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神經(jīng)內(nèi)科二病房,病例討論,2001，4，4,病例特點（一）,青年男性，急性起病。既往無結核病史及接觸史，否認冶游史。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐，發(fā)熱以下午為著（最高達38.5℃），精神差，消瘦，無面頰潮紅、咳嗽,無肢體抽搐、意識障礙。入院查體：T38℃，神清，語利，雙瞳等大等園，光反應好，視乳頭未見明顯水腫，顱神經(jīng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。頸抵抗二橫指，四肢肌力5級，肌張力、腱反射對稱適中，未引出病理征。深淺感覺未見異常。Kernig征陰性。,,病例特點（二）,輔助檢查血常規(guī)（3次）：正常血沉：4mm/hPPD試驗（+）血病原體檢測：軍團菌抗體（-），HSV-1（-），EBV（-），COXb（-）。CSF病原體檢測：HSV-1（-），EBV（-），COXb（-），囊蟲酶標（一次陰性，一次陽性），革蘭氏、抗酸、墨汁染色（2次陰性），TB-Ab（—），ADA7.8/10.1U/L（正常8-10）。,病例特點（三）,,CSF檢查：,腹部B超：正常胸片：未見異常頭CT：未見異常（3，12）；MRI：右側環(huán)池變窄，可見一點狀長T2信號，右側小腦幕可見2個小片狀均勻強化（3，30）。,,定位診斷,腦膜,患者主訴頭痛、嘔吐頸抵抗2橫指CSF：壓力高，細胞及蛋白高，糖及氯化物低MRI：右側環(huán)池變窄，可見一點狀長T2信號，右側小腦幕可見2個小片狀均勻強化,定性診斷（一）,結核性腦膜炎,青年男性，急性起病，發(fā)熱并腦膜刺激癥狀，無神經(jīng)系統(tǒng)巨灶性定位體征，故首先考慮感染所致的腦膜炎。病因診斷：患者發(fā)熱午后著，消瘦明顯，腦脊液WBC升高，單核居多，蛋白增高，糖及氯化物降低，PPD試驗陽性，抗癆治療后頭痛減輕，體溫有所下降，用藥后CSF壓力減低，細胞數(shù)減少，蛋白下降，糖及氯化物基本恢復正常，比較符合結核性腦膜炎的診斷。,,定性診斷（二）,不支持點：患者既往無結核病史及結核病接觸史，無其他部位結核病的證據(jù)，胸片正常，CSF未檢測到未檢測到結核菌，ADA（腺苷脫氨酶）陰性，血及CSF結核抗體陰性，ESR正常。,鑒別診斷,主要與CNS其他感染性疾病相鑒別：化膿性腦膜炎：起病急，來勢兇猛，CSF外觀混濁，細胞數(shù)多在1000/ul以上，分類以中性粒細胞為主，蛋白顯著增多，涂片可見化膿菌。病毒性腦膜炎：腦脊液無色透明，細胞數(shù)0-200/ul，以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度升高，糖及氯化物正常，病毒抗體可以陽性。隱球菌性腦膜炎：起病較為緩慢，大多病前有長期應用抗腫瘤或免疫抑制劑史，腦脊液改變與結腦相似，墨汁染色可見隱球菌。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（一）,概述：結核病的發(fā)病率在美國為9/10萬人，在亞洲及非洲為110-165/10萬人。CNS結核是肺外結核中較為嚴重的一種類型，近10%的結核患者有CNS受累。CNS結核在年輕人群發(fā)病較多，通常為兒童。,分類：1、顱內(nèi)--結核性腦膜炎結核性腦病結核性血管病占位病變（結核瘤，結核膿腫）2、脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截癱結核性蛛網(wǎng)膜炎非骨性脊髓結核瘤脊膜炎,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（二）,CNS結核的病理機制CNS結核分為兩個階段：1、CNS內(nèi)形成小的結核灶（原發(fā)感染菌血癥期）,病變在腦或脊髓的硬膜、軟膜下或?qū)嵸|(zhì)表面。2、各種類型的CNS結核形成。病變類型及范圍與細菌毒力、數(shù)量、宿主的免疫反應有關。兒童結核性腦膜炎與CD4T細胞數(shù)目顯著降低相關。