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急性心肌梗死病人的護理,2019/12/23,2006AllRightsReserved,2,主要內(nèi)容,定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則護理措施健康教育,2019/12/23,2006AllRightsReserved,3,定義,急性心肌梗死是冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌發(fā)生嚴重持久的缺血導致心肌壞死。,2019/12/23,2006AllRightsReserved,4,,,[病因及發(fā)病機制],梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應的心肌出現(xiàn)嚴重而持久地急性缺血，最終導致心肌的缺血性壞死。,2019/12/23,2006AllRightsReserved,6,臨床表現(xiàn),1.先兆表現(xiàn)：約半數(shù)病人發(fā)病數(shù)日或數(shù)周有新發(fā)生的心絞痛，或原有的心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重，持續(xù)時間長，硝酸甘油效果不好，或有乏力，胸悶，心悸，發(fā)作時伴惡心，嘔吐，大汗，血壓波動，心律失常等癥狀。,。,2019/12/23,2006AllRightsReserved,7,2.主要表現(xiàn)：1疼痛：為最早出現(xiàn)，最突出的癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現(xiàn)難以忍受的壓榨性疼痛，疼痛持續(xù)時間長，一般＞30分鐘，常伴有大汗，有瀕死感；休息或口含硝酸甘油不能緩解。,,2019/12/23,2006AllRightsReserved,8,2心源性休克：疼痛時血壓可下降，如疼痛緩解時，收縮壓〈80mmHg，同時病人煩躁，面色蒼白或青紫，皮膚濕冷，脈搏細速，尿量減少，反應遲鈍，常在心肌梗死數(shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生。3.心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多發(fā)生于病后1-2天內(nèi)，而以24小時內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險，前壁心肌梗死常出現(xiàn)快速性心律失常，如室性心動過速。心室顫動常是急性,心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導阻滯，并伴有血。4發(fā)熱；T38C左右，持續(xù)約1周，白細胞增高、血沉增快，一般在發(fā)病24～48小時出現(xiàn)，為壞死物質(zhì)吸收所致。5胃腸道癥狀：可有惡心，嘔吐，上腹脹痛，嚴重者可有呃逆。,2019/12/23,2006AllRightsReserved,10,輔助檢查,1.心電圖的改變（1）特征性改變：寬而深的異常的Q波；S-T段抬高；出現(xiàn)倒置的T波,2019/12/23,2006AllRightsReserved,11,（2）動態(tài)性改變：起病數(shù)小時后S-T段弓背向上抬高與T波連接成單項曲線：出現(xiàn)病理性Q波：數(shù)日后S-T段恢復至基線水平，T波低平，倒置或雙向；數(shù)周后T波可逐漸恢復，病理性Q波永久遺留,心電圖波形變化包括三種類型：,1.壞死區(qū)的波形向壞死心肌的導聯(lián)，出現(xiàn)深而寬的Q波。2.損傷區(qū)的波形面向壞死區(qū)周圍的導聯(lián)，顯示抬高的ST段。3.缺血區(qū)的波形面向損傷區(qū)外周的導聯(lián)，顯示T波倒置,2019/12/23,2006AllRightsReserved,13,體征：心率增快或減慢，心尖區(qū)可聞舒張期奔馬律。心音減低，血壓下降，有左心衰竭和休克相應的體征。,2019/12/23,2006AllRightsReserved,14,血清心肌酶顯著增高,2019/12/23,2006AllRightsReserved,15,血清心肌酶顯著增高,肌鈣蛋白在胸痛后4-6h上升，12h達高峰，7天后才恢復正常，特異性強，是目前診斷急性心肌梗死的生化“金指標”,白細胞計數(shù)發(fā)病1周內(nèi)白細胞可增至10,000～20,000/mm3，中性粒細胞多在75%～90%，嗜酸粒細胞減少或消失。紅細胞沉降率紅細胞沉降率增快，可維持1～3周。,2019/12/23,2006AllRightsReserved,17,治療原則,1.及時而積極地治療先兆癥狀先兆癥狀的出現(xiàn)可能為心肌梗塞瀕臨的表現(xiàn)。宜建議病人住院，及時而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發(fā)生心肌梗塞的機會。,2.搶救措施1?？鼓话⑺酒チ旨勇冗粮窭捉婪?，低分子肝素皮下注射。2.解除疼痛與鎮(zhèn)靜；嗎啡靜推。3.控制休克；快速補液。4.擴冠；硝酸甘油泵入。5.抗心律失常；利多卡因，胺碘酮。,3.緩解疼痛用哌替啶（杜冷丁）50～100mg肌肉注射或嗎5～10mg皮下注射，每4～6h可重復應0.03～0.06g肌肉注射或口服。