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腹部體檢和脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1,腹部體檢,,2,腹部的范圍,上起橫膈，下至骨盆 以兩側(cè)肋弓下緣和胸骨劍突與胸部為界，下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合，前面和側(cè)面由腹壁組成，后面為脊柱和腰肌。 重要臟器：消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、血管系統(tǒng),3,腹部的體表標(biāo)志,肋弓下緣 劍突 腹上角 臍 髂前上棘 腹直肌外緣 腹中線 腹股溝韌帶 恥骨聯(lián)合 肋脊角,4,腹部分區(qū),四區(qū)分法,右上腹部,左上腹部,右下腹部,左下腹部,通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交。簡單易行，但較粗略。,5,腹部分區(qū),九區(qū)分法,兩側(cè)肋弓（第10肋骨下緣）連線,兩側(cè)髂前上棘連線,髂前上棘至腹中線的中點所作的平行于腹中線的垂直線,右季肋部,右腰部,右髂部,上腹部,中腹部,下腹部,左季肋部,左腰部,左髂部,6,腹部查體的順序,視 聽 叩 觸,記錄時為了統(tǒng)一格式：視、觸、叩、聽,7,,Wash your hands with soap and water before examining each patient To avoid carrying contamination from one patient to another,8,腹部視診——方法,受檢者 排空膀胱，低枕平臥位，暴露全腹（上至下胸部，下至腹股溝部） 環(huán)境 室內(nèi)光線宜明亮，光線來自頭側(cè)或足側(cè)，提供毛毯隨時遮蓋 醫(yī)生 站在受檢者右側(cè)，仔細(xì)全面觀察，觀察腹部器官輪廓、胃腸型、蠕動波、腫塊、腹壁靜脈、呼吸運動時采取視平線與腹平面切線方向,9,腹部視診內(nèi)容,腹部外形 膨隆、凹陷,呼吸運動 腹壁靜脈,胃腸型和蠕動波,腹壁其他情況：皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、體毛、上腹部搏動,10,正常所見,參照 肋骨緣至恥骨聯(lián)合的假定平面 健康正力型成年人 平坦或略凹陷 高于此平面 小兒、孕婦、超重 低于此平面 老年、消瘦,11,腹部膨隆——全腹膨隆,肥胖 (obesity) 腹腔積氣 (flatus) 腹部外形不隨體位改變 見于腸梗阻、腸麻痹 氣腹：腹腔內(nèi)有游離氣體，見于胃腸穿孔、腹腔鏡 腹腔積液 (hydrops) 腹部外形隨體位變化 蛙腹 (frog belly) 見于門脈高壓、右心衰、腎病綜合征 尖腹：腹水時腹膜炎癥、腹肌緊張，隆起呈尖凸?fàn)?腹內(nèi)巨大腫塊 巨大卵巢囊腫、畸胎瘤 ——固體、液體、氣體,12,腹部膨隆——局部膨隆,原因 局部胃腸脹氣、局限性積液、腫大的器官、腹內(nèi)/腹壁腫塊、疝等 按腹部分區(qū)聯(lián)想該區(qū)病變 鑒別腹壁腫物和腹內(nèi)腫物,13,腹部凹陷(retraction),全腹凹陷 舟狀腹 (scaphoid abdomen) 見于明顯消瘦、脫水、惡病質(zhì) 見于膈肌麻痹 局部凹陷 多由腹部手術(shù)后腹壁斑痕收縮使腹部變形,14,腹部視診內(nèi)容,腹部外形 膨隆、凹陷,呼吸運動 腹壁靜脈,胃腸型和蠕動波,腹壁其他情況：皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、體毛、上腹部搏動,15,呼吸運動,正常男性、小兒：腹式呼吸 正常女性：胸式呼吸 腹式呼吸減弱：急性腹痛時、腹膜炎癥、腹水、腹腔巨大腫物、妊娠 腹式呼吸增強：胸腔疾病、癔病過度換氣,16,腹部視診內(nèi)容,腹部外形 膨隆、凹陷,呼吸運動 腹壁靜脈,胃腸型和蠕動波,腹壁其他情況：皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、體毛、上腹部搏動,17,腹壁靜脈,一般看不到 腹壁靜脈曲張 靜脈粗大、高出皮膚、蜿蜒迂曲 