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..,頸肩腰腿痛的介紹,.,,..,頸肩腰腿痛： 一組以引起頸肩腰腿疼痛為主要癥狀的疾病的總稱，是骨科常見病。 國外統(tǒng)計： 50~70％的人一生曾患有腰腿痛 14％的人一生曾患有頸肩痛,.,..,第一節(jié) 頸肩腰腿痛的臨床分類診斷 頸肩痛： 特指頸項部、肩胛部等處疼痛及上肢放射性疼痛、麻木、無力等 腰腿痛： 特指腰、腿、 臀部疼痛及下肢放射性疼痛、麻木、無力等 不包括脊柱腫瘤、結(jié)核等特異原因所引起,.,..,一、脊柱本身疾患 1．脊柱損傷 (1) 急性損傷：脊柱骨折、脫位、急性椎間盤突出 (2) 慢性損傷：脫位、脊柱滑脫、椎間盤突出 2．脊柱炎癥 (1) 化膿性炎癥： (2) 特異性感染：脊柱結(jié)核 (3) 非化膿性炎癥：強(qiáng)直性脊柱炎,.,..,3．退變性骨關(guān)節(jié)病 4．代謝性疾患 5、骨發(fā)育異常 6、脊柱腫瘤 (1) 原發(fā)性脊柱腫瘤 (2) 繼發(fā)性脊柱腫瘤 二、椎管內(nèi)疾患 三、骶髂關(guān)節(jié)疾患 四、脊柱旁肌筋膜疾患 五、內(nèi)臟疾病牽涉痛類疾患,.,..,一、頸背部筋膜纖維織炎 指慢性勞損、寒冷、潮濕等引起頸背部筋膜及肌組織出現(xiàn)水腫、滲出及纖維性變并伴有一系列臨床癥狀的綜合征。,.,..,(一) 病因與病理 長期屈頸等不良體位 使頸背部肌肉處于牽張狀態(tài) 致使痙攣、缺血、缺氧 寒冷、潮濕引起血液循環(huán)改變：缺血、缺氧 筋膜、肌肉充血、水腫、滲出：引起纖維化,.,..,(二) 臨床表現(xiàn) 1．各年齡段均可發(fā)病，中青年常見 2．冬、春、深秋季節(jié)常見。空調(diào)普及，夏季也常見 3．疼痛特點(diǎn) 頸肩背部彌漫性酸脹痛、沉重感、思睡，煩躁 疼痛可向后枕、上肢放射，多無陽性體征 疼痛部位可觸及結(jié)節(jié)、條索 遇熱或按摩疼痛緩解 4．疼痛部位 斜方肌、肩胛提肌、菱形肌附著處或肌腹 5．功能障礙 頸椎及相應(yīng)肩關(guān)節(jié)活動受限,.,..,(三) 診斷要點(diǎn) 1．病史：有受寒、潮、長時間屈頸不良體位史 2．有典型疼痛，封閉后癥狀明顯減輕或消失 3．四肢肌力、感覺、反射無改變 4．輔助檢查 X-線頸椎生理性前凸可減小或消失 CT和MRI無異常、RF(-)、ASO(-)、CRP正常 (四) 鑒別診斷 頸椎病、頸椎結(jié)核、腫瘤 病史、體格檢查、輔助檢查,.,..,二、頸部軟組織勞損 頸部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織慢性損傷性病變 (一) 病因與病理 頸部急性軟組織損傷末及時治療，受損肌肉及筋膜纖維化及瘢痕，壓迫周圍神經(jīng)引起疼痛 受損肌肉及筋膜彈性↓反復(fù)損傷，誘發(fā)疼痛 長期不良體位致頸部反復(fù)小量肌肉損傷，引起肌肉疲勞、纖維化、彈性降低、失去控制肌肉的能力,.,..,(二) 臨床表現(xiàn) 勞累后頸項部酸脹不適或疼痛 后枕、肩部沉重感，一般無放射癥狀 輕癥者頸部活動無受阻，重癥者頸部活動受限 頸椎旁肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌壓痛點(diǎn) 痛點(diǎn)封閉癥狀減輕或消失 X線檢查： 部分患者可有頸椎生理曲度改變 