用藥過程要密切注意血壓、心率和心功能。,4.再灌注心肌用溶解冠狀動脈內(nèi)血栓的藥物以恢復心肌灌注，挽救瀕死的心肌或縮小心肌梗塞的范圍，保護心室功能，并消除疼痛。適于：①發(fā)病≤6小時，②相鄰兩個或以上導聯(lián)ST段抬高≥0.2mV，③年齡≤70歲，而無近期活動性出血、中風、出血傾向、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴重高血壓和嚴重肝腎功能障礙等禁忌癥者。,靜脈應用溶血栓藥：可選用：①尿激酶國內(nèi)最常用，100～150U1/2～1小時滴完；②鏈激酶100～150萬U1h滴完（同時用地塞米松2.5～5mg預防寒戰(zhàn)發(fā)熱反應）；,③重組人組織型纖溶酶原激活劑---18mg+18mg分兩次靜脈注射，每次緩慢推注2-5分鐘，兩次間隔為30分鐘。注射時應該使用單獨的靜脈通路，不能與其它藥物混合后給藥，也不能與其它藥物使用共同通路。99％的病人在溶栓治療期間同時使用抗凝或抗血小板藥，合并使用阿斯匹林。,監(jiān)測指標①持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律失常發(fā)作;溶栓后2h內(nèi)每30min描記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;②嚴格按時間采血，監(jiān)測心肌酶酶峰變化;③觀察有無出血征象，包括皮膚黏膜出血點、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識情況。,溶栓再通指標,①2小時內(nèi)胸痛解除，②2小時內(nèi)抬高的ST段恢復或每1/2h比較ST段回降＞50%，③血清心肌酶CPK-MB峰值提前于發(fā)病后14h內(nèi)出現(xiàn)。④2小時內(nèi)出現(xiàn)室性心律失?；騻鲗ё铚?冠狀動脈內(nèi)應用溶血栓藥：先作選擇性冠狀動脈造影，隨后注入硝酸甘油200μg。如用尿激酶先注入3萬U，繼而4000～8000U/min，每10～15min造影一次，如血管已再通，減半給藥再維持1/2～1小時。如用鏈激酶先注入3萬U，繼而2000～4000U/min，血管再通之后再維持1/2～1小時。,5.心律失常的處理室性心律失常應立即給予利多卡因靜脈注射：發(fā)生室顫時立即實施電復律；對房室傳導阻滯，可用阿托品，異丙腎上腺素，嚴重者需安裝人工心臟起搏器。,6.控制休克約20%的病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和不進飲食等原因，而有血容量不足，需要補充血容量來治療，但又要防止補充過多而引起心力衰竭。如中心靜脈壓低，在4-5～10cmH2O之間，心排血量低，提示血容量不足，可靜脈滴注低分子右壓增高超過20cmH2O，即不應再輸。應用升壓藥物及血管擴張劑。,2019/12/23,2006AllRightsReserved,28,.,7.治療心力衰竭使用血管擴張劑以減輕心臟負荷。小劑量多巴酚丁胺有較好的療效。急性心肌梗死24小時以內(nèi)禁止使用洋地黃制劑。8：其他促進心肌代謝藥物，抗凝療法，低分子右旋糖苷等。,心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點,鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置壓榨性或窒息性相似。但更劇烈3.誘因勞力、激動、受寒、飽食等不常有4.時限短，1—5分或15分以內(nèi)長，數(shù)小時或1-2天5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低，甚至休克,護理問題與措施1．疼痛與心肌缺血壞死有關(1)休息痛時絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧間斷或持續(xù)吸氧(3)心理護理介紹病室環(huán)境、監(jiān)護儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員應有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。,(4)止痛藥物應用2．活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關。(1)評估康復治療的適應證生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次／分，無嚴重心律失常、心衰和休克(2）飲食：第一周宜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。心功能不全及有高血壓史者限制鈉鹽攝入。,,(3)解釋合理活動的意義(4)指導病人進行康復訓練根據(jù)病情和活動中反應，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進行關節(jié)主動運動，坐位洗漱、進餐，床上靜坐，床邊使用坐便器,第2周：就坐椅子上餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進一步行冠脈搭橋術。,(4)訓練時的監(jiān)測開始必在醫(yī)務人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護以不引起任何不適為度心率增加10-20次／分鐘為正常反應，心率增加小于10次／分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應退回到前一運動水平，若仍不能糾正，應停止活動。