檢查血流方向,18,腹部視診內(nèi)容,腹部外形 膨隆、凹陷,呼吸運動 腹壁靜脈,胃腸型和蠕動波,腹壁其他情況：皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、體毛、上腹部搏動,19,胃腸型和蠕動波,正常人一般看不到 胃/腸型：梗阻近端胃或腸段擴張而隆起，呈現(xiàn)輪廓（gastral or intestinal pattern） 蠕動波：擴張伴蠕動加強 胃正向蠕動波、逆向蠕動波(蠕動波，peristalsis) 小腸蠕動波 完全梗阻時，脹大的腸袢呈管狀隆起，腸型呈梯形排列于腹中部，稱梯形征，并可見明顯的腸蠕動波,20,腹部視診內(nèi)容,腹部外形 膨隆、凹陷,呼吸運動 腹壁靜脈,胃腸型和蠕動波,腹壁其他情況：皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、體毛、上腹部搏動,21,皮膚與腹壁其他情況,皮疹 色素 系腰帶部位褐色色素沉著：腎上腺皮質(zhì)功能減退 腰部/臍部皮膚瘀斑（Grey-Turner征/Cullen征）：急性重癥胰腺炎 腹部條紋 白色：肥胖、妊娠 淡藍(lán)色、紫色：皮質(zhì)醇增多癥 體毛,22,皮膚與腹壁其他情況,瘢痕 臍 疝 腹腔組織內(nèi)容經(jīng)腹腔內(nèi)、腹壁、或骨盆壁的組織間隙或薄弱部分突出 腹內(nèi)疝、腹外疝 腹外疝：臍疝、切口疝、股疝、腹股溝疝,23,上腹部搏動,多由腹主動脈搏動傳導(dǎo)而來 見于正常較瘦者、腹主動脈瘤、肝血管瘤、右心室增大,24,腹部聽診——方法,受檢者 仰臥位 醫(yī)生 膜式聽診器輕輕壓在腹部各有關(guān)部位腹壁，重點聽診上腹、臍部,25,腹部聽診內(nèi)容,腸鳴音 血管雜音 摩擦音 搔彈音,26,腸鳴音(bowel sound),正常 4－5次/分 腸鳴音活躍 (active) 10次/分以上，音響大，音調(diào)不高 見于急性胃腸炎、服瀉劑、腸腔內(nèi)有積血 腸鳴音亢進 (hyperactive) 腸鳴音不僅頻繁、音響大，而且音調(diào)高 見于早期機械性腸梗阻 氣過水聲：腸中氣體和液體在腸管強烈收縮后經(jīng)過狹窄部位產(chǎn)生 金屬音：腸管高度擴張，腸鳴音產(chǎn)生共鳴音,27,腸鳴音,腸鳴音減弱 神經(jīng)、體液因素抑制腸壁肌肉 見于急性腹膜炎、低血鉀 腸鳴音消失 持續(xù)3－5分鐘未聽到腸鳴音 提示麻痹性腸梗阻 見于急性彌漫性腹膜炎、急性重癥胰腺炎、缺血性腸病等,28,振水音,當(dāng)胃腸內(nèi)有多量液體、氣體積聚時，振動腹部或左右晃動腹部可以出現(xiàn)液氣撞擊后流動發(fā)出的聲音 正常：餐后或飲進多量液體時有上腹振水音，6小時消失 空腹或6－8小時以上仍有：胃或十二指腸排空障礙,29,血管雜音,收縮期吹風(fēng)樣雜音： 上腹部：腹主動脈瘤/炎、腫物壓迫腹主動脈狹窄 臍上3－5cm或前正中線左/右旁開3－5cm：腎動脈狹窄 下腹兩側(cè)：髂動脈狹窄 肝區(qū)：肝癌腫塊壓迫腹主動脈或肝動脈 ……,30,摩擦音,脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎、膽囊炎累及局部腹膜，深呼吸時，聽到摩擦音（friction sound），重的可觸及摩擦感。,31,搔彈音,肝下緣的測定 微量腹水——120ml,32,腹部叩診內(nèi)容,正常腹部叩診音分布,肝臟叩診 范圍、叩擊痛,脾臟叩診,胃泡鼓音區(qū)叩診,腹水叩診,膀胱叩診,腎區(qū)叩痛,33,正常腹部叩診音分布,濁音區(qū)：肝脾部位、兩側(cè)近腰部、充盈的膀胱、妊娠子宮 鼓音區(qū)：其余大部分 病理狀態(tài)為范圍的變化,34,腹部叩診內(nèi)容,正常腹部叩診音分布,肝臟叩診 范圍、叩擊痛,脾臟叩診,胃泡鼓音區(qū)叩診,腹水叩診,膀胱叩診,腎區(qū)叩痛,35,肝濁音界叩診方法,右鎖骨中線第二、三肋間向下,清音→濁音,濁音→實音,肝上界、肝相對濁音界 （肺肝界）,肺下界、肝絕對濁音界,右鎖骨中線腹部鼓音區(qū)向上,鼓音→濁音,肝下界(可高于實際1－2cm),,,,36,肝濁音界,正常：上界 右鎖骨中線第5肋間；下界 平右肋弓下緣；距離9－11cm 增大：肝腫大、膈下膿腫 縮?。杭毙愿螇乃?