50歲以上者可有頸椎骨質(zhì)增生和椎間隙變窄 (三) 診斷 病史、體征、輔助檢查,.,..,三、頸椎病 頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)性頸椎骨性病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、推動脈、交感神經(jīng)等)，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀者稱為頸椎病。,.,..,(一) 病因 1．頸椎間盤退行性變是最基本的原因 椎間盤由纖維環(huán)、髓核及椎體上/下軟骨板組成 維持頸椎正常解剖結(jié)構(gòu) 保證頸椎生理功能正常進(jìn)行 椎間盤在20~25歲后逐漸退變 表現(xiàn)： 髓核、軟骨板水含量下降 纖維環(huán)透明變性，纖維增粗，紊亂，裂隙形成,.,..,各種急慢性損傷可加快椎間盤退變 椎間盤退變后，椎間隙高度下降 椎后關(guān)節(jié)囊、棘上、棘間、黃及前后縱韌帶松弛 脊柱穩(wěn)定性降低，相鄰?fù)企w間出現(xiàn)異常活動 椎體前后緣、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突增生 黃韌帶、后縱韌帶肥厚、鈣化 神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)、食管受壓迫,.,..,2．發(fā)育性頸椎管狹窄 椎管正中矢徑與椎體正中矢徑比值≤0.75 發(fā)育性頸椎管狹窄人群椎管內(nèi)容積小 椎間盤退變后更易引起相應(yīng)癥狀 3．頸椎的先天畸形 先天性椎體融合 融合的椎體相臨的椎間盤負(fù)荷加大 椎間盤退變加劇,.,..,(二) 分類診斷 1．頸型 發(fā)生于頸椎退行性變初期 頸椎間盤退行性變引起頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)，刺激竇椎神經(jīng)及反射性肌痙攣而引起一系列癥狀 臨床表現(xiàn)： 枕、頸、肩疼痛、 酸脹不適，壓痛點(diǎn) 頸肌僵直、頸部活動受限，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征 X線：頸椎曲度改變或椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn) MRI：頸椎間盤變性,.,..,2．神經(jīng)根型 常見于30~50歲 突出的頸椎間盤、增生的小關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)壓迫或刺激神經(jīng)根引起 累及一根或多根神經(jīng)根，單側(cè)多見，亦可雙側(cè) 根性癥狀如麻木、疼痛是典型的癥狀 范圍與頸神經(jīng)根支配區(qū)域一致 頸肩部多伴有疼痛，痛點(diǎn)封閉無效,.,..,壓頂試驗： 頭偏向患側(cè)，用手向下壓迫頭部出現(xiàn)放射性疼痛或麻木 臂叢牽拉試驗： 手抵于顳側(cè)頂部，將其推向健側(cè)，另手握患者手腕牽向相反方向出現(xiàn)放射性疼痛或麻木 引頸試驗： 患者坐位，檢查者雙手托住患者下頦，逐漸向上牽引頸椎以擴(kuò)大推間孔，患者上肢疼痛、麻本等癥狀減輕或消失,.,..,影像學(xué)檢查： X線： 頸椎生理彎曲減小，變直或反向 受累節(jié)段鉤椎關(guān)節(jié)、椎后關(guān)節(jié)增生，骨贅形成 部分患者項韌帶鈣化、椎間隙變窄 MRI： 椎間盤變性、髓核突出偏向一側(cè)，神經(jīng)根受壓 CT： 鉤椎關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)突部增生，椎間孔前后徑狹窄,.,..,3．