,3.有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。(1)評估排便狀況排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應床上排便。(2)指導病人采取通便措施進食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當腹部按摩(按順時針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導等,必要時用開塞露。,4、有出血的危險與低分子肝素鈉使用有關1、嚴格遵醫(yī)囑用藥，按時按量。2、各種醫(yī)療護理穿刺后延長局部壓迫止血的時間。3、嚴格檢測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況。4、注意個人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔。,護理問題,5.焦慮恐懼與疼痛和擔心預后及治療費用有關有關.6.知識缺乏對醫(yī)療信息來源受限有關。7.心輸出量減少與心律失常有關,效果評價病人主訴疼痛癥狀消失。無出血現(xiàn)象發(fā)生。主訴活動耐力增強。能陳述預防便秘的措施，未發(fā)生便秘。未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ?。病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。,潛在并發(fā)癥1.心律失常主要表現(xiàn)之一，見于75%～95%的病人，以發(fā)病24小時內(nèi)最為多見.2.泵衰竭急性心肌梗死引起的心臟泵血功能減退稱為泵衰竭.臨床表現(xiàn)為左心衰竭和心源性休克，發(fā)生率分別為32%～48%和15%～20%；3.心臟破裂是急性心肌梗死的致命性合并癥。發(fā)生率約4%～23%，多在梗死后一周內(nèi)出現(xiàn)，老年人和有高血壓的人發(fā)生機會較多。。,4.栓塞。其發(fā)生率約1%～6%，見于起病后l～2周.5.心室膨脹瘤又稱室壁瘤，主要見于左心室，發(fā)生率5%～20%.其形成是由于心肌壞死以后形成瘢痕，瘢痕組織薄弱，在心內(nèi)壓力作用下容易鼓出來，形成室壁瘤。6.心肌梗死后綜合征。發(fā)生率約10%表現(xiàn)為心包炎、肺炎或胸膜炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，7.肩手綜合征主要表現(xiàn)為左側(cè)肩臂強直，活動受限并疼痛,2019/12/23,2006AllRightsReserved,41,,三大并發(fā)癥觀察1）心律失常：①室性期前收縮，落在前一心博T波上；②頻發(fā)室性期前收縮，每分鐘超過5次；③多源性室性期前收縮或室性期前收縮呈二聯(lián)律；④室性心動過速或心室顫動。2）心源性休克：休克早期病人可有煩躁不安，呼吸加快，皮膚濕冷，繼之血壓下降等。3）心力衰竭：心衰早期病人可突然出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，心率加快，舒張早期奔馬律，嚴重時可出現(xiàn)急性肺水腫，易發(fā)展為心源性休克。,2019/12/23,2006AllRightsReserved,42,健康教育,1.積極治療高血壓，高脂血癥，糖尿病等有關疾病。2.合理調(diào)整飲食，禁煙酒及刺激性食物，肥胖者應節(jié)制總熱量，適當控制進食量，并結合體力活動，適當降低體重。3.按醫(yī)囑堅持服藥，隨身攜帶保健盒。指導病人進行自我心理控制，保持情緒穩(wěn)定。4.指導病人與家屬掌握簡易急救方法。5.康復鍛煉指導，急性心肌梗死6-8周后，病情穩(wěn)定，體力恢復，病人進入恢復期可進行康復鍛煉。,生活中應該養(yǎng)成的習慣（1）起床：宜緩不宜過急。（2）飲水：晨起可以飲一杯白開水或是牛奶，豆?jié){，可以稀釋血液，又可以保持血液中的代謝廢物盡快排出體外。（3）洗漱：宜用溫水，尤其在冬季。寒冷刺激也是個常見的誘因所以要避免。（4）晨練：時間不宜太早，選作的運動項目應柔和，可以選擇步行、太極拳、散步等。若在運動中出現(xiàn)心慌，胸悶或頭暈時，應立即終止。,（5）大小便：不要用力過猛，學會放松輕輕用力。（6）一日三餐：食物宜偏清淡，富含蛋白質(zhì)，多餐少量。（7）外出：進行步行，緩慢步行。（8）服藥：服用降壓藥的時間不宜過晚，劑量按照醫(yī)囑，不要隨意更換劑量。（9）洗腳洗澡：溫度不宜過高，也不宜浸泡過長的時間。（10）睡眠：每天要有充足的睡眠，睡眠的時間至少為7-8小時每天。,表：美國運動醫(yī)學院制定的心肌梗死康復活動,,I期,Ⅱ期,Ⅲ期,健康人,康復時期,住院期,出院-3個月,出院3月以上,成年人,運動次數(shù),2～3次/d,1～2次/d,3～5次/W,3～5次／W,運動強度,HR↑20次,HR↑達最大的70％，感,有點疲乏,HR↑達最大的75-80%,HR↑達最大的60-,90%,運動方式,室內(nèi)活動,上二層樓,踏車、,踏車、散步,自行車、體,操、太極拳,步行、自行,車慢跑、體,同左,操耐力運動,運動時間,5～20min,20～60min,30～60min,15～60min,,,