、肝硬化、胃腸脹氣 消失：急性胃腸穿孔 上移：右肺纖維化、右下肺不張、人工氣腹 下移：右側(cè)胸腔積液、肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸,37,脾臟叩診方法,受檢者右側(cè)臥位 左腋中線上最下的一個肋間叩診，同時囑受檢者緩慢深呼吸，若深呼氣時清音被吸氣時的濁音取代，提示脾腫大 前緣濁音界超過左腋前線，提示脾腫大,38,脾濁音區(qū)改變,擴大：各種原因的脾腫大 縮?。鹤髠?cè)氣胸、胃擴張、鼓腸,39,腹部叩診內(nèi)容,正常腹部叩診音分布,肝臟叩診 范圍、叩擊痛,脾臟叩診,胃泡鼓音區(qū)叩診,腹水叩診,膀胱叩診,腎區(qū)叩痛,40,移動性濁音的意義,腹腔內(nèi)有游離腹水 > 1000 ml,41,水坑試驗 (puddle test),叩診水坑試驗 聽診水坑試驗 約可以檢出120 ml以上的游離腹水,42,腹部叩診內(nèi)容,正常腹部叩診音分布,肝臟叩診 范圍、叩擊痛,脾臟叩診,胃泡鼓音區(qū)叩診,腹水叩診,膀胱叩診,腎區(qū)叩痛,43,胃泡鼓音區(qū)范圍,由含氣的胃底穹窿部構(gòu)成，半球形 上界：膈肌、左肺下緣；下界：左肋弓；左界：脾臟；右界：肝左緣 空腹時大，飽餐后縮小或消失 禁食2小時以上或空腹叩診縮小/消失：脾腫大、肝腫大、左側(cè)胸腔積液 Traube區(qū)成人中位數(shù)長9.5cm，寬6cm,44,,膀胱叩診 在恥骨聯(lián)合上方進行叩診 膀胱內(nèi)有尿液充盈時呈濁音 膀胱空虛時呈鼓音,45,,腎區(qū)叩痛 坐位或側(cè)臥位，檢查者左手掌平放于脊肋角，右手握拳叩擊左手背 叩擊痛見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等,46,腹部觸診,受檢者 仰臥位、雙腿屈曲、腹部放松；檢查脾臟時增加右側(cè)臥位 檢查者 站在受檢者右側(cè)、手應(yīng)溫暖、動作輕柔 順序 健區(qū)→病灶區(qū)；左→右；下→上 一般自左下腹開始逆時鐘方向檢查 邊觸診邊觀察受檢者的反應(yīng)和表情,47,觸診方法,淺部觸診法 手指掌面平放于病人腹壁上，用輕微的壓力在腹壁觸診 檢查腹壁緊張度、壓痛、淺表腫物、搏動和腫大的臟器,48,觸診方法,深部觸診法 深部滑行觸診法 每次吸氣迎向臟器/腫塊；呼氣追向臟器/腫塊,49,雙手觸診法：用于肝、脾、腎 深壓觸診法：一個或兩個手指垂直于腹壁被檢查部位，逐漸用力加壓 沖擊觸診法：腹腔大量積液時，用3－4個并攏的手指呈70－90°角急速沖擊，不離開腹壁，手指末端可以觸到有沉浮感的實體,50,觸診內(nèi)容,腹壁緊張度 (somatic tensity of abdomen) 壓痛與反跳痛 (tenderness and rebound tenderness) 臟器觸診 腹部腫塊 液波震顫,51,腹壁緊張度,正常：柔軟而堅實，張力適中 全腹緊張度增加 腹腔大量腹水、腸脹氣、人工氣腹：繃緊，無腹肌痙攣，無明顯壓痛 急性胃腸穿孔：腹肌痙攣，高度緊張，呈強直狀態(tài)，甚至強直如板，稱板狀腹 實質(zhì)臟器破裂（肝、脾、異位妊娠破裂）：腹壁緊張度增加，但不如胃腸急性穿孔 結(jié)核性腹膜炎：腹膜增厚、腸管粘連，腹壁緊張度增加，中等程度，觸之如揉面感/柔韌感 大量腹水、年老、肥胖等人腹膜炎時，全腹緊張度增加不明顯,52,,局限性腹壁緊張度增加 臟器炎癥累及局部腹膜 如：急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎 全腹緊張度減低或消失 脊髓損傷引起的腹肌癱瘓、重癥肌無力 年老體弱、慢性消耗性疾病 大量放腹水后 局限性腹壁緊張度減低 局部腹肌癱瘓：脊髓灰質(zhì)炎、周圍神經(jīng)損傷,53,壓痛,用觸診的示、中、無名指按壓腹部某部位出現(xiàn)疼痛稱壓痛 鑒別腹壁/腹腔內(nèi)疼痛：抓捏腹壁；平臥抬起頭頸部 壓痛部位反映出該局部相應(yīng)臟器病變，或遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)牽涉疼痛（如膽囊病變在右肩胛部也有壓痛） Mc Burney點壓痛：臍與右髂前上嵴連線中、外1/3,54,反跳痛,觸診出現(xiàn)壓痛后，按壓的手指在原處不動，然后迅速抬手，患者感到腹痛突然加劇，稱反跳痛 表明腹腔炎癥累及壁層腹膜 