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冠心病、急性心梗的診治,1,冠心病,是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。凸诿}功能性改變（冠狀動(dòng)脈痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）,2,冠心病的臨床分型,1、慢性心肌缺血綜合征 隱匿型冠心病 穩(wěn)定型心絞痛 缺血性心肌病 2、急性冠脈綜合征 包括不穩(wěn)定性心絞痛 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗,3,冠心病常見臨床表現(xiàn),癥狀（典型） 1、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至咽、頸、下頜部（背、上腹部等） 2、性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無(wú)銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。 3、誘因：常因體力勞動(dòng)或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí) 4、持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘； 5、緩解方式：停止原來活動(dòng)、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解 6、發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作,4,冠心病的診斷,,5,臨床上常用的冠心病輔助檢查,心電圖 平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 核素心肌灌注顯像 冠狀動(dòng)脈多層CT 冠狀動(dòng)脈造影（CAG）,6,心電圖的重要性,對(duì)于所有因胸痛入院的患者，均應(yīng)該作十八導(dǎo)聯(lián)心電圖，如患者胸痛癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)該在半小時(shí)內(nèi)復(fù)查十八導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌損傷標(biāo)志物，以明確是否為急性冠脈綜合征。,7,,心電圖 心肌缺血的心電圖可表現(xiàn)為ST段改變或者T波改變。臨床上可發(fā)現(xiàn)約一半的冠心病患者未發(fā)作心絞痛時(shí)，心電圖可以正常，而僅于心絞痛發(fā)作時(shí)記錄到ST-T動(dòng)態(tài)改變。　 典型心絞痛發(fā)作時(shí)，面向缺血部位的導(dǎo)聯(lián)常顯示缺血型ST段壓低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和（或）T波倒置。 約l0％的冠心病患者在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可以正常或僅有輕度ST-T變化。,8,,心電圖：ST-T改變、T波倒置,9,,心電圖：T波低平、倒置,10,,冠脈多層CT（螺旋CT）,11,,冠脈多層CT（螺旋CT） 是顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。 若患者癥狀不典型，且冠脈CT造影未見狹窄病變，可暫緩有創(chuàng)檢查。 缺點(diǎn)是對(duì)患者心律有嚴(yán)格要求，檢查時(shí)需患者長(zhǎng)時(shí)間屏住呼吸，而由于心臟自身搏動(dòng)干擾，可能誤報(bào)陰性，造成漏診！,12,冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG） 利用特制得冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈后，注入造影劑對(duì)冠脈的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行放射影像學(xué)檢查。 CAG對(duì)于無(wú)創(chuàng)檢查難以確診的患者，或無(wú)創(chuàng)檢查禁忌的高危心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠脈的病變情況，可明確診斷，是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,13,冠狀動(dòng)脈造影,CAG可達(dá)到的診斷目的： 1.確定冠脈有無(wú)病變 2.病變程度：狹窄程度與長(zhǎng)度 3.病變范圍：影響的血管數(shù)量 4.有無(wú)介入治療適應(yīng)癥 5.為外科搭橋術(shù)提供病變的詳細(xì)情況。 6.冠脈有無(wú)畸形、變異， 7.病變血管有無(wú)側(cè)枝、交通情況 8.冠脈功能有無(wú)異常 9.左心室壁運(yùn)動(dòng)及其舒張、收縮功能,14,病例1,患者石XX，男，63歲，因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶3+年，復(fù)發(fā)加重3天”入院。 入院后胸悶發(fā)作時(shí)心電圖提示：V2~V4ST段壓低，V5、V6T波低平。 考慮診斷為： 冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛 入院后強(qiáng)化抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、穩(wěn)定冠脈內(nèi)膜等抗心絞痛治療能緩解，擇期為患者行冠脈造影進(jìn)一步明確診斷決定下一步治療。,15,心電圖,,16,,17,討論：,造影結(jié)果：患者冠狀動(dòng)脈未見明顯異常！ 