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全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)臨床思維,1,主要內(nèi)容,1、臨床思維對醫(yī)生的重要性 2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法 3、臨床思維的程序及貫徹 4、重視臨床思維的社會性,2,1、臨床思維對醫(yī)生的重要性,1、臨床思維對醫(yī)生的重要性 2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法 3、臨床思維的程序及貫徹 4、重視臨床思維的社會性,3,病人,有某種異常的感覺 癥狀,發(fā)現(xiàn)某種異常情況 體征,就醫(yī),,,主訴,臨床醫(yī)療是一種高度復(fù)雜和高風(fēng)險的腦力勞動,臨床思維的概念,醫(yī)生,,這個過程就是醫(yī)生的臨床思維,醫(yī)生的技能高低主要取決于臨床思維水平,對異常作出解釋 診斷,予以解決 治療,4,,,5,,,6,,,7,一分為二看高新設(shè)備,可以及時驗證醫(yī)生思維的正確性 可以得出明確的圖象和數(shù)據(jù) 削弱醫(yī)生離開設(shè)備獨(dú)立思考的能力 依賴化驗/特殊檢查報告診斷治療,文獻(xiàn)報道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率和漏診率并沒有相應(yīng)的下降，甚至反而有所上升,8,,Kirsch, Schafii 1996報道各年100例病理與臨床診斷比較,年份 X線 核素/超聲/CT 內(nèi)窺鏡 誤診率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 %,Medicine,1996,75(1):29,,,,9,,年份 假陰性診斷 假陽性診斷 （有病未診） （實無此?。? 1959 24 % 7 %1969 30 % 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 %,Kirsch, Schafii 1996報道（續(xù)）各年100例病理與臨床診斷比較,,,,Medicine,1996,75(1):29,10,,國內(nèi)情況也類似某醫(yī)科大學(xué)1989年報道5312例尸體解剖結(jié)果,臨床診斷與病理診斷比較 臨床誤診總率為 31.3 % 其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %,11,新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，約60％?70％病例靠它得出正確診斷,正確診治主要是認(rèn)真進(jìn)行了臨床思維的結(jié)果,一分為二看高新設(shè)備,12,,不要把目光過多集中在高新儀 器上，不要只重視硬件不重視軟件。 做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。 鄧家棟,鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長,13,2、如何建立臨床思維,1、臨床思維對醫(yī)生的重要性 2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法 3、臨床思維的程序及貫徹 4、重視臨床思維的社會性,14,1）建立臨床思維的前提2）建立臨床思維的方法,2、如何建立臨床思維,15,,,16,疾病的發(fā)生發(fā)展是一個過程診斷是在一個較短暫的時點(diǎn)進(jìn)行,就診早，療效好，但癥狀顯露少，診斷難；就診晚，癥狀顯露多，診斷易，但療效差 病情資料不完整（需要探索） 臨床表現(xiàn)的多樣性（需要分析） 個體差異性（防止一般性、公式化）,臨床工作的特點(diǎn)（1）,17,,,18,,,19,,,20,,臨床思維過程（1）,歸納法過程（先收集情況，最后分析）,了解病史: 主訴/系統(tǒng)詢問 過去史/用藥史 社會/家庭狀況,全面 查體,輔助檢查,,診斷,“教學(xué)式”：套,,,21,1)形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出一些結(jié)論 2)通過實踐對這些結(jié)論進(jìn)行驗證(肯定;排除) 3)根據(jù)驗證結(jié)果評價或修改假設(shè)，形成理論,實踐式：“猜”出假設(shè),臨床思維過程（2）,假說-演繹法,支持 (+) 演繹（三段論） 正 假 說 結(jié) 果 (理論) (實踐) 反 ? 