腹膜刺激征（peritoneal irritation sign）：腹壁肌緊張、腹部壓痛與反跳痛,55,腹部觸診的特殊手法,腰大肌試驗 檢查下腹痛患者時 病側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲90°，檢查者用右手和左手分別固定其膝、踝關(guān)節(jié) 讓患者作伸髖對抗動作 如伸展時腹痛，提示腹膜后有激惹，如后位闌尾炎 結(jié)腸充氣征（Rovsing sign）,56,肝臟觸診方法及描述,大小 質(zhì)地 表面和邊緣 壓痛 搏動 肝震顫 肝頸回流征,觸診方法 雙手觸診法 其他觸診方法,57,肝臟大小,正常 肋弓下深吸氣可觸及，<1 cm 劍突下可觸及，3 cm之內(nèi)，不超過劍突根部至臍距離的1/3 肝下移 見于右側(cè)胸腔積液、肺氣腫 肝腫大 感染性肝腫大：病毒性肝炎、細(xì)菌性肝膿腫、傳染性單核細(xì)胞增多癥 非感染性肝腫大：肝淤血、脂肪肝、肝腫瘤,58,肝臟質(zhì)地,I度 質(zhì)軟 如口唇樣柔軟 正常，急性肝炎早期 囊性感：肝囊腫、膿腫液化 II度 質(zhì)韌 中等硬度，如鼻尖 見于慢性肝炎、肝淤血、脂肪肝 III度 質(zhì)硬 如前額硬度 見于肝硬化、肝癌,59,其它描述,表面和邊緣 表面光滑、邊緣整齊 脂肪肝、肝淤血：邊緣鈍圓 肝硬化、肝癌：表面結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)整 壓痛 肝腫大累及包膜：炎癥、淤血 肝膿腫、肝癌 搏動：三尖瓣關(guān)閉不全 肝震顫：肝包蟲病 肝頸回流征：右心衰竭淤血性肝腫大,60,脾臟觸診方法及描述,大小 質(zhì)地 表面光滑否 有無壓痛與摩擦感：壓痛見于脾膿腫、脾栓塞，后者有摩擦感,61,脾腫大的測量,第I線：左鎖骨中線與左肋弓下緣交點至脾下緣的距離 第II線：左鎖骨中線與左肋弓下緣交點至脾臟最遠(yuǎn)點的距離 第III線：脾右緣與前正中線的距離；超過以＋表示、未超過以－表示,I,II,III,62,脾腫大程度,輕度：脾下緣不超過肋下2 cm 中度：肋下2 cm－7 cm，在臍水平線以上 重度：超過7 cm，在臍水平線以下，右緣超過正中線,輕度：見于傷寒、急慢性病毒性肝炎、感染性心內(nèi)膜炎 中度：見于肝硬化、淋巴瘤 重度：見于慢粒、血吸蟲病,63,膽囊觸診,正常不能觸及 腫大時可能在右肋弓下緣與腹直肌外緣交界處（膽囊點）觸及 腫大伴明顯壓痛：急性膽囊炎 腫大無壓痛：壺腹周圍癌 Courvoisier征：胰頭癌壓迫膽總管引起膽道阻塞性黃疸并進行性加深，膽囊顯著腫大而無壓痛。,64,腎臟觸診,方法：雙手合診，可平臥位、坐位、立位 正常人不易觸及；身材修長、腹壁松弛者可觸及右腎下極；腎增大時可以觸及 腎腫大：見于腎盂積水、積膿、腎腫瘤、多囊腎,65,泌尿系疾病的相應(yīng)壓痛點,季肋點（前腎點） 第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂 上輸尿管點 臍水平線上腹直肌外緣 中輸尿管點 髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處 肋脊點 背部第12肋骨與脊柱的交角（肋脊角）的頂點 肋腰點 第12肋骨與腰肌外緣的交角（肋腰角）頂點,66,膀胱觸診,單手滑行法 膀胱脹大提示排尿困難 梗阻性：前列腺肥大、尿道結(jié)石 非梗阻性：脊髓病、昏迷、手術(shù)后局部疼痛,胰臟觸診,一般不能觸及,67,腹部腫塊,部位 腹腔內(nèi)/腹壁外 腹腔內(nèi)/腹膜后,68,腹部腫塊,大小 長徑×寬徑（cm）表示 形態(tài) 形狀、邊緣、表面 質(zhì)地 軟：早期急性炎癥腫塊或液化的膿腫 中：慢性炎性腫塊，如Crohn病、結(jié)核性腫塊 硬：惡性腫瘤、多囊肝、多囊腎 壓痛：急性炎性包塊 移動度 搏動,69,觸診內(nèi)容總結(jié),腹壁緊張度 全腹/局部緊張度增加/減低 壓痛與反跳痛 Murphy征、Mc Burney點壓痛 臟器觸診 肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰臟 腹部腫塊 部位、大小、質(zhì)地、壓痛 液波震顫,70,總結(jié),視診 腹部外形（膨隆、凹陷） 腹壁靜脈 呼吸運動 胃腸型、蠕動波 