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小兒腹瀉病與脫水,1,2,主要內容,概述、定義、分類、病因 發(fā)病機制、臨床表現 診斷、鑒別診斷 治療、預防 小兒三種常見腸炎的臨床特點 小兒脫水及液體療法,3,小兒腹瀉的定義(Definition),大便性狀改變 大便次數增多,4,腹瀉病,腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要累及兒童，好發(fā)年齡為6月~2歲。 引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所以說腹瀉是一種消化道綜合征。 腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的重要原因。,5,為什么說腹瀉病是兒童最常見疾病之一？,WHO資料顯示：亞、非、拉地區(qū)5歲以下的兒童，每年發(fā)生腹瀉10億人次以上，死亡500萬。 我國資料顯示：5歲以下的兒童，年發(fā)病率為201%(平均年發(fā)病次數為2次/人），年死亡率為0.51‰。,6,易感因素,1、 嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低度，不能適應食物和量的較在變化。 2、生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質相對較多，且嬰兒食物以液體為主，入量較多，胃腸負擔重。 3、機體防御功能較差，1、嬰兒胃酸偏低，對進入胃內的細菌殺滅能力較弱。2、血清免疫球蛋白和胃腸道分泌型IGA均較低。,7,4、腸道菌群失調，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群、改變飲食使腸道骨環(huán)境改變，或濫用廣譜抗生素均可使腸道正常菌群失調而患腸道感染。 5、 人工喂養(yǎng)，食物和食具易受污染。,易感因素,8,病因,感染性因素（感染性腹瀉） 非感染性因素（非感染性腹瀉）,9,感染性因素,腸道內感染可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起以前兩者多見，尤其是病毒。 1、病毒感染：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。輪狀病毒（Rotavirus）最常見，其他如腸腺病毒、諾瓦克病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、星狀病毒等。 2、細菌感染： (1)致腹瀉大腸埃希菌：已知菌珠可分為5組：致病性、產毒性、侵襲性、出血性、黏附性大腸埃希菌。 （2）空腸彎曲菌：致病直接侵入空腸、回腸和結腸粘膜引起侵襲性腹瀉。 （3）耶爾森菌：除侵襲小腸、結腸黏膜外，還可產生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。,10,感染性因素,(4)其他：沙門菌、金黃色葡萄球菌,難辯梭狀芽胞桿菌等均可引起腹瀉. 3、真菌：嬰兒以白色念珠菌性腸炎多見。 4、寄生蟲：常見為阿米巴原蟲、隱孢子蟲、藍氏賈第鞭毛蟲。,11,感染性因素,5、腸道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚感染、或急性傳染病時可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素引起腹瀉。 6、使用抗生素引的腹瀉：腸道外感染時長期、大量地使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、難難辯梭狀芽胞桿菌 、或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。稱為抗生相關性腹瀉。,12,,輪狀病毒,腺病毒,冠狀病毒,星狀病毒,13,霍亂弧菌,痢疾桿菌,,14,,阿米巴滋養(yǎng)體,藍氏賈第鞭毛蟲,隱孢子蟲,白色念珠菌,15,二、非感染因素,1、飲食因素：（1）、喂養(yǎng)不當可引起腹瀉（2）、過敏性腹瀉，如對牛奶蛋白、大豆蛋白等過敏而引起。（3）、原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉。 2、氣候因素：氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加，天氣過熱，消化液分泌減少或口渴飲奶過多可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。,16,分類,,,按病因分,按病程分,按腹瀉程度分,,感染性腹瀉,,非感染性腹瀉,急性：2月,,輕度腹瀉,重度腹瀉,17,發(fā)病機制,滲透性腹瀉--腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透性的物質 分泌性腹瀉--腸腔內電解質分泌過多 滲出性腹瀉--炎癥所致的液體的大量性滲出 腸道功能異常性腹瀉--腸道運動功能異常 臨床上腹瀉是在多種機制共同作用下發(fā)生,18,發(fā)病機制--腸毒素作用,水、鈉、氯 向腸腔轉移,,腸液分泌?,,不耐熱 （LT）,CAMP?,,耐熱 （ST）,,鳥苷酸 環(huán)化酶,GTP,,CGMP?,,,小腸液總量增加,,腹 瀉,ATP,,,激活,激活,腺苷酸 環(huán)化酶,19,發(fā)病機制--病毒感染,20,發(fā)病機制--非感染性腹瀉,飲食不當,21,臨床表現--急性腹瀉,輕型常由飲食因素及腸道外感染引起.