修訂 (-),,,,,,,,,,22,如何學(xué)會“套”和“猜”,運(yùn)用自己已有的知識、經(jīng)驗，通過收集材料，對疾病現(xiàn)象進(jìn)行 分析、綜合、比較、辨別、推理、判斷 “去粗取精，去偽存真 由此及彼，由表及里” 應(yīng)該貫徹在診斷治療的全過程中,——毛澤東,23,1）建立臨床思維的前提2）建立臨床思維的方法,2、如何建立臨床思維,,24,臨床思維建立的基礎(chǔ),正確的臨床思維來源于實踐 從實踐開始，上升到理論，再用來指導(dǎo)實踐，是醫(yī)師掌握臨床思維的過程 從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的根據(jù) 臨床思維的“精髓”是：對病史和查體的各種情況都從機(jī)理上考慮一個 “為什么？！”,25,建立臨床思維的要點(diǎn),（一）醫(yī)生的一般知識 （二）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識 （三）收集病史的技巧 （四）醫(yī)生的查體技術(shù) （五）對各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解 （六）實事求是的思維模式,26,（一）醫(yī)生的一般知識,包括一般的自然科學(xué)社會科學(xué)知識、生活知識和社會經(jīng)驗,20歲未婚女孩，發(fā)燒半月余，家長稱她受涼感冒 發(fā)熱病容，體溫39.5℃，白細(xì)胞15×109/L，中性粒細(xì)胞90% 手指末端散在黑色壞死灶 診斷：敗血癥（原因？） 陰毛扎手/大量膿性白帶 三天后，突發(fā)雙眼全盲，右側(cè)癱瘓、失語 診斷：多發(fā)性腦膿腫 在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)后隱瞞病史,27,（二）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實，是否能隨時結(jié)合實際應(yīng)用，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用,-65歲心梗搭橋術(shù)后患者，因肺炎后低熱長期臥床。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)下床時，突發(fā)憋氣、紫紺，搶救無效死亡（以為再發(fā)心梗——室顫） -尸解證實有來自左股動脈近端的大血栓，栓塞在左右肺動脈分叉處（騎跨型肺動脈栓塞）,28,左髂總靜脈,右髂總動脈,,,,,脊柱,,,,下腔靜脈,,腹主動脈,,,側(cè)面示意圖,病例(續(xù)),29,,,30,診斷從病人出現(xiàn)時開始要“善觀氣色”,第一眼---性別、體型、大致年齡 穿著---生活水平、職業(yè)特點(diǎn) 口音---哪里人、生活飲食習(xí)慣 談吐、語匯---文化程度 表情、神態(tài)、語調(diào)---情緒、心理 動作、語音、語速---病情輕重 表達(dá)方式---性格 面色---什么病 陪同人---家庭是否幸福,31,（三）收集病史的技巧,診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過程： - 不是簡單地聽病人講述和記錄 - 不是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫 - 應(yīng)充分運(yùn)用所有知識，調(diào)動全部感知能力，高度注意地從病人的體型、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等方面，篩取各種可能有意義的資料，進(jìn)行及時分析思考---包括社會特性和個人性格,* 高血壓+面赤、頸短 —— 睡眠呼吸暫停綜合征,32,對主導(dǎo)癥狀的“細(xì)分”,目的： ①全面了解有關(guān)此癥狀的分類、病因和機(jī)理，避免因思維上的片面，先入為主，遺漏重要情況 ②通過“細(xì)分”，逐步縮小范圍，突出重點(diǎn)，接近客觀實際,33,查體——全面而有重點(diǎn),帶著詢問病史中的疑問，尋找客觀證據(jù)（體征） 陽性、陰性，支持？