腹壁其他情況,觸診 腹壁緊張度 壓痛、反跳痛 臟器觸診（肝臟、脾臟、膽囊……） 腹部腫塊 液波震顫,叩診 正常腹部叩診音 肝臟叩診 脾臟叩診 胃泡鼓音區(qū)叩診 腹水叩診 膀胱叩診 腎區(qū)叩痛,聽診 腸鳴音 摩擦音 血管雜音 搔彈音,,,,,,71,,脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查 Spine and Four Limbs and Nervous System Examination,72,內(nèi)容,一、脊柱 解剖與生理 檢查方法 常見異常體征 二、四肢與關(guān)節(jié) 一般檢查 關(guān)節(jié)物理檢查,三、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 精神狀態(tài) 腦神經(jīng)檢查 感覺功能檢查 運動功能檢查 （肌力、肌張力） 神經(jīng)反射檢查,73,解剖與生理(Anatomy and Physiology),人類脊柱有四個彎曲部位 (S狀彎曲) 頸段略向前凸 腰段明顯前凸 胸段稍向后凸 骶段后凸幅度較大 此生理彎曲對于人體正常運動起重要作用,,,脊柱(Spine)是人體維持正常體位、 姿式的最重要的支柱。,74,檢查技術(shù)(Techniques of Examination),檢查時必須充分露被檢部位，方法通常采用： 視 觸 叩,75,脊柱檢查內(nèi)容及方法,體位：立位或坐位，雙臂自然下垂 可清晰觀察到脊柱的彎曲度，以手指沿棘突(spinous process)以適當(dāng)壓力自上而下劃過，皮膚即可見一條紅色充血線，籍此可觀察 脊柱側(cè)彎(lateral curvature) 老年人駝背(Camptocormia) 成角畸型(angulation deformity),76,脊柱檢查內(nèi)容及方法,脊柱的運動(Motion of the Spine),檢查腰段活動應(yīng)在臀部固定的條件下,77,脊柱畸形,脊柱側(cè)凸 姿勢性 器質(zhì)性 脊柱后凸 脊柱前凸,78,脊柱畸形,1 脊柱側(cè)凸 姿勢性 兒童坐姿不良 椎間盤脫出 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 器質(zhì)性 佝僂病 慢性胸膜增厚 胸膜粘連 肩部畸形,79,脊柱畸形,2、脊柱前凸 生理性：妊娠 病理性： 大量腹腔積液 腹腔巨大腫瘤 髖關(guān)節(jié)結(jié)核 先天性髖關(guān)節(jié)脫位,80,脊柱畸形,3.脊柱后凸分兩種： 弧形后凸（亦稱圓背） 椎體骨骺炎 姿勢性后凸 類風(fēng)濕性脊柱炎 …… 角狀后凸（成角畸型angulation deformity) 脊柱結(jié)核 椎體壓縮性骨折 ……,81,脊柱壓痛和叩擊痛,壓痛: 病人略向前曲，檢查者自上而下逐個按壓或叩擊棘突及椎旁肌肉,叩擊痛:有兩種： 直接叩擊法(direct percussion) 以叩診錘或人手指直接叩擊每個脊椎棘突，多用于頸、胸和腰椎的檢查 間接叩診法(pleximetric percussion) 檢查者左手墊在被檢查者頭頂部，右手握拳以小魚際部位叩擊左手,產(chǎn)生病變部位的疼痛,(Tenderness and Pain of percussion),82,脊柱檢查小結(jié),脊柱檢查內(nèi)容包括： 彎曲度、活動度 脊柱檢查方法包括 ：視/觸/叩, 脊柱病變表現(xiàn)形式： 疼痛、姿式不良和運動障礙,記錄：體表標(biāo)志,83,四肢與關(guān)節(jié),一般檢查 肢端肥大、肌肉萎縮、骨折與關(guān)節(jié)脫位、 下肢靜脈曲張、水腫、肝掌、杵狀指趾、匙狀甲 關(guān)節(jié)物理檢查,84,四肢檢查(Four Limbs Exam),四肢檢查方法：視診和觸診 四肢檢查內(nèi)容：有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)變形和異常肢體運動，還要注意肢端，包括指（趾）甲的異常 四肢病變的表現(xiàn)：主要表現(xiàn)形式是疼痛(pain)、畸型(abnormity)、運動障礙(dyskinesia),85,杵狀指,心臟病 發(fā)紺型先天性心臟病 感染性心內(nèi)膜炎 肺部疾病 肺癌(肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病) 慢性化膿性疾病(如支氣管擴張癥和肺膿腫) 肺內(nèi)分流(動靜脈瘺) 間質(zhì)性肺病(肺纖維化) 偶然也可以是先天性的且不伴任何疾病。