以胃腸道癥狀為主大便次數增多嘔吐或溢乳無脫水及全身癥中毒癥狀 重型多由腸道內感染引起,常急性起病胃腸道癥狀（重） 脫水：不同程度、不同性質 代謝性酸中毒 電解質紊亂：低血鉀、低血鎂 、低血鈣 全身中毒癥狀：發(fā)熱、煩躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克,,22,臨床表現—急性腹瀉,病情分類 輕型腹瀉 特點: ①胃腸道癥狀輕 ②無脫水 ③無中毒癥狀 重型腹瀉 特點： ①胃腸道癥狀重 ②明顯脫水，電解質紊亂 ③中毒癥狀重,23,臨床表現-遷延性和慢性腹瀉,病因復雜感染,營養(yǎng)物質過敏,藥物因素等均可引起,以急性腹瀉未徹底治療或治療不當遷延不愈最為常見.表現為 伴慢性營養(yǎng)紊亂、體重不增、消瘦、蒼白、貧血及維生素缺乏 易繼發(fā)細菌感染，消化酶缺乏，菌群失調,24,診斷,明確是否為腹瀉病 區(qū)分感染性與非感染性腹瀉 明確病因,25,診斷,診斷不困難 根據臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀,判斷 感染性 非感染性,判斷脫水 程度 性質,判斷電解質紊亂 酸堿平衡紊亂,26,診斷思路,腹瀉,大便白細胞多 膿血便,,,,痢疾桿菌 侵襲性大腸桿菌 鼠傷寒沙門氏菌 空腸彎曲菌 耶爾森氏菌,非感染,感染,,,食餌性 癥狀性 過敏性 其他,病毒 腸毒素性細菌,,,,大便白細胞無或少 水樣便,襲性細菌,抗生素相關 性腹瀉,,金黃色葡萄球菌 難辨梭狀芽胞桿菌 真菌，等等,,27,鑒別診斷,生理性腹瀉:多為6個月以內的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久就出現腹瀉，除大便次數增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。 細菌性痢疾：常有流行病學史，起病急，全身癥狀重，便次多量少，排膿血便伴里急后重，大便境檢可見較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長。,28,治療--原則,調整飲食、減輕胃腸道負擔 控制感染、合理應用抗生素 糾正水及電解質紊亂 加強護理，避免繼發(fā)感染,29,急性腹瀉的治療,1、飲食療法：有嚴重嘔吐者可暫時禁食4-6小時。 2、糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡。 3、補鈣、補鎂：如出現驚厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg/次。用等量5%葡萄糖稀釋后靜推最大小于10ml。在補鈣后手足搐搦不好轉時同時用25%硫酸鎂01-02ml/kg/次深部肌內注射。,30,4、藥物治療 （1）控制感染：水樣便患者約70%多為病毒及非侵襲性細菌所致。一般不用抗生素。粘液膿血便患者約30%多為侵襲性細菌引起。針對病原經驗、大便細菌培養(yǎng)和藥敏進行調整。大腸埃希菌、空腸彎菌等常選用抗G-桿菌的以及大環(huán)內酯類抗生素。金黃色葡萄球菌性腸炎、假膜性小腸結腸炎、真菌性腸炎應立即停用抗生素，根據癥狀選擇用苯唑西林鈉、萬霉菌、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。 （2）腸道微生態(tài)療法： 有助于恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡。,急性腹瀉的治療,31,急性腹瀉的治療,（3）腸粘膜保護劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細菌物吸收和分泌功能，阻阻止病原微生物的攻擊，如蒙托石粉。 （4）抗分泌治療：消旋卡多可以通過加強內源性腦啡肽來抑制腸道水、電解質的分泌，可用于治療分泌性腹瀉。,,32,急性腹瀉的治療,（5）避免用止瀉劑：如洛哌丁醇，因為抑制胃腸動力的作用，增加細菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險的。 （6）補鋅治療：對于急性腹瀉患兒，應每日給元素鋅20mg（大于6個月），6個月以下嬰兒用10mg/日，療程10-14天。,33,2、遷延性和慢性腹瀉的治療,（1）調整飲食：應繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)應調整飲食，保證足夠熱量。 （2）雙糖不耐受患兒應注意減少飲食中的雙糖負擔。選用去乳糖配方奶粉。 （3）過敏性腹瀉的治療：應回避過敏食物。 （4）要素飲食：是腸黏膜受損患兒最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組合而成。