若細胞免疫低下時，腦實質(zhì)病灶可形成結核瘤或膿腫。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（三）,結核性腦膜炎病理：在外側裂、基底池、腦干及小腦形成較厚的膠凍樣滲出物?？梢蚧壮刈枞?、或中腦導水管阻塞形成腦積水。兒童多見，預后差。結核滲出物下方腦組織有不同程度水腫、血管周圍炎性細胞浸潤、小膠質(zhì)細胞反應，此過程稱為邊緣帶反應。顱底滲出物通常較嚴重，在Willis環(huán)附近的血管壁炎性改變，管腔狹窄或血栓形成閉塞，可累及頸內(nèi)動脈、大腦中動脈近端、基底節(jié)深穿支。側裂附近及基底節(jié)常有梗塞。,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（四）,結核性腦膜炎臨床特征：絕大多數(shù)患者于腦膜刺激征出現(xiàn)前2-8周即有一些非特異性表現(xiàn)如周身不適、食欲減退、疲乏、發(fā)燒、肌痛及頭痛。頭痛加重并變?yōu)槌掷m(xù)性。25%患者頸抵抗。惡心、嘔吐。80%患者持續(xù)性低熱。10%成人及50%兒童既往有結核病史。20-30%患者有顱神經(jīng)麻痹，展神經(jīng)受累最常見。眼底可見視乳頭水腫。發(fā)病初期或后期可有偏癱。急性期或治療后數(shù)月可發(fā)生癇性大發(fā)作或局灶性發(fā)作。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（五）,結核性腦膜炎具有診斷價值的表現(xiàn)：臨床：發(fā)熱、頭痛（2周以上），嘔吐。局灶性神經(jīng)功能缺失。CSF：WBC升高（>20/ul，淋巴細胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理檢查陰性。影像：基底池或外側裂滲出物，腦積水，基底節(jié)梗塞，腦溝強化，結核瘤形成。其他部位結核證據(jù),中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（六）,結核性腦膜炎的CSF改變：主要為淋巴細胞反應（60-400/ml感染早期可有多核細胞的顯著增多，但幾天到數(shù)周后被淋巴細胞代替。蛋白升高（0.8-4.0g/L）。糖逐漸降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl?？隙ㄔ\斷依賴于CSF發(fā)現(xiàn)結核菌（涂片染色或細菌培養(yǎng)）。若腦脊液量多并仔細檢查，90%的離心標本可檢測到結核菌，腦室液中檢出率最高。CSF培養(yǎng)并非均為陽性（20-70%）。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（七）,其他早期診斷CNS結核的方法：ELISA法檢測TB抗體結果有差異。乳膠凝集實驗快速檢測TB抗原，簡單特異。PPD試驗陽性時有幫助，有假陰性，50-70%患者陰性，抗癆治療期變?yōu)殛栃?。PCR是診斷結核最好的方法，具有高度敏感性及特異性。增加CSF涂片染色檢出TB的方法10mlCSF離心沉淀。檢測時間至少30分鐘，重復檢測。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（八）,結核性腦膜炎的影像所見：腦的CT或MRI發(fā)現(xiàn)腦膜變厚及強化，尤其在基底節(jié)區(qū)。絕大多數(shù)患者有腦室擴大。腦積水的程度與病程長短相關。梗塞是結核性腦膜炎的另一個特征性影像所見。CT顯示的梗塞發(fā)生頻率為21-38%，MRI發(fā)現(xiàn)的病灶較CT機會多。梗塞主要發(fā)生在丘腦、基底節(jié)及內(nèi)囊區(qū)。DSA或MRA檢查可見Willis環(huán)的血管改變，包括血管節(jié)段性狹窄，不規(guī)則的串珠樣表現(xiàn)，及完全閉塞。其原因可能是血管炎或機械性壓迫。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（九）,結核性腦病結核性腦病嬰兒及兒童較為多見。