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全球心肌梗死新定義,1,全球心肌梗死定義—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,心肌梗死的病理學(xué)定義 ★心肌缺血時間過長所導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死 ★細(xì)胞壞死定義為細(xì)胞凝固和（或）收縮帶的壞死,2,全球心肌梗死定義—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,心肌梗死分類 ★根據(jù)梗死面積分類 ★病理學(xué)分類 ★臨床分類 ★根據(jù)臨床、病理特征分類,3,心肌梗死分類定義--梗死面積分類法,,心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死 現(xiàn)有的技術(shù)已能識別重量左心室的30％）,4,心肌梗死分類和分期--病理學(xué)分類法,,心肌梗死在病理學(xué)上可分三期 1、急性期 梗死組織可見多形核白細(xì)胞浸潤。當(dāng)缺血 至細(xì)胞死亡的時間較短（如6小時）時，則僅有少 量甚至無多形核白細(xì)胞。 2、愈合期 僅單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞、無多形核白細(xì)胞。 3、陳舊期 梗死表現(xiàn)為沒有細(xì)胞浸潤的瘢痕組織。從急 性期過渡到陳舊期常至少需要5-6周。,5,心肌梗死分類和分期--臨床分類法,,1型 由于原發(fā)的冠狀動脈事件（如斑塊破裂、夾層）而 引起的心肌缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死 2型 繼發(fā)于心肌的供氧和耗氧不平衡所導(dǎo)致的心肌梗死， 如冠狀動脈痙攣、貧血、冠狀動脈栓塞、心律失常 或低血壓 繼發(fā)性心肌梗死 3型 突發(fā)心源性死亡（包括心臟停搏），有心肌缺血的 癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高或新的 CLBBB，和（或） 經(jīng)冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據(jù)，但未及采 集血樣之前或心臟損傷標(biāo)志物升高之前就死亡 心臟 性猝死,6,心肌梗死分類和分期--臨床分類法,,4a型 與PCI相關(guān)的心肌梗死 4b型 經(jīng)冠脈造影或尸檢證實與支架血栓相 關(guān)的心肌梗死 5型 與冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)相關(guān)心肌梗死 CABG相關(guān)心肌梗死,7,心肌梗死分類和分期--臨床、病理綜合分類法,,根據(jù)臨床、病理以及其他特征可分四期 1、急性進展期（<6小時） 2、急性期（6小時--7天） 3、愈合期（7天--28天） 4、陳舊期（≥29天） 需要強調(diào)的是，臨床和ECG所記錄的心梗分期與實際病理學(xué)分期并不一定完全相符。例如，ECG顯示ST-T變化、心臟標(biāo)志物升高時往往提示新近發(fā)生的心梗，但病理學(xué)分期可能已處于愈合期。,8,急性心肌梗死診斷—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,檢測到心肌壞死的生化標(biāo)志物（最好是cTn）升高超過正常值的99% 百分位，有心肌缺血的證據(jù)并有以下情況之一： （1）缺血性癥狀 （2）新發(fā)生心肌缺血的心電圖改變（新發(fā)生的ST段改變或 新的LBBB），或心電圖上病理性Q波形成 （3）新發(fā)生的存活心肌的丟失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù) 突發(fā)心源性死亡（包括心臟停搏），有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段 抬高或新的 LBBB，和（或）經(jīng)冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證 據(jù)，但未及采集血樣之前或心臟損傷標(biāo)志物升高之前就死亡,9,急性心肌梗死診斷—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,PCI相關(guān)性心梗 1.基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）后，如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死 2.心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義位與PCI相關(guān)的心肌梗死 3.一個亞型是支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死 PCI術(shù)后心肌梗死,且造影或影象學(xué)證實支架內(nèi)血栓,10,急性心肌梗死診斷—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,CABG相關(guān)性心梗 1.基線cTn水平正常者CABG術(shù)后，如心臟標(biāo)志物升高超過URL99百分位值，則提 示圍手術(shù)期心肌壞死 2.與CABG相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的5倍，同時合并下述一項： (1)新發(fā)病理性Q波 (2)新發(fā)LBBB (3)冠脈造影證實新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞 (4)新出 現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù) 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死,11,心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)--再發(fā)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),,懷疑再發(fā)心梗的患者要在癥狀發(fā)作時測定心肌 標(biāo)志物并于3~6小時后復(fù)查，再梗的診斷標(biāo)準(zhǔn) 是第二份血樣的檢測值增加≥20% 缺血癥狀持續(xù)20分鐘以上伴2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián) 新發(fā)Q波或ST段較之前抬高≥0.1mV考慮為再發(fā) 心梗。