脊髓型 約占頸椎病的10~15％ 頸脊髓受壓迫、缺血 引起脊髓傳導(dǎo)功能障礙 椎體束損害為本型主要特點(diǎn) 表現(xiàn)： 四肢肌力減退、肌張力增高，行走、持物不穩(wěn) 腱反射活躍或亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射 嚴(yán)重者可出現(xiàn)不完全性痙攣性截癱 可伴有脊髓丘腦束損害，表現(xiàn)痛溫覺減退,.,..,影像學(xué)檢查： X線： 椎體后緣、關(guān)節(jié)突增生；椎管絕對值＜14mm 部分患者椎管與椎體正中矢徑比值≤0.75 MRI： 硬膜囊受壓，可伴有相應(yīng)節(jié)段頸髓變性 CT： 椎間盤后中央型突出、椎體后緣增生 黃韌帶鈣化、硬膜囊受壓變形,.,..,4．椎動脈型 頸椎橫突孔增生狹窄 鉤椎關(guān)節(jié)、上下關(guān)節(jié)突增生肥大 椎間不穩(wěn)定使椎動脈狹窄、扭曲變形、痙攣 椎動脈硬化或先天性狹窄,.,..,臨床表現(xiàn)： ① 眩暈：旋轉(zhuǎn)性、搖擺性，眩暈時可伴有耳鳴 ② 偏頭痛：顳部、頂枕部，多為跳痛或刺痛 ③ 猝倒：椎動脈受刺激痙攣引起 突然四肢乏力而摔倒，然后可自行站立行走 ④ 眼部癥狀： 突發(fā)眼肌痙攣、復(fù)視、視物不清、弱視、失明 ⑤ 其他：神經(jīng)衰弱、記憶力減退 胃腸不適，呼吸心血管癥狀 上述癥狀多因頸部活動而誘發(fā)加重,.,..,輔助檢查： ① X線： 頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹窄 頸椎不穩(wěn)定及枕頸段畸形 ② CT及MRI：椎間孔狹窄 MBA：椎動脈有無狹窄、扭曲、變形 ③ DSA： 顯示椎動脈圖像，明確診斷及手術(shù)定位 ④ TCD： 顯示顱內(nèi)主要動脈的流向、流量 70％患者椎基底動脈血供異常,.,..,5．交感神經(jīng)型 交感神經(jīng)癥狀為主的頸椎病稱交感神經(jīng)型頸椎病 臨床表現(xiàn)： ① 交感神經(jīng)興奮癥狀： 頭痛、頭暈、枕后痛、眼后痛 眼干澀、視力下降、Horner征陽性 心動過速、心前區(qū)疼痛不適、血壓升高 四肢多汗、頭面肢體麻木乏力、發(fā)音障礙 ② 交感神經(jīng)抑制癥狀： 頭昏眼花、心動過緩、血壓偏低 胃腸蠕動加強(qiáng)、流淚、鼻塞等,.,..,影像學(xué)檢查： X線： 頸椎退行性改變，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄 MRI： 椎間盤變性,.,..,6．其他型(主要指食管受壓者) 椎體前方骨質(zhì)增生，骨刺明顯突出壓迫食管引起 臨床表現(xiàn)： 進(jìn)食尤其是進(jìn)硬質(zhì)食物后有梗咽感 部分患者有進(jìn)食后胸骨后燒灼樣疼痛感 X線： 椎體前方骨形成，骨贅突出 鋇餐檢查顯示食管狹窄、鋇劑通過緩慢,.,..,(三)鑒別診斷 1．