,消化系統(tǒng)疾?。? 肝肺綜合征 潰瘍性結(jié)腸炎,86,反甲、匙狀甲（koilonychia）,指甲中心部凹陷，邊緣翹起，呈匙狀。病變指甲變薄，表面粗糙、有條紋 組織缺鐵、某些氨基酸代謝障礙 見于缺鐵性貧血、高原疾病 ，偶見于風(fēng)濕熱,87,浮髕試驗,檢查方法 檢查者左、右手拇指及其它手指分別固定壓在髕骨上、下囊兩側(cè)，目的將積液擠入關(guān)節(jié)腔內(nèi)使之不能活動 以右手指連續(xù)按壓髕骨，有液體波動感；又可在下壓時感覺到髕骨觸及關(guān)節(jié)面后，松開手指髕骨即浮起感 見于結(jié)核性關(guān)節(jié)腔積液,88,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,,89,神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容,一、精神狀態(tài) 二、腦神經(jīng)檢查 角膜反射 三、感覺功能檢查 四、運動功能檢查 肌力、肌張力 五、神經(jīng)反射檢查 反射弧 淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征,90,顱神經(jīng)檢查,運動系統(tǒng)檢查,感覺功能檢查,神經(jīng)反射檢查,自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查,91,12對顱神經(jīng),嗅神經(jīng) 視神經(jīng) 動眼神經(jīng) 滑車神經(jīng) 三叉神經(jīng) 外展神經(jīng),面神經(jīng) 聽神經(jīng) 舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 副神經(jīng) 舌下神經(jīng),92,顱神經(jīng)檢查,運動系統(tǒng)檢查,感覺功能檢查,神經(jīng)反射檢查,自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查,93,運動系統(tǒng)檢查,隨意運動與肌力 肌張力 不隨意運動 共濟運動,94,,運動系統(tǒng)組成 ①下運動神經(jīng)元 ②上運動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)） ③錐體外系 ④小腦系統(tǒng),95,中樞性與周圍性癱瘓的鑒別,96,肌力,0級 全癱 I級 可有肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作 II級 肢體可以在床面上移動，但不能抬起 III級 肢體能克服重力，抬離床面，但不能抗阻力 IV級 能做抗阻力動作，但力弱 V級 正常肌力,97,Rating scale for muscle strength,98,肌張力,檢查方法：囑患者放松肌肉或姿勢，然后做被動運動，體會其阻力大小及性質(zhì) 肌張力減低 肌肉松弛，不能保持正常外形（頭垂、垂腕），被動運動阻力減低、活動幅度加大 見于下運動神經(jīng)元性癱瘓、血鉀低、深昏迷 肌張力增高 折刀式：錐體束受損 齒輪樣強直：錐體外系受損,99,不隨意運動,靜止性震顫 “數(shù)鈔票”或“搓藥丸”狀異常動作；清醒出現(xiàn)、睡眠消失 見于震顫性麻痹（帕金森病） 舞蹈樣運動 見于風(fēng)濕性舞蹈病和遺傳性舞蹈病 手足徐動 有核黃疸、新生兒窒息等病史者 抽動癥 抽動-穢語綜合征、胃復(fù)安等藥物引起 痙攣 癲癇 半身顫搐或偏身投擲 紋狀體-丘腦底核傳導(dǎo)通路病變,100,共濟失調(diào),檢查前提：無肌力障礙；肌張力正常，無不自主運動 指鼻試驗 跟膝脛試驗 輪替運動 閉目難立征(Romberg’s sign),101,,前庭性共濟失調(diào) 美尼爾病、前庭神經(jīng)元炎 小腦性共濟失調(diào) 感覺性共濟失調(diào) 脊髓后索病變,102,顱神經(jīng)檢查,運動系統(tǒng)檢查,感覺功能檢查,神經(jīng)反射檢查,自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查,103,神經(jīng)反射( reflex ),反射?。