其特征性表現(xiàn)是彌漫性腦功能障礙（抽搐、昏迷，無腦膜刺激征及局灶性體征）。CSF大多正?；虻鞍准凹毎愿?。病理上表現(xiàn)為腦白質(zhì)彌漫性水腫及灰質(zhì)神經(jīng)元丟失。類似于出血性白質(zhì)腦病或感染后脫髓鞘性腦脊髓炎。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（十）,顱內(nèi)結核瘤結核瘤是堅硬的、無血管的球形肉芽腫，直徑2-8厘米。病灶邊界清楚，周圍腦組織受壓、水腫及膠質(zhì)增生。病變內(nèi)含有由干酪樣物質(zhì)組成的壞死區(qū)。在發(fā)展中國家主要為成人及兒童，在發(fā)達國家主要為老人。結核瘤產(chǎn)生的癥狀與病變部位有關。低熱、頭痛、嘔吐、癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺失及視乳頭水腫是幕上結核瘤的特征性表現(xiàn)。兒童幕下結核瘤多見，表現(xiàn)為腦干、小腦及多組顱神經(jīng)癥狀。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（十一）,CT上為低或高密度、圓形或分葉狀的腫塊，明顯的均勻或環(huán)形強化。瘤壁厚度不均。常有中到明顯的病灶周圍水腫。較常見于額頂葉矢狀竇旁。CT上的‘靶征’（中央鈣化周圍有一強化的環(huán)）被認為是結核瘤的特征。結核瘤常易與囊蟲性肉芽腫混淆。MRI特征為非干酪樣（長T1、T2信號，均一強化）、干酪樣伴有實質(zhì)性中心（長或等T1、T2信號，環(huán)形強化）、干酪樣伴有液性中心（病灶中央長T1、T2信號，外周為短T2信號，環(huán)形增強）。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（十二）,顱內(nèi)結核瘤,顱內(nèi)結核性膿腫在發(fā)展中國家，CNS結核的患者發(fā)生膿腫者為4-7.5%。組織病理診斷標準：鏡下有化膿的證據(jù)，并有膿腫壁，分離到結核菌。與結核瘤相比，膿腫通常為實性，較大，進展較快。CT及MRI顯示伴有液性中心的肉芽腫，體積較大常為多室性的病灶伴有明顯周圍水腫。表現(xiàn)為部分性癲癇，局灶性神經(jīng)功能缺失及顱內(nèi)高壓。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（十三）,Pott脊柱及Pott截癱結核患者脊柱受累者不到1%。椎體感染通常自臨近椎間盤的松質(zhì)骨開始。神經(jīng)弓很少受累。脊髓受壓主要由椎旁膿腫所致。神經(jīng)功能缺失可能由于肉芽腫組織浸潤硬膜及殘存骨碎片壓迫所致，也有可能存在脊髓前動脈供血不足。神經(jīng)受累可發(fā)生于Pott脊柱的任何時期甚至數(shù)年后。胸椎、腰椎、頸椎、胸腰椎受累者分別為約65%，20%，10%，5%。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（十四）,年輕人多見，男性多于女性。有局部疼痛史，受累脊椎壓痛、脊柱變形。許多患者背部可觸及椎旁膿腫?；颊咄ǔＳ屑毙曰騺喖毙赃M行性痙攣性截癱。Pott脊柱患者的截癱發(fā)生率為27-47%。用于Pott脊柱診斷的方法有脊髓造影，CT、MRI、CT導引的針活檢。Pott截癱的患者絕大多數(shù)需要外科減壓及抗癆藥相結合。術后抗癆1年。,Pott脊柱及Pott截癱,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（十五）,非骨性脊髓結核通常表現(xiàn)為結核瘤。硬膜外較硬膜下/髓外結核瘤多見，髓內(nèi)結核瘤罕見。臨床上不易與脊髓腫瘤鑒別。髓內(nèi)結核瘤以胸髓多見?？拱A治療期間，非骨性結核瘤可以增大。MRI有助于病變檢測。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（十六）,結核性脊膜炎急性期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛及放射性根痛，伴有脊髓病變。