ST段再次抬高也可見于致死性心臟破裂,12,心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)--陳舊性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),,新出現(xiàn)的病理性Q波伴或不伴癥狀 影像學(xué)證據(jù)顯示局部成活丟失（心肌變薄、 無收縮），缺乏非缺血性原因 病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)或正在愈合的心肌梗死,13,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,心肌壞死生化標(biāo)志物改變 1.對于心肌壞死的生化標(biāo)志物，建議采用cTn，即在癥狀發(fā)生后24小時內(nèi)，cTn的峰值超過正常對照值的99%百分位 2.如果不能測定cTn，也可用CK-MB定量，標(biāo)準(zhǔn)同上 3.需注意除外其他原因引起的cTn升高，包括： ①急性和慢性充血性心力衰竭 ②腎功能衰竭 ③快速性或緩慢性心律失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯 ④急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血,14,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,心肌壞死生化標(biāo)志物改變的定義 ⑤肺栓塞和肺動脈高壓 ⑥心臟挫傷、消融、起搏和心臟復(fù)律 ⑦浸潤性心臟疾病，如淀粉樣變形和硬皮病 ⑧炎性疾病，如心肌炎 ⑨藥物毒性，如阿霉素和5-氟脲嘧啶(5-FU) ⑩主動脈夾層或肥厚型心肌病 ⑾過度勞累 ⑿心尖球型綜合征(apical ballooning syndrome) ⒀橫紋肌溶解伴心肌損傷 ⒁嚴(yán)重疾病，如敗血癥或燒傷,呼吸衰竭,15,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,可能進展為心肌梗死的心電圖改變 1.心肌缺血或心肌梗死的ECG異常包括PR段、QRS波群、ST段或T波的改變 2.心肌缺血最早期的表現(xiàn)為ST段和T波的改變。相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)T波波幅對稱性增高提示隨后ST段可能抬高。ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)往往可見R波波幅增高增寬 3.T波增高往往反映了缺血心肌的傳導(dǎo)延遲 4.一過性Q波有時可見于急性缺血發(fā)作或偶爾見于成功再灌注的急性心肌梗死患者,16,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,急性心肌缺血的心電圖改變定義(無LVH,LBBB) 1.相鄰2個導(dǎo)聯(lián)新發(fā)生的ST段J點抬高: V2-V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV(男性）或≥0.15 （女性），和（或)其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV 2.兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段水平或下 斜壓低≥0.05mV，和（或）兩個相鄰 導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV合并R波為主或R/S>1,17,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,陳舊性心肌梗死的心電圖改變定義 1.V2-V3導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度≥0.02s，或呈QS型， 2.兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)(I、aVL、V6;II,III,aVF; V4-V6)中Q波寬度≥0.03秒和深度≥0.1mV 或呈QS型 3.RV1-V2 ≥0.04s且R/S ≥1,T波直立(無傳 導(dǎo)異常),18,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,冠脈血運重建心電圖改變定義 1. PCI術(shù)中或術(shù)后可出現(xiàn)與自發(fā)心梗相 似的ECG異常改變;CABG術(shù)后也可出現(xiàn) 新的ST-T改變，但不必要診斷為心肌 缺血 2. 上述改變,如新出現(xiàn)病理性Q波，尤其 合并心臟標(biāo)志物水平升高、新發(fā)室壁 運動異常或血流動力學(xué)紊亂時往往提 示心肌梗死,19,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū) 1. V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型是正常的 2. 額面電軸介于0-30度，III導(dǎo)聯(lián)Q波<0.03s 且<1/4 R波幅度屬于正常 3. 額面電軸介于60-90度，aVL導(dǎo)聯(lián)在正常情 況下可出現(xiàn)Q波 4. I、aVL、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)的非病理性室間 隔Q波<0.03s且<1/4 R波幅度,20,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū) 5.