焊惺芷鳎瓊魅肷窠?jīng)－神經(jīng)中樞－傳出神經(jīng)－效應(yīng)器 淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng) 深反射：刺激骨膜或肌腱引起的反應(yīng) 是通過深部感覺器完成的,,104,,1．反射減弱或消失－－脊髓反射孤任何部位的損傷 周圍神經(jīng)炎 脊髓前角細(xì)胞病變（灰白質(zhì)炎） 腦或脊髓急性病變出現(xiàn)腦或脊髓休克時（急性損傷） 骨、關(guān)節(jié)、肌肉病變,2．反射亢進－－上神經(jīng)元損害 錐體束病變（腦出血、腦栓塞及腦腫瘤等） 脊髓反射孤失去高級神經(jīng)元制約而呈現(xiàn)釋放現(xiàn)象 神經(jīng)系統(tǒng)興奮性普遍增高 神經(jīng)官能癥 甲狀腺機能亢進等， 雙側(cè)對稱性反射亢進,生理反射-臨床意義,反射活動受高級中樞控制,105,生理反射-臨床意義,反射活動受高級中樞控制 錐體束對淺反射具有易化作用 錐體束對深反射具有抑制作用,106,反射(reflex),1.淺反射： 角膜反射 腹壁反射 提睪反射 ……,2.深反射： 肱二頭肌反射 肱三頭肌反射 橈骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射,107,角膜反射(corneal reflex),Pull out a wisp of cotton. While the patient is looking straight ahead, gently brush the wisp against the lateral aspect of the sclera (outer white area of the eye ball). This should cause the patient to blink. Blinking also requires that CN 7 function normally, as it controls eye lid closure.,,108,角膜反射(corneal reflex),反射弧： 直接與間接角膜反射皆消失→見于患者三叉神經(jīng)病變(傳入障礙) 直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙） 角膜反射完全消失：見于深昏迷病人。,角膜 三叉神經(jīng)眼支 中間神經(jīng)元 眼輪匝肌 面神經(jīng),,,,,109,淺反射,2．腹壁反射（上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰臥，以棉簽或叩診錘柄自外向內(nèi)輕劃上、中、下腹壁皮膚，引起同側(cè)腹壁肌肉收縮 3．提睪反射（生殖股神經(jīng)，腰1，2）：以棉簽由下向上輕劃股上部內(nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提,110,深反射,肱二頭肌反射 肱三頭肌反射 橈骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射,檢查注意事項 肢體盡可能放松，雙側(cè)保持對稱。 轉(zhuǎn)移受檢查者的注意力，避免精神因素影響檢查結(jié)果。 對比檢查兩側(cè)腱反射時，叩擊力量必須相等。,111,肱二頭肌反射（biceps reflex）,方法：前臂半屈，叩擊置于二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時感到二頭肌腱收縮。 肱二頭肌腱反射（頸5-6，肌皮神經(jīng)）：,,112,肱三頭肌反射 (triceps reflex),方法：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹咀突上方肱三頭肌腱，引起前臂伸展。 