排除冠心病診斷！ 這類有典型心絞痛癥狀，且心電圖提示缺血的病人，給臨床醫(yī)生對(duì)病情的判斷具有極大的迷惑性。所以，通過冠脈造影，第一，明確了真實(shí)診斷，第二，避免了患者“冤枉”服藥的不良后果。,18,病例2,患者吳XX，女，85歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高20年”入院， 無(wú)胸悶、氣緊、心絞痛等不適。 既往史：20年前測(cè)血壓最高達(dá)260/80mmHg,未服用降壓藥物，有糖尿病、高脂血癥病史。 輔查：入院心電圖示： T波低平:Ⅲ、avF、V5、V6。 入院診斷：1、高血壓病3級(jí) 很高危組 2、高脂血癥 3、2型糖尿病 4、冠心病待診,19,心電圖,,20,,臨床思路： 考慮患者為老年女性，雖無(wú)冠心病相關(guān)癥狀，但有多種危險(xiǎn)因素，如高齡、高血壓、高血脂、糖尿病，且心電圖有T波低平缺血性改變，故為進(jìn)一步明確診斷，在行腎動(dòng)脈造影同時(shí)行冠脈造影術(shù)檢查。,21,,22,,23,,結(jié)論：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 雙支病變 累及右冠脈、前降支 討論：本病例中，患者雖然自身無(wú)癥狀，但是造影結(jié)果提示冠脈存在嚴(yán)重狹窄，一旦血管堵塞，后果不堪設(shè)想！ 該患者為無(wú)癥狀心肌缺血患者，臨床上較為常見。通過冠脈造影明確診斷，通過冠脈內(nèi)支架植入術(shù)對(duì)患者行血運(yùn)重建，改善了心肌缺血，大大降低患者心血管事件的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。,24,冠心病、心絞痛治療,原則： 改善冠脈血供和減輕心肌耗氧量，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化 二個(gè)目標(biāo)：緩解(終止)急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作。 一、發(fā)作時(shí)治療--迅速終止發(fā)作 1、休息：發(fā)作時(shí)立即休息，一般在停止活動(dòng)后即可消除癥狀 2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑 3、變異型心絞痛首選恬爾心,25,,硝酸酯制劑 作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→前負(fù)荷↓ 擴(kuò)張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成 劑型：硝酸甘油針劑：10~20μg/min開始靜滴 消心痛：10mg tid po 長(zhǎng)效硝酸脂類：5－單硝異山梨醇 副作用：頭痛、心悸、血壓下降，青光眼禁用,26,二、緩解期治療—防止復(fù)發(fā)、改善冠脈循環(huán),1、一般治療 避免各種誘因 積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險(xiǎn)因素 調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽；禁絕煙酒 勞逸適度 2、藥物治療 使用作用持久的抗心絞痛藥物 可單獨(dú)、交替應(yīng)用或聯(lián)用,27,,缺血性心臟病四類藥 硝酸酯類 β-受體阻滯劑 Ca++通道阻滯劑 抑制血小板聚集藥物 3、調(diào)整血脂藥；他汀類藥物 4、冠脈介入治療： 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA） 及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（stent） 5、外科治療：冠脈搭橋術(shù),28,,29,,· 通常在胸骨后或左胸部，呈壓榨、緊迫、燒灼樣。 · 向左肩、左手臂內(nèi)側(cè)、背心等部位放射。 · 持續(xù)時(shí)間20分鐘以上。 · 伴出汗、惡心、呼吸困難、眩暈。 · 部分患者可無(wú)痛-如DM；老年人表現(xiàn)為呼吸困難；女性胸痛多不典型。 · 須與肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心肌炎、胸膜炎、帶狀皰疹、急腹癥等鑒別。,急性心梗的常見癥狀,30,急性心梗的診治要求,目標(biāo)的意義：時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命、時(shí)間就是患者的生活質(zhì)量！ 院前：迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，采集病史、查體、初步處理，迅速送有條件醫(yī)院。 急診科：10分鐘內(nèi)完成臨床檢查、18導(dǎo)心電圖。 病房：30分鐘內(nèi)開始溶栓/90分鐘內(nèi)開始急診PCI。,31,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),缺血性胸痛的臨床病史。 心電圖的動(dòng)態(tài)改變。 心肌壞死的血清標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)改變。 至少具備兩條！,32,心肌梗死的定位診斷,導(dǎo)聯(lián) 心室部位 供血的冠狀動(dòng)脈 II III aVF 下壁 右冠或回旋支 I aVL V5 V6 側(cè)壁 前降支的對(duì)角支或回旋支 V1—V3 前間壁 前降支 V3—V5 前壁 前降支 V1—V5 廣泛前壁 前降支 V7—V9 正后壁 回旋支或右冠,33,Thrombolysis,適應(yīng)癥 兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高/AMI伴新發(fā)左束支阻滯，發(fā)病在12h以內(nèi)，年齡在75歲以下。