頸型頸椎病的鑒別 (1) 頸背部筋膜纖維織炎 (2) 肩周炎 又稱五十肩、凍結(jié)肩 多發(fā)于50歲左右，女性多于男性 肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，可伴背部、上臂痛 肩盂、結(jié)節(jié)間溝、三角肌起點(diǎn)有壓痛點(diǎn) 肩關(guān)節(jié)活動受限，外展、內(nèi)外旋受限明顯 患肢無感覺、肌力和反射異常,.,..,2．神經(jīng)根型頸椎病的鑒別 (1) 頸椎結(jié)核 發(fā)病緩慢，早期可表現(xiàn)頸肩背痛 可出現(xiàn)上肢放射性疼痛，麻木、甚至四肢癱 結(jié)核史，低熱、消瘦、盜汗、食欲不振、乏力 受累頸椎棘突可有壓痛及叩痛 X線、CT、MRI： 椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、椎旁軟組織影擴(kuò)大 抗?jié)持委熡行?.,..,(2) 腕管綜合征 腕管內(nèi)壓力增加、導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓迫引起 正中神經(jīng)支配區(qū)麻木、刺痛、拇外展肌無力、萎縮 (3) 肘管綜合征 肘外翻、尺神經(jīng)溝骨折畸形愈合、骨質(zhì)增生，肘管內(nèi)腫物刺激或壓迫尺神經(jīng)引起 手尺側(cè)半痛溫觸覺減退，手內(nèi)在肌萎縮，“爪形手” (4) 腕尺管綜合征 骨折、腕橫韌帶增厚、囊腫等致腕尺管狹窄、尺神經(jīng)受壓引起 環(huán)小指麻木、手內(nèi)肌無力,.,..,(5) 網(wǎng)球肘 前臂伸肌止點(diǎn)處慢性損傷引起肱骨外上髁周圍疼痛 封閉治療疼痛明顯緩解或消失 (6) 胸廓出口綜合征 壓迫臂叢神經(jīng)、鎖骨下血管引起上肢癥狀 上肢麻木、乏力、疼痛 上臂、前臂及手部尺側(cè)半錢感覺減退 尺側(cè)屈腕肌、指淺屈肌、手內(nèi)肌肌力減弱 (7) 其他 前臂骨間背側(cè)神經(jīng)卡壓綜合征 骨間掌側(cè)神經(jīng)卡壓綜合征,.,..,3．脊髓型頸椎病的鑒別診斷 (1) 進(jìn)行性脊髓性肌萎縮 多為青壯年發(fā)病，對稱性大小魚際肌萎縮、無力 逐漸累及上肢、軀干及下肢 可伴肌束震顫，全身感覺正常，病理征陽性 (2) 肌萎縮性側(cè)家硬化癥 40歲后發(fā)病，上下運(yùn)動神經(jīng)元同時損害為特征 肌萎縮可累及身體任何部位，手部肌萎縮首發(fā)癥狀 腱反射亢進(jìn)，病理征陽性，可出現(xiàn)吞咽困難 無客觀感覺異常，有主觀感覺異常，麻木、疼痛 肌電圖檢查有助于診斷,.,..,(3) 脊髓空洞癥 30歲左右發(fā)病，節(jié)段性分離性感覺障礙 可伴有上肢肌力減退，肌萎縮 皮膚營養(yǎng)障礙，關(guān)節(jié)損害，脊柱側(cè)彎 MBI檢查可明確診斷 (4) 脊髓內(nèi)腫瘤 進(jìn)展較快 較早出現(xiàn)四肢肌力、感覺及膀胱功能障礙 腦脊液蛋白含量增多 MRI檢查有助于鑒別,.,..,4．椎動脈型及交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷 (1) 梅尼埃病 內(nèi)耳疾病(迷路積水)，眩暈、聽力障礙和耳嗚為特征 惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗，水平眼震、耳鳴 每次眩暈發(fā)作均使聽力受損 (2) 冠心病 胸骨中上1/3部位疼痛 多向左肩、左上臂、前臂及手的內(nèi)側(cè)放射 有明確的誘因、口服硝酸甘油后疼痛癥狀緩解 5．