,34,2、遷延性和慢性腹瀉的治療,（5）靜脈營養(yǎng)：少數不能耐受口服營養(yǎng)物質的患兒可采用靜脈高營養(yǎng)如脂肪乳、氨基酸2-3克/kg/日。好轉后改為口服. （6）藥物治療：抗生素僅用于分離出特異性病原的感染患兒,據藥敏選用。補充微量元素和維生素如鐵，維生素A，B，C等。應用微生態(tài)調節(jié)劑和腸粘膜保護劑． 　(7）配合中醫(yī)中藥有良好的療效．,35,幾種不同病原所致的腸炎 1,臨床特點 1 起病方式 急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）； 2 腹瀉特征 大便外觀、量、次數、常規(guī)； 3 伴隨癥狀 脫水（性質）、電解質紊亂、代謝性酸中毒； 4 自然病程 3-8天； 5 腸道外表現 心肌炎、腦炎、皮疹； 確診依據 大便輪狀病毒抗原檢測,輪狀病毒 腸炎,36,幾種不同病原所致的腸炎 2,多發(fā)于夏季 各年齡期（營養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)） 起病緩慢，部分遷延 病初不發(fā)熱，少有嘔吐 大便：黃綠色稀便或蛋花湯樣，較多粘液，腥臭味 大便培養(yǎng) 脫水：多為等滲/低滲,致大腸菌 腸炎,37,幾種不同病原所致的腸炎 3,2歲以下嬰兒多見 常并發(fā)于其他感染或菌群失調時，病程遷延常伴鵝口瘡。 大便：黃色稀便、泡沫多、帶粘液、“豆腐渣”樣 大便鏡檢：有真菌孢子體及菌絲,白色念珠菌 腸炎,38,預防,加強衛(wèi)生宣教，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣 提倡母乳喂養(yǎng) 避免濫用抗生素、防止腸道菌群失調 腹瀉流行時加強消毒隔離,39,小兒腹瀉液體療法,40,液體療法--小兒體液平衡特點,小兒體液的總量 　　 年齡越小，水分的比例越大 體液的分布 年齡越小，細胞外液的量相對的多 水分需求量 小兒水分需求量大，調節(jié)功能差，易發(fā)生水代謝紊亂,41,小兒體液代謝特點,小兒體液總量相對較多 細胞外液所占比例較大表 小兒的水代謝較旺盛 小兒對水調節(jié)能力較差 體液電解質組成特點 細胞內液的陽離子主要是K+，占78% 細胞外液的陽離子主要是Na+，占90%以上,42,水電解質酸堿平衡失調,脫水 定義 指水分攝入不足或丟失過多所引起的 體液總量，尤其是細胞外液量的減少,43,一、脫水程度的判斷,脫水程度 輕度 中度 重度 體液丟失 10% 占體重% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神 稍差 萎靡或煩躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明顯凹陷 深凹 眼淚 有 減少 無 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 極干 皮膚彈性 好 差 極差 尿量 稍減少 明顯減少 無尿 肢端循環(huán) 暖和 稍涼 涼、濕（厥冷,44,二、脫水性質的判斷,45,,46,脫水性質的臨床判斷,47,電解質紊亂,.低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L 原因： （1）鉀攝入不足 （2）鉀丟失過多 （3）鉀向細胞外轉移 臨床表現: （1）神經肌肉興奮性降低 （2）心電圖異常:出現U波 （3）心律紊亂,48,,2. 低鈣血癥：血離子鈣<1.0 mmol/L  低鎂血癥：血鎂<0.74 mmol/L 原因: (1)進食少，吸收下降 (2)大量從糞便中排出 (3)輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒糾正后，離子鈣 下降 (4)原有佝僂病或營養(yǎng)不良者 臨床表現：神經、肌肉興奮性增高,49,酸堿失衡,代謝性酸中毒 原因： （1）細胞外液酸的產生過多 （2）細胞外液HCO3-的丟失 臨床表現： 精神萎靡、嗜睡， 呼吸加深、 加快，口唇櫻紅， 呼出氣體可有酮味 實驗室檢查：血氣分析HCO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低,50,腹瀉病的液體療法,液體療法是通過口服或靜脈補液以糾正機體的水、電解質及酸堿平衡的紊亂，從而維持內環(huán)境的穩(wěn)定。 液體療法的要求應該是補其所失、供其所需、糾其所偏。,51,液體療法--目的,糾正體內已經存在 的水、電解質紊亂,恢復和維持血容量、滲透壓、 酸堿度和電解質成分,恢復正常的 生理功能,,,52,常用液體種類,常用液體： 非電解質溶液：葡萄糖進入體內氧化成水和二氧化碳，被認為是無張液體；用以補充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,53,常用液體種類,電解質溶液： 0.9%氯化鈉 (NS)：為等滲液； 含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥； 3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥； 5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液； 