（1類）；75歲以上（IIa類）。 發(fā)病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb類）。 血壓在180/110mmHg以上，須將血壓降至150/90后再溶栓（IIb類）。 發(fā)病超過24h后無(wú)溶栓指征。,34,Thrombolysis,禁忌及注意事項(xiàng)： 腦 三：腦血管意外、盧內(nèi)腫瘤、2-4W腦外傷。 出血 三：華法令2-3、 2-4W活動(dòng)性內(nèi)臟出血、活動(dòng)性潰瘍。 創(chuàng) 三：2-4W創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇/較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇（10M）、3W內(nèi)外科大手術(shù)、2W內(nèi)不能壓迫大血管穿刺史。 高、夾、妊、鏈。,35,Assess,溶栓有效的標(biāo)準(zhǔn) 疼痛明顯緩解。 抬高的ST段在2小時(shí)之內(nèi)下移1/2以上。 再灌注心律失常。 心肌壞死標(biāo)志物高峰前移，出現(xiàn)于16小時(shí)之前。 冠脈造影證實(shí)。,36,Revascularization,2011 ACCF/AHA/SCAI GUIDE,37,ACCF/AHA/SCAI2013 GUIDEFor STEMI patient：,,38,ACCF/AHA/SCAI2013指南For STEMI,,39,ACCF/AHA/SCAI2013指南For STEMI：,,40,ACS臨床綜合治療方案,防病：綜合控制多種易患因素。 防事件：穩(wěn)定斑塊、抗血小板、抗凝。 防后果：事件發(fā)生后的及時(shí)、正確、有效處理。 二級(jí)預(yù)防：A-阿司匹林、ACEI、anti-angina；B-β-block 、戒煙；C-降脂、運(yùn)動(dòng)；D-控制血糖、健康教育。 降脂：TG≤ 1.69；Tch≤3.12；LDL-C≤ 2.59；HDL-C≥ 1.04。（強(qiáng)化降脂） 規(guī)范控制心力衰竭： ACEI、 β受體阻滯劑 ，盡量用至靶劑量。,41,病例 1,患者胡xx，男，65歲。因“胸痛4小時(shí)”與2012年7月27日入住我院。,既往病史：否認(rèn) “高血壓”、“糖尿病”、“高脂血癥”病史，吸煙20余年。,入院查體：急性病容，雙肺呼吸音清，未聞及確切干濕啰音。心界不大，心率80bpm，律齊，心音稍低，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。無(wú)雙下肢水腫。,現(xiàn)病史：4小時(shí)前，患者因活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨下段后壓榨性疼痛，無(wú)牽涉痛及放射痛，持續(xù)5-6分鐘經(jīng)休息后緩解。3小時(shí)前休息狀態(tài)下再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)不緩解，遂于金堂縣中醫(yī)院就診，查心電圖“ST段：Ι、avl 導(dǎo)聯(lián)下移0.05mv，V1-V5導(dǎo)聯(lián)上抬0.1-0.3mv伴T波高尖”，考慮“急性心梗？”，遂急診轉(zhuǎn)至我院就診。,42,急診術(shù)前心電圖,43,入院診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁ST段抬高性心肌梗死,44,診療方案,1、阿司匹林腸溶片300mg 嚼服 st 2、氯吡格雷600mg 嚼服 st 3、阿托伐他汀 40mg 口服 st 4、美托洛爾12.5mg 口服 st 5、低分子肝素4000u ih st 6、替羅非班 10ml/h 靜脈泵入 7、急診血運(yùn)重建治療,45,46,47,48,49,50,51,術(shù)后治療方案,1、Asprin 100mg qd 2、Clopidogrel 75mg qd 3、瑞舒伐他汀10mg qn 4、Metoplol 12.5mg bid 5、低分子肝素4000u ih q12h×7天,52,1月后復(fù)查,53,心梗并發(fā)癥,1、心室游離壁破裂 2、室間隔穿孔 3、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 4、室壁瘤 5、左室附壁血栓 6、心肌梗死后綜合征,54,,心梗患者如果就診不及時(shí)，會(huì)因?yàn)樾募￠L(zhǎng)時(shí)間缺血而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)損害，造成室壁瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者，室壁瘤可能會(huì)破裂，導(dǎo)致死亡。,55,56,57,病例2,患者白xx，男，70歲。因“胸痛4小時(shí)”與2012年8月3日入住我院。 查心電圖“ST段：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上抬0.1-0.3mv伴T波高尖”，考慮“急性心?！薄?既往病史： 患有“高血壓”、“糖尿病“病史。,58,,59,,60,,61,,62,,63,,64,,65,,66,,67,患者急診手術(shù)一月后復(fù)查右冠造影,68,對(duì)患者的左冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行擇期處理,69,,70,,71,,72,,73,,74,,75,,76,,對(duì)于冠心病患者，建議患者盡早行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，以明確血管病變的嚴(yán)重程度，以便規(guī)范化治療，行擇期PCI的患者可明顯預(yù)防急性心梗的發(fā)生，避免心梗后室壁瘤及其它并發(fā)癥的出現(xiàn)。,77,謝謝！,78,