其他 食道癌多見于老年患者，進(jìn)行性吞咽困難為特征 食管吞鋇X線檢查、 食管脫落細(xì)胞檢查可鑒別,.,..,四、棘上棘間韌帶損傷 (一) 病因及病理 腰5骶1是棘間韌帶損傷最好發(fā)部位 直接暴力和間接暴力易發(fā)生急性損傷 長期彎腰工作易發(fā)生慢性損傷 (二) 臨床表現(xiàn)及診斷 主訴有外傷史或長期彎腰工作史 腰痛、乏力，彎腰時明顯伸腰困難， 翻身受阻 棘上韌帶損傷壓痛較淺，棘間韌帶損傷壓痛較深 痛點(diǎn)封閉后疼痛明顯減輕或消失,.,..,五、急性腰扭傷 勞動或運(yùn)動時，腰部肌肉、筋膜或韌帶纖維斷裂，導(dǎo)致系列臨床癥狀稱為急性腰扭傷 (一) 病因及病理 姿勢不當(dāng)：彎腰、伸膝、搬重物、彎腰扭身持物 急性應(yīng)力：滑倒、踏空、抬物失衡、交通意外 早期：肌肉、筋膜纖維撕裂、出血、滲出、水腫 后期：血腫機(jī)化、瘢痕組織形成,.,..,(二) 臨床表現(xiàn)及診斷 有明確外傷史，傷后即出現(xiàn)腰痛 傷重者當(dāng)即出現(xiàn)劇烈腰痛，傷輕者次日出現(xiàn)腰痛 咳嗽、翻身、起立、顛簸時腰痛加重 臥床休息癥狀好轉(zhuǎn) 體格檢查： 腰部壓痛點(diǎn)，觸及條索狀肌痙攣，腰椎活動受限 直腿抬高試驗誘發(fā)腰痛，但下肢無放射性疼痛 封閉后腰痛好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗正常 X線：腰椎生理性前凸減小或消失及脊柱側(cè)凸,.,..,六、腰背部筋膜纖維織炎 寒冷、潮濕、勞損等致腰背部筋膜及組織出現(xiàn)水腫、滲出及纖維性變，出現(xiàn)一系列臨床癥狀 (—) 病因與病理 早期：肌筋膜組織充血、水腫、滲出 后期：肌肉及筋膜纖維化、粘連及小結(jié)節(jié)形成 (二) 臨床表現(xiàn)及診斷 受潮、受涼、勞累后腰、背、臀部疼痛 久坐、久臥后疼痛加重，遇熱后疼痛減輕 腰、背、臀部可有一處或多處壓痛點(diǎn) 痛點(diǎn)封閉可減輕疼痛癥狀,.,..,七、腰肌勞損 腰部受涼及其筋膜長期受牽張、扭傷、受壓等積累性損傷所致 (一) 病因與病理 長期坐位、彎腰者腰部肌肉、筋膜反復(fù)損傷 急性腹扭傷未經(jīng)及時治療可致腰肌勞損 病理變化：肌肉、筋膜及韌帶的無菌性炎癥,.,..,(二) 臨床表現(xiàn)與診斷 臨床表現(xiàn)： 反復(fù)腰部鈍痛或酸脹沉重感 晨起重、活動減輕，勞累、氣候變化加重 有壓痛點(diǎn)，封閉后癥狀減輕或消失 輕者腰部活動不受限，重者腰部活動受限 下肢無感覺、肌力及反射異常 直腿抬高試驗陰性 X線多無明顯異常,.,..,八、腰椎間盤突出癥 椎間盤退變，纖維環(huán)撕裂，髓核向后突出壓迫脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所出現(xiàn)的綜合征 是腰腿痛常見原因 腰椎間盤在脊柱的負(fù)荷和運(yùn)動過程中承受強(qiáng)大的應(yīng)力，易勞損和退變 95％的腰椎間盤突出位于L4~L5、L5~S1,.,..,(一) 解剖概要 脊椎骨共32塊，椎間盤共23個 椎間盤總厚度約占脊柱全長的1/5、l/4 連接、穩(wěn)定、增加活動及緩沖震蕩等作用 椎間盤由軟骨板、纖維環(huán)及髓核構(gòu)成 (二) 病因與病理 椎間盤退行性改變及損傷是主要原因 20歲后椎間盤開始退變 髓核及纖維環(huán)含水量逐漸減少，髓核張力下降 軟骨板退變， 逐漸變薄并囊性變 積累性損傷是退變主要原因和突出的主要誘因,.,..,(三) 臨床分型 1．