排除？ 只要心中已有重點(diǎn)，對非重點(diǎn)內(nèi)容可以 點(diǎn)到為止，一帶而過 但重點(diǎn)必須深入追蹤！,（四）醫(yī)生的查體技術(shù),34,女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月 胸片報告----肺門陰影擴(kuò)大 醫(yī)生懷疑肺癌，但不能除外肺炎 給予抗生素治療，囑半月后復(fù)查 病情無好轉(zhuǎn)，更懷疑肺癌----囑查胸部CT CT醫(yī)生說平掃分不清，建議做核磁共振 聽診----第3肋間4/6級雜音 胸透：“肺門舞蹈” 先心病，房間隔缺損,病例,（四）醫(yī)生的查體技術(shù),相互補(bǔ)充，反復(fù)印證,既要全面，又有重點(diǎn),35,輔助檢查的合理應(yīng)用,（五）對各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解,,新病人,醫(yī)生完全不了解,,主訴,醫(yī)生想到很多可能的病,,病史、查體、常規(guī)化驗,思考、分析、否定、排除 剩下一個/幾個最大的可能性,,輔助檢查,診斷,獲取客觀證據(jù),要有明確的目的性和針對性避免“撒大網(wǎng)”,36,綜合考慮病情及病人的經(jīng)濟(jì)承受力 并非愈新、愈貴的檢查項目愈好 不是檢查項目愈多愈好 不能以儀器代替臨床思維 輔助檢查結(jié)果的可靠性應(yīng)以與臨床是否符合來衡量,轉(zhuǎn)診前，全科醫(yī)生建議的輔助檢查,應(yīng)掌握各種輔助檢查的工作原理、意義、敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、誤差率（陽性?病!）,37,如：胸部透視——胸部拍片各有優(yōu)缺點(diǎn),透視價廉當(dāng)時可得結(jié)果可轉(zhuǎn)動可看呼吸變化分辨率較差,拍片較貴等候結(jié)果影像固定可保存分辨率較高,38,68歲女患者，12年前因卵巢癌做了根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃。其后因下肢淋巴結(jié)回流障礙，幾次發(fā)生丹毒。一次丹毒高燒時，突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動。骨掃描及核磁共振發(fā)現(xiàn)腰5、骶1有放射濃聚與浸潤性病灶，故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移,,39,同位素骨掃描： L5S1 ： 同位素濃聚區(qū) 膀 胱,,,病例(續(xù)),40,,僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤無破壞可以除外結(jié)核。結(jié)合病史，應(yīng)該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移。,病例(續(xù)),41,但臨床醫(yī)生們認(rèn)為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性，而本例為突發(fā)劇痛，且病損侵及相連二椎體 據(jù)此，臨床診斷為丹毒向深部發(fā)展引起的骨髓炎，經(jīng)用抗生素治療后，逐漸好轉(zhuǎn),醫(yī)生應(yīng)用了先進(jìn)診療手段。但是，沒有對它迷信，而是結(jié)合臨床情況來分析，考慮它的實際意義,42,,醫(yī)生要善于應(yīng)用各種先進(jìn)的診療手段。 但是絕不能成為它們的奴隸！ 陶桓樂,陶桓樂（1907——）：呼吸科專家，前中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會副主任委員， 曾參與毛澤東主席的會診,43,,一元化思維：用一種原因解釋多種不同的表現(xiàn) 例如：艾滋病 咽痛/發(fā)燒/頭痛/胃痛/腹瀉/疲乏 皮疹/盜汗/肌肉關(guān)節(jié)痛/淋巴結(jié)大/惡心嘔吐…… （不同器官/系統(tǒng)問題逐漸出現(xiàn)，最后都可以用本病解釋）,多元化思維：多種病并存于一身隨著平均期望壽命的增長和疾病譜的改變，多種疾?。