10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預防和糾正低鉀血癥,54,常用的幾種不同張力液體的配制,55,液體療法--途徑,口服,靜脈,56,,一、口服補液 ORS配方 氯化鈉、碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀、葡萄糖 ORS原理 小腸的Na+-葡萄糖偶聯轉運機制 適應癥 1）預防脫水 2）輕、中度脫水，無嘔吐者 口服量的計算 預防脫水 輕度脫水 中度脫水 20~40ml/kg 50ml/kg 100ml/kg 自由飲用 4-6小時 4-6小時 注意事項,57,常用液體種類,常用混合溶液的成分和簡易配制 溶液 成分比例 簡易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等張含鈉液. 2 ?1 500 30 47 1:1 液 (1/2張) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 24? 4:3:2液 (2/3張) 4 3 2 500 20 33? 1:2液 (1/3張) 1 2 500 15? 1:4液 (1/5張) 1 4 500 9? 生理維持液 (1/3張) 1 4 500 9 7.5,58,靜脈補液的步驟,第一天的補液：三定、三量 (1)補充累積損失量 定補液量（定量） 由脫水程度決定 脫水程度 輕度脫水 中度脫水 重度脫水,59,液體療法--步驟,累積損失量 發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質 繼續(xù)損失量 治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質 生理需要量 維持基本生理機能所必需的水分和電解質,60,累積 損失量 補充,確定補液量,輕度：30-50ml/kg 中度：50~100ml/kg 重度：100~120ml/kg,根據脫水程度、性質 決定補液量、成分、速度,補充累積損失量 1,61,確定補液成分,等滲脫水：1/2張 低滲脫水：2/3張 高滲脫水：1/5~1/3張,確定補液速度,原則：先快后慢 重癥：擴容：20ml/kg 30’~1h內 其余：8~12h內完成,補充累積損失量,累積 損失量 補充,62,定補液成分(定性) 由脫水性質決定,63,定補液的速度（定速）由脫水程度、性質決定 累積損失量應在頭8~12小時內補完， 余下時間補充繼續(xù)損失量和生理需要量；,64,如果為重度脫水(即休克)，則應首先快速補液，即2∶1等張含鈉液 15~20ml/kg （<300ml ）、30~60分鐘內靜脈推注，然后再補充余下的累積損失量。 高滲性脫水注意事項: 速度宜慢；最初輸入的液體選用等張、3/4張或2/3張的液體。,65,(2）補充繼續(xù)損失量 定補液量（定量） 10-40ml/kg 定補液成分(定性) 1/2-1/3張 定補液的速度（定速）在補完累積損失量后的12-16h勻速滴入 （3）補充生理需要量 定補液量（定量） 60-80ml/kg/日 定補液成分(定性) 1/3-1/5張 定補液的速度（定速）在補完累積損失量后的12-16h勻速滴入,66,繼續(xù) 損失量 補充,確定補液量,確定補液速度,應在24小時內均勻滴入 于補完累積損失后 14~16h內均勻滴入,約為10~40ml/kg.d,確定補液成分,補充繼續(xù)損失量,一般按1/2~1/3張補給,67,生理 需要量 補充,確定補液量,一般按1/4-1/5張補給,確定補液速度,應在24小時內均勻滴入 與繼續(xù)損失量一起在 14~16h內均勻滴入,0-10Kg=液體量為100ml/kg/d 11-20 kg =1000ml+(體重-10kg)X50ml/kg.d 大于20kg=1500ml+-(體重-20kg)X20ml/kg.d,確定補液成分,補充生理需要量,68,根據上述三方面的需要計算第一日所用的液體量 輕度脫水為100-120ml/kg 中度脫水為120-150ml/kg 重度脫水為150-180ml/kg,69,2. 第二天的補液 補充繼續(xù)損失量和生理需要量,70,(4)、糾正酸中毒輕度酸中毒，可以不另行補堿。中、重度酸中毒時，則須補堿糾正。 無血氣分析時: 按5%NaHCO3 5ml/kg 計算，減半輸入 有血氣分析時: 5%NaHCO3 ml數=(-BE)×0.5×體重(kg) 減半輸,71,糾正低血鉀原則： 1）見尿補鉀 2）補鉀量： 按0.2~0.3g/kg/日計算 10%KCl 2-3ml/Kg/日 3）溶液中含鉀濃度：≤0.3% 4）補鉀時間＞8小時,72,（5）糾正低鈣血癥、低鎂血癥 原則：見驚補鈣，必要時補鎂 方法： 10％葡萄糖酸鈣10ml 加糖水 iv緩推 25％硫酸鎂 0.1mg/kg 深部肌注,73,補液原則三定、三量、三先、三補,先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 見尿補鉀 見酸補堿 見驚補鈣,定量 定性 定速 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量,74,Thank you!,謝謝,