膨出型 椎間盤均勻凸出終板邊緣，纖維環(huán)表層完整 臨床癥狀較輕，經(jīng)保守泊療癥狀多數(shù)緩解 2．突出型 纖維環(huán)大部分撕裂，髓核局限性凸向椎管 引起腰腿痛、常需手術(shù)治療 3．脫出型 纖維環(huán)完全撕裂，髓核局限性凸向椎管 腰腿痛常見，多需手術(shù)治療 4．游離型 破裂椎間盤碎塊游離椎管內(nèi)，壓迫神經(jīng)根或馬尾 腰腿痛嚴(yán)重或大小便障礙，非手術(shù)治療無效,.,..,(四) 臨床表現(xiàn) 多發(fā)于20~60歲，男女比例約4：l 重體力勞動、劇烈體育運(yùn)動、伏案及彎腰工作易患 1．癥狀 最突出的癥狀：腰痛和放射性下肢痛 50％患者：先腰痛后下肢痛 33％患者：腰痛及下肢痛同時發(fā)生 17％患者：先下肢痛后腰痛 疼痛的性質(zhì)：麻痛、 刺痛、放射痛、燒灼樣痛 加重因素： 腹壓增高(咳嗽、打噴嚏、大笑、排便) 久站、久坐、勞累、受涼 緩解因素：臥床休息癥狀減輕,.,..,2．體征 (1) 步態(tài) 輕癥者步態(tài)正常 重癥者身體前傾，臀部凸向一側(cè)跛行，患肢步幅小 (2) 腰部外觀 腰椎生理性前凸減小或消失 腰椎側(cè)凸方向與突出物和神經(jīng)根的比鄰相關(guān),.,..,.,..,(3) 腰椎活動受限 腰椎各方向活動均不同程度地受限 (4) 壓痛點(diǎn) 突出節(jié)段、患側(cè)棘間或棘突旁壓痛 向患側(cè)下肢放射 (5) 受累神經(jīng)支配區(qū)痛觸覺異常(過敏或減退) S1神經(jīng)根受壓：足背外側(cè)、足底感覺異常 L5神經(jīng)根受壓：足背內(nèi)側(cè)感覺異常 L4神經(jīng)根受壓：小腿前內(nèi)側(cè)感覺異常,.,..,(6) 運(yùn)動障礙及肌萎縮 L5：踇長伸肌肌力減弱 Sl： 踇長屈肌、小腿三頭肌肌力減弱 小腿三頭肌萎縮 L4：脛前肌、股四頭肌肌力減弱及肌萎縮 (7) 腱反射減退或消失 L3~4：膝腱反射減退或消失 L5~S1：跟腱反射減退或消失 L4~5：膝跳反射、跟腱反射改變均不明顯,.,..,(8) 直腿抬高試驗 陽性： 仰臥位，下肢直腿抬高70°可誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛 加強(qiáng)試驗陽性： 稍下降患肢，疼痛消失，背伸踝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)放射性疼痛 (9) 健側(cè)直腿抬高試驗 陽性： 直腿抬高健側(cè)下肢，突出物位于患側(cè)神經(jīng)根內(nèi)下側(cè)時，可誘發(fā)患側(cè)下肢放射性疼痛 陰性： 突出物位于患側(cè)神經(jīng)根背外側(cè)時，患側(cè)下肢癥狀減輕,.,..,(10) 股神經(jīng)牽拉試驗 陽性： 俯臥位手按壓骨盆，扳患肢過伸以牽拉股神經(jīng) L3~4神經(jīng)根受壓迫，可產(chǎn)生股神經(jīng)放射痛 (11) 頸靜脈壓迫試驗 陽性： 雙手壓迫兩側(cè)頸靜脈，使顱內(nèi)壓升高 從而使腦脊液壓力升高，硬膜囊擴(kuò)張 神經(jīng)根受刺激，誘發(fā)疼痛,.,..,3．