肱三頭肌腱反射（頸6-7，橈神經(jīng)）,,113,膝反射 (patellar reflex),方法：坐位，兩小腿自然懸垂；或仰臥，膝稍屈，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。 膝腱反射（腰2-4，股神經(jīng)）,,114,跟腱反射(Achilles reflex),方法：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手輕板其足使稍背屈，叩擊跟腱引起足跖曲 跟腱反射（骶1-2，脛神經(jīng)）,115,病理反射(pathological reflex),病因: 錐體束損害 大腦皮質(zhì)運動區(qū)功能障礙 機制: 高級中樞對脊髓的抑制作用喪失 一歲半以下嬰幼兒因錐體束發(fā)育不全、深睡、昏迷時也可出現(xiàn)陽性反應(yīng),116,病理反射(pathological reflex),,錐體束征 Babinski征(跖反射) 臨床意義相同的等位征 Oppenheim征 Gordon征 Chaddock征,117,Chaddock征 從外踝下方向前劃足背外側(cè)，反應(yīng)同上 Oppenheim征 以拇示兩指沿脛骨自上而下加壓移動，反應(yīng)同上 Gordon征 用手?jǐn)D壓腓腸肌，反應(yīng)同上,118,病理反射檢查法,陽性判定： 拇趾緩緩背伸，其余四趾呈扇形散開,,119,病理反射(pathological reflex),Babinski征 傳入神經(jīng):脛神經(jīng) 中樞:骶髓1的后角細(xì)胞—腰髓4-5和骶髓1-2的前角細(xì)胞 傳出神經(jīng):腓深神經(jīng),Babinski征意義: 錐體束損害相當(dāng)可靠的指征 多見于錐體束損傷 亦見于深睡、深度麻醉、藥物或酒精中毒、脊髓病變、腦卒中和低血糖休克等。,120,病理反射(pathological reflex),Hoffmann征：為上肢的錐體束征。 左手托住病人一側(cè)的腕部，使腕關(guān)節(jié)略背屈，各手指輕度屈曲，醫(yī)生以右手食、中兩指夾住病人中指，以拇指迅速向下彈刮病人中指甲，正常時無反應(yīng)，如出現(xiàn)病人拇指內(nèi)收,余各指也呈屈曲動作即為陽性。 部分正常人可雙側(cè)對稱性陽性，無診斷意義。,121,腦膜刺激征(Meningeal irritation signs),是腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當(dāng)牽拉刺激時引起相應(yīng)肌群反射性痙攣的一種病理反射. 臨床上見于： 腦膜炎 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱壓升高 ……,包括 頸強直 Kernig征 Brudzinski征,,122,腦膜刺激征(Meningeal Signs),頸強直（cervical rigidity） 頸前屈時有抵抗，頭仍可后仰或旋轉(zhuǎn)。 顱內(nèi)疾患 鑒別 頸椎病 頸椎關(guān)節(jié)炎 頸椎結(jié)核 骨折 脫位 肌肉損傷等,123,腦膜刺激征(Meningeal Signs),Kernig征：仰臥，一側(cè)屈曲膝髖關(guān)節(jié)呈直角，再伸小腿，因屈肌痙攣使伸膝受限，小于135°并有疼痛及阻力者為陽性,124,腦膜刺激征(Meningeal Signs),Brudzinski征： ①頸征：仰臥，下肢伸直，屈頸時引起雙下肢屈曲者為陽性。 ②腿征：仰臥，伸直抬起一側(cè)下肢時，對側(cè)下肢屈曲為陽性。,125,顱神經(jīng)檢查,運動系統(tǒng)檢查,感覺功能檢查,神經(jīng)反射檢查,自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查,126,自主神經(jīng)功能檢查,眼心反射 臥立位試驗 皮膚劃痕試驗 豎毛反射 發(fā)汗試驗 Valsalva動作,127,神經(jīng)系統(tǒng)檢查總結(jié),肌力與肌張力 上下運動神經(jīng)元麻痹的鑒別 生理反射檢查方法及意義 淺反射 深反射 病理反射檢查方法及意義 腦膜刺激征檢查方法及意義,128,參考文獻(xiàn),陳文彬、潘祥林主編 診斷學(xué) 第7版，人民衛(wèi)生出版社2008年4月,129,