ㄉ踔炼喾N癌癥）并存已非少見,（六）實事求是的思維模式,44,恰當(dāng)估計心理/精神因素,精神/心理疾病比以往增多 醫(yī)生思路不應(yīng)片面 不少器質(zhì)病可有此類表現(xiàn) 忽視器質(zhì)病后果嚴(yán)重 全科醫(yī)生首先應(yīng)除外器質(zhì)疾病,45,20多歲男性，軍隊連級干部，主訴頭痛。以往作戰(zhàn)英勇。平日訓(xùn)練或勞動時表現(xiàn)良好，但在學(xué)習(xí)時即訴頭痛，故被認(rèn)為對學(xué)文化有抵觸情緒 查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何陽性體征?；颊咦栽V一向體健，但識字很少，最怕學(xué)文化 以上似乎都表明患者是“思想問題” 但眼底檢查，發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，故擬診“顱內(nèi)占位性病變”，收入病房 入院后基本確定了診斷?；颊哂谧≡浩陂g突然死亡。尸解證實為頂葉腫瘤潰破入腦室,46,,病有內(nèi)同而外異 亦有內(nèi)異而外同,孫思邈（581-682）：我國隋唐時期偉大的醫(yī)藥學(xué)家,孫思邈,47,3、臨床思維的程序及貫徹,1、臨床思維對醫(yī)生的重要性 2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法 3、臨床思維的程序及貫徹 4、重視臨床思維的社會性,48,,,49,,,50,4、重視臨床思維的社會性,1、臨床思維對醫(yī)生的重要性 2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法 3、臨床思維的程序及貫徹 4、重視臨床思維的社會性,51,希波克拉底（約公元前460—377年）歐洲醫(yī)學(xué)奠基人 ，被西方尊為“醫(yī)學(xué)之父”的古希臘著名醫(yī)生,了解什么樣的人生了病, 比了解一個人生了什么病更重要。 ——希波克拉底,病情是第一性 常規(guī)是第二性,曾昭耆,曾昭耆（1928—）：曾任賀龍元帥等中央首長的保健醫(yī)生， 現(xiàn)任北京醫(yī)院心內(nèi)科教授， 兼任《中華全科醫(yī)師雜志》等雜志編委。,52,個體差異性 不僅是生理性差異 ---性別\年齡\基本健康情況\伴隨疾病……而且是社會性差異 ---經(jīng)濟(jì)狀況\社會地位\文化水平\工作負(fù)擔(dān)\家庭情況\心理素質(zhì)\營養(yǎng)狀況\性格特點(diǎn)……,重視臨床醫(yī)學(xué)的社會性,53,社會性差異引起的影響,影響好發(fā)病種類(疾病譜不同) 影響臨床表現(xiàn)(因勞累而被掩蓋) 影響診斷措施的安排(沒錢\沒時間) 影響治療方式的選取(病人\醫(yī)生) 影響病人的遵醫(yī)程度(主觀的\客觀的) 影響追隨訪視難度(不重視\不懂) 影響治療效果\疾病預(yù)后,54,治療中的臨床思維,1）試探性治療 2）個體化處理 3）毒副作用監(jiān)測 4）醫(yī)藥源性問題預(yù)防 5）并發(fā)癥監(jiān)測 6）病勢預(yù)測 7）區(qū)別輕重緩急 8）總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),55,,病情就像人的面孔一樣， 沒有兩個是相同的。,張孝騫（1897-1987）：內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家、中國消化病學(xué)的奠基人， 原協(xié)和醫(yī)學(xué)院副校長 ，《中華內(nèi)科雜志》主編。,張孝騫,56,小結(jié)回顧臨床思維的全過程,陳云（1905-1995）：曾任中央組織部部長，中央紀(jì)律委員會第一書記,臨床思維的基礎(chǔ)離不開基本理論和原則 得靠自己親手掌握的資料 分析思考—防止思維定勢（不可僵化） 以患者的實際情況為依據(jù)（要個體化） 不背教條,不唯書 不唯上 只唯實,陳云,57,診斷的準(zhǔn)確性- 通過病史詢問預(yù)見可能有的體征- 通過病史、查體明確化驗的目的- 通過以上，知應(yīng)采用何特殊檢查- 特殊檢查的陽性率高- 對各種材料的綜合分析正確 治療的有效性- 治療手段選用恰當(dāng)- 副反應(yīng)小- 療效理想,效果評估檢驗臨床思維水平的標(biāo)準(zhǔn),58,,兵無常勢，水無常形。能因敵變化而取勝者，謂之神。 —— 孫子兵法,武器是戰(zhàn)爭的重要因素, 但不是決定因素。 決定因素是人,不是物！  —— 毛澤東,59,,,60,