帶回病區(qū)(置4℃冰箱內(nèi)封閉保存二十四小時(shí)),以備查對(duì)。9、輸血起始、完畢時(shí)間及輸血量,由麻醉醫(yī)生記錄于麻醉記錄單上。,十六、病歷書寫管理制度,一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。二、病歷書寫(包括電子病歷)應(yīng)當(dāng)符合湖南省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》、《湖南省住院病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)(2012年)》和我院醫(yī)療管理部門關(guān)于病歷書寫的相關(guān)要求。三、全院醫(yī)療病歷質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制,醫(yī)院設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及病歷質(zhì)量管理組,業(yè)務(wù)科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人的醫(yī)療質(zhì)量管理小組,負(fù)責(zé)對(duì)病歷書寫進(jìn)行督促檢查并形成記錄。,,四、醫(yī)務(wù)質(zhì)控科為醫(yī)療病歷質(zhì)量管理的機(jī)構(gòu),開(kāi)展病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和病歷終末質(zhì)量檢查。檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題詳細(xì)記錄,認(rèn)真分析研究,如實(shí)向科室反饋,發(fā)出整改通知,限期糾正。五、質(zhì)控科負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理資料的匯集、整理、考核評(píng)分及信息反饋。每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)會(huì),將該月醫(yī)療病歷質(zhì)量檢查的情況進(jìn)行分析、總結(jié)和通報(bào),其結(jié)果與績(jī)效考評(píng)、獎(jiǎng)金分配、職稱晉升聘用、年終評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。六、病案室負(fù)責(zé)全院各臨床科室住院病案歸檔、統(tǒng)計(jì)、提供教學(xué)、醫(yī)療、科研所需病案資料。病案室工作人員應(yīng)加強(qiáng)病案的科學(xué)管理,開(kāi)展分級(jí)編目工作,按時(shí)收回出院病歷資料。發(fā)現(xiàn)資料不夠完整時(shí),應(yīng)督促醫(yī)護(hù)人員及時(shí)補(bǔ)充。七、嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷,依法依規(guī)借閱調(diào)取病歷,防止病案丟失、損毀、篡改,保護(hù)患者隱私。,十七、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生感染的常見(jiàn)病原菌、手術(shù)切口類別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。應(yīng)針對(duì)手術(shù)部位感染的常見(jiàn)細(xì)菌如金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌等選用抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。通常選擇頭孢菌素,以第一、二代頭孢為主,個(gè)別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢菌素,青霉素過(guò)敏者可選用克林霉素。避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。,十七、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,一、清潔手術(shù)一般不需預(yù)防使用抗菌藥物,僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng);涉及重要臟器;異物植入手術(shù);高齡或免疫缺陷者等高危人群下可考慮用藥。二、一般介入治療無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥物。特殊情況可預(yù)防使用抗菌藥物。三、清潔-污染手術(shù):預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)操作前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥,或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥,用藥時(shí)間一般為24小時(shí),必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。四、污染手術(shù):由于胃腸道等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù),一般術(shù)后預(yù)防用藥為48~72小時(shí)。對(duì)術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù),抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。五、在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí),必須重視無(wú)菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、病人營(yíng)養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。,,謝謝,- 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