影像學(xué)檢查 (1) 腰椎x線片 腰椎生理彎曲改變，椎間隙變窄 椎體前后緣骨質(zhì)增生，椎間孔變窄 (2) 脊髓造影 造影劑有碘水和碘油兩類 可見神經(jīng)根鞘袖短縮、消失、 變扁、抬高、變尖 (3) CT 突出部位、大小，硬膜囊受壓，神經(jīng)根移位、變形 黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突增生，椎體后緣增生，椎管狹窄 (4) MRI 矢狀位、軸位、冠狀位顯示椎間盤信號變化 突出部位大小、突出物與脊髓馬尾及神經(jīng)根的關(guān)系,.,..,4．診斷 病史、體格檢查 椎管造影、CT、MRI等輔助檢查 強(qiáng)調(diào)病史和體格檢查的重要性 不能單純依靠輔助檢查 輔助檢查所顯示的異常能解釋臨床癥狀和體征時才能作出正確的診斷,.,..,5．鑒別診斷 (1) 腰椎管狹窄癥 起病隱匿，進(jìn)展緩饅，臨床癥狀較重 腰痛，臀部痛，下肢麻木、疼痛，間歇性跛行 CT、CTM或MRI可鑒別 (2) 腰椎滑脫 受累椎體、上關(guān)節(jié)突、橫突向前滑移 腰骶疼痛，彎腰加重，平臥減輕，翻身困難 腰椎側(cè)位片：受累椎體在下位椎體上方滑移,.,..,(3) 腰椎結(jié)核 起病緩慢，早期癥狀不典型 病情進(jìn)展出現(xiàn)腰痛，勞累加重，休息減輕 低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身癥狀 后期出現(xiàn)下肢麻木、疼痛，大小便功能障礙 血沉、X線、CT、MRI有助于鑒別,.,..,(4) 脊柱腫瘤 脊柱腫瘤：腰痛進(jìn)行性加重，夜間重 腰椎間盤突出癥：腰痛間歇性，加重緩解因素 同位素掃描、MRI檢查有助于早期發(fā)現(xiàn) (5) 椎管內(nèi)腫瘤 癥狀為漸進(jìn)性，無明顯外傷史，無緩解因素 腰椎棘突壓痛、叩痛不明顯 直腿抬高試驗不典型 椎管造影及MRl有鑒別作用,.,..,第二節(jié) 頸肩腰腿痛的臨床治療原則 遵循綜合治療的原則 依靠一種方法難以收到良好效果或效果難以持久 共性化的治療方法：非手術(shù)療法 個性化的治療方法：手術(shù)治療,.,..,一、祛除病因或誘因 1．糾正不良工作姿勢 避免長時間在固定的、強(qiáng)迫體位下工作 特殊工種無法避免時，每2小時應(yīng)做工間操 2．避免受潮和受涼，頸肩腰背部熱敷或理療 3．加強(qiáng)安全意識，防止意外傷害 加強(qiáng)頸項肌及腰背肌功能鍛煉 4．某些病因經(jīng)非手術(shù)治療不能祛除時需手術(shù)治療,.,..,二、緩解或消除癥狀 絕大多數(shù)的頸肩腰腿痛可通過非手術(shù)方法治療獲得治愈或緩解 非手術(shù)方法： 物理療法、牽引、運(yùn)動療法、推拿 封閉療法、藥物治療、心理療法 非手術(shù)治療方法可為手術(shù)前的準(zhǔn)備和手術(shù)后的恢復(fù)提供條件,.,..,三、預(yù)防復(fù)發(fā) 急性期的系統(tǒng)的、徹底的治療 宣傳教育、消除致病因素、加強(qiáng)功能鍛煉 適當(dāng)支具保護(hù),.,..,第三節(jié) 頸肩腰腿痛的臨床康復(fù) 一、頸肩痛的臨床康復(fù) (一) 功能評定 1．頸椎活動情況 前屈35~45°后伸35~45 ° 左右側(cè)屈各45 °左右側(cè)旋各60~80 ° 2．