假陽性:(1)良性早期復(fù)極;(2)LBBB;(3)預(yù)激； (4) Brugada綜合征； (5)心肌炎或心包炎； (6)肺栓塞； (7)蛛網(wǎng)膜下腔出血； (8)代謝 異常，如高鉀血癥； (9) J點異常； (10)導(dǎo) 聯(lián)錯位或采用Mason-Likar改良導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)； (11)膽囊炎 6.假陰性:(1)陳舊性心梗遺留Q波和（或） ST段持續(xù)抬高;(2)起搏心律;(3) LBBB,21,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,心肌缺血的影象學(xué)改變的定義 1.超聲心動圖、放射性核素心室造影、心肌灌 注現(xiàn)象（MPS）、磁共振成像（MRI）、心臟 正電子發(fā)射斷層顯像（PET）和CT等影像學(xué) 技術(shù)在診斷心肌缺血和急、慢性心梗方面扮 演著越來越重要的角色。,22,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,心肌缺血的影象學(xué)改變的定義 2.心梗急性期的影像學(xué)應(yīng)用 超聲心動圖可評價多種非缺血性急性胸痛的原因，如心包炎、肺栓塞和主動脈夾層等；還可發(fā)現(xiàn)急性心梗的并發(fā)癥，如游離壁破裂、急性室間隔穿孔以及乳頭肌斷裂或缺血引起的二尖瓣反流 超聲心動圖或ECG門控的核素成像結(jié)果正常，在排除急性心梗方面具有95%~98%的陰性預(yù)測價值 局部室壁運動異?；蚴冶谧儽〖瓤赡苡杉毙孕墓Ｒ?，也可能由于陳舊性心梗、急性缺血、心肌鈍抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可導(dǎo)致局部存活心肌的丟失，因此影像學(xué)技術(shù)對于急性心梗的陽性預(yù)測價值較低,23,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),,心肌缺血的影象學(xué)改變的定義 3.心梗愈合期和陳舊期的影像學(xué)應(yīng)用 影像學(xué)技術(shù)在評價心梗后靜息和運動后的 左室功能方面十分有用，為今后可能誘發(fā)的缺 血提供信息。 運動或藥物誘發(fā)的負(fù)荷超聲心動圖或放射性 核素顯像技術(shù)可識別缺血心肌和存活心肌。 通過對室壁運動、厚度或瘢痕等的評價，影像 學(xué)還可明確梗死正在愈合還是已經(jīng)愈合。纖維化 區(qū)域在高分辨率、造影劑增強的MRI顯像下呈延遲 增強，從而可鑒別透壁瘢痕與內(nèi)膜下瘢痕。,24,心肌梗死新概念解讀—背景,,隨著敏感性和特異性更高的心肌壞死生化標(biāo)志物—心 肌肌鈣蛋白（cTn)的推廣和應(yīng)用，以及新的影象技術(shù) 的進展，對心肌梗死有了新認(rèn)識 應(yīng)用cTnT升高作為AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與CK相比，診斷 率增加74%，與 CK-MB增加41%,25,AMI新概念解讀—AMI診斷,需要強調(diào)的是 1.ECG發(fā)生ST段升高、降低，T波倒置等變化雖然反映了心肌缺血，但并不足以定義心肌梗死。僅憑心肌標(biāo)志物或影象學(xué)改變亦不能診斷AMI 2.在臨床上，ECG已有ST段抬高和（或）出現(xiàn)病理性Q波的患者，應(yīng)立即采取必要的診治措施（溶栓或直接PCI），而不必等待心肌標(biāo)志物的檢測結(jié)果 3.共識建議用于診斷心肌梗死的標(biāo)志物首選cTn，其與核素和磁共振成像（MRI）確定的梗死面積的相關(guān)性優(yōu)于肌酸激酶（CK）和CK-MB 4.“后壁”一詞曾用來反映比鄰隔面的左心室基底段，現(xiàn)已不再使用，建議使用“下基底部”,,26,AMI新概念解讀—新舊標(biāo)準(zhǔn)比較,,,相同點： 1.缺血癥狀 2.EKG動態(tài)改變 3.心肌壞死標(biāo)記物動態(tài)改變 不同點---新標(biāo)準(zhǔn)多了： 1.病理性Q波診斷AMI 2.影象學(xué)診斷AMI,27,AMI新概念解讀—新舊AMI的分類,新AMI分類 I型：自發(fā)性心肌梗死 II型：繼發(fā)性心肌梗死 III型：心臟性猝死 IV型：PCI相關(guān)性心肌梗死 V型：CABG相關(guān)心肌梗死 突出病因的診斷,,舊AMI的分類 NESTMI ESTMI 突出對臨床治療的指導(dǎo),,兩種分類標(biāo)準(zhǔn)不一樣，是交叉關(guān)系,28,AMI新概念解讀—病理性Q波能診斷AMI？,,,新標(biāo)準(zhǔn)： 1.病理性Q波 2.心肌缺血的證據(jù) 3. 心肌壞死標(biāo)記物（最好cTnT/I）的價值,29,AMI新概念解讀—影象學(xué)如何診斷AMI？,,,新標(biāo)準(zhǔn)： 1.心肌缺血的證據(jù) 2. 心肌壞死標(biāo)記物（最好cTnT/I）的價值 3. 影象學(xué)證據(jù)： --節(jié)段性室壁運動異常--超聲心動圖診斷AMI 的陽性預(yù)測價值50％ --成活心肌的消失—Pet、SPECT的陽性預(yù)測 價值也不高，陰性預(yù)測價值95～98％,30,AMI新概念解讀—AMI鑒別診斷,,AMI鑒別要點 1.缺血癥狀的動態(tài)改變 2.EKG動態(tài)改變 3.心肌壞死標(biāo)記物動態(tài)改變 4.影象學(xué)的動態(tài)改變 冠狀動脈造影不能診斷AMI,但有助于其診斷, 特別是4b型心梗,,31,AMI新概念解讀—AMI鑒別診斷,注意除外其他原因引起的cTn升高，包括： 1.急性和慢性充血性心力衰竭 2.腎衰 3.快速性或緩慢性心律失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯 4.急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括卒中 5.肺栓塞和肺動脈高壓 6.炎性疾病，如心肌炎 7.藥物毒性，如阿霉素和5-氟脲嘧啶(5-FU) 8.橫紋肌溶解伴心肌損傷 9.嚴(yán)重疾病，如敗血癥或燒傷,,32,小 結(jié),舊標(biāo)準(zhǔn)突出AMI的急和對臨床的指導(dǎo) 新標(biāo)準(zhǔn)突出心肌細(xì)胞的壞死、病因診斷和新知識的應(yīng)用 新標(biāo)準(zhǔn)的鑒別診斷更具有臨床實用性 新舊標(biāo)準(zhǔn)是交叉互補關(guān)系,,33,謝 謝！,34,