慢性期通常局限于少數(shù)幾個節(jié)段，表現(xiàn)為進行性脊髓受壓癥狀，類似脊髓腫瘤。MRI的特征性表現(xiàn)為CSF分隔狀、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔閉塞。頸胸段脊髓輪廓消失。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（十七）,結核性蛛網(wǎng)膜炎是結核病流行區(qū)脊髓神經(jīng)根病常見的原因。炎性滲出物包圍脊髓及神經(jīng)根。常有血管周圍炎及小血管的閉塞。病變直接或水腫壓迫神經(jīng)。病灶可為局灶性、多灶性、彌散性。臨床上表現(xiàn)為多灶性神經(jīng)根脊髓病。診斷依賴于脊髓造影，造影劑流動差，多灶性不規(guī)則充盈缺陷。CSF呈慢性脊膜炎表現(xiàn)，糖正常。這些患者抗癆治療至少1年。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（十八）,CNS結核的治療目前就抗癆藥物的選擇或最佳療程尚無一致意見?？拱A藥物向CSF的滲透：絕大多數(shù)抗癆藥物均可進入CSF。腦膜炎癥時，這些藥物在CSF中的濃度增加。因此不主張鞘內(nèi)用藥。雷米封很容易進入CSF，CSF濃度可達到血清濃度的20-90%。利福平口服后達到高的血清水平，CSF濃度為血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水平為血清中的10-50%。鏈霉素水平在腦脊液中為血清的20%。吡嗪酰胺可很好通過BBB進入腦脊液。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（十九）,治療方案：1、異煙肼（10-20mg/kg/d，可達300mg）+利福平（10-20mg/kg/d，可達600mg）+吡嗪酰胺（15-30mg/kg/d，可達2g/d）。療效不滿意可加乙胺丁醇或鏈霉素。應檢測肝功能。治療至少6個月，部分患者達1年。2、開始治療—鏈霉素+異煙肼+利福平+吡嗪酰胺（2月）；后續(xù)治療--異煙肼+利福平（7月）。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（二十）,,激素的應用：目前主張使用，其理由是迅速改善癥狀，并改善臨床預后。強的松推薦用量：成人60mg/d；兒童1-3mg/kg/d。第2、3周減量50%，再過4周左右逐漸停藥（共7周）。無須鞘內(nèi)注射。激素使用并不降低抗癆藥物在CSF中的濃度。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（二十一）,結核性腦膜炎用激素的指征意識障礙、局灶性神經(jīng)功能缺陷、CSF壓力>300mmH2O、脊髓梗阻（CSF蛋白>400mg/dl）、存在結核瘤、顱底滲出。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（二十二）,外科治療：腦積水時早期分流術；結核瘤伴有中線移位及高顱壓者手術切除。,預后及并發(fā)癥：決定預后的因素是治療開始的時機。一期死亡率及致殘率均低，三期50%患者死亡，20-30%遺留各種后遺癥如智能障礙、精神癥狀、癲癇、失明、失聽、眼外肌麻痹、偏癱。20-48%結核性腦膜炎的患者形成顱內(nèi)鈣化，通常于發(fā)病后2-3年。,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（二十三）,結核性腦膜炎的分期：一期無肯定的神經(jīng)癥狀；二期腦膜刺激征伴輕微的意識異常及顱神經(jīng)麻痹，或無神經(jīng)功能障礙；三期嚴重的意識障礙，抽搐，局灶性神經(jīng)功能障礙。,結核性腦膜炎預后差的因素：最重要的是三期（死亡率50-70%），其他包括年齡大、營養(yǎng)不良、粟粒性肺結核、腦積水、局灶性神經(jīng)功能缺失、CSF糖低、CSF蛋白顯著升高。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核（二十三）,