肌力測定 神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病常伴有肢體肌力改變,.,..,3．頸椎生理曲度的檢查 頸椎生理彎曲減小或后凸畸形、斜頸 4．脊柱穩(wěn)定性評定 過屈過伸動態(tài)X線片檢查 與鄰近椎間隙成角超過15°或移位超過3mm 可診斷脊柱不穩(wěn)定 5．脊髓型頸椎病脊髓功能狀態(tài)評定,.,..,(二) 頸肩痛的康復(fù)治療方法 1．頸椎牽引 作用： ① 限制頸椎活動，解除頸部肌肉痙攣 減輕神經(jīng)根及突出物的充血水腫 ② 擴(kuò)大椎間隙及椎間孔，脊髓或神經(jīng)根的壓迫 ③ 減少椎間盤壓力，利于突出組織消腫或回縮 ④ 減輕鉤椎關(guān)節(jié)骨刺對神經(jīng)根及椎動脈的刺激 ⑤ 牽開重疊的小關(guān)節(jié)或被嵌頓的關(guān)節(jié)囊,.,..,坐位，頭前傾15~30° 重量自5Kg開始，日增lKg，最大可達(dá)15Kg 15~20分鐘/次，1次/日，2~3周一療程 主要用于神經(jīng)根型，椎動脈型和交感型 頸型及脊髓型頸椎病患者則不宜采用,.,..,2．推拿療法 疏通筋絡(luò)，緩解肌緊張和肌痙攣 改善關(guān)節(jié)活動，松解粘連 整復(fù)滑膜嵌頓和小關(guān)節(jié)脫位,.,..,3．物理治療 (1) 直流電藥物離子導(dǎo)人法 (2) 電興奮法 (3) 調(diào)制中頻電療法 (4) 超短波電療法 (5) 紅外線療法 (6) 超聲波療法 (7) 磁療法,.,..,4．運(yùn)動療法 減小不良體位對頸椎的影響，預(yù)防疼痛發(fā)生 鍛煉頸肩背部肌肉，增加頸部肌肌力及彈性 防止肌萎縮，增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性，增加活動度 預(yù)防或延緩頸椎關(guān)節(jié)囊攣縮、頸椎僵硬 促進(jìn)頸肩背部血液循環(huán)及代謝物吸收 神經(jīng)根型、椎動脈型及脊髓型頸椎病 避免誘發(fā)癥狀的動作(側(cè)頸、轉(zhuǎn)頭、頸后伸),.,..,.,..,.,..,.,..,,.,..,,.,..,,,.,..,5．頸肩痛的藥物治療 (1) 非類固酵抗炎藥 吲哚美辛(消炎痛)，25mg，3次/日 雙氯芬酸(雙氯滅痛)，25mg，3次/日 布洛芬，0.2g，3次/日 芬必得(布洛芬緩釋膠囊)，0.3g，2次/日 (2) 肌松劑(非麻醉用藥) 氯唑沙宗，0.2~0.4g，3次/日 (3) 維生素類 維生素Bl，l0mg，3次/日 維生素B12，250ug，im，1次/日 (4) 中成藥 根痛平?jīng)_劑、頸復(fù)康沖劑、天麻杜仲膠囊 追風(fēng)透骨丸、風(fēng)濕骨痛膠囊,.,..,6．頸肩痛的封閉治療 (1) 肩胛內(nèi)上角封閉 肩胛骨內(nèi)上角進(jìn)針 (2) 肩腫骨脊注緣封閉 肩胛骨脊脊柱緣痛點(diǎn)進(jìn)針 (3) 頸椎椎旁肌封閉 頸椎椎旁肌痛點(diǎn)進(jìn)針 藥物： 曲安縮松0.5ml、0.5％利多卡因5~10ml 2~3次一療程,.,..,7．心理療法 ① 認(rèn)真傾聽患者的主訴，了解患者的有關(guān)情況 明確診斷，讓患者了解所患疾病的主要特點(diǎn) ② 制訂治療方案， 讓患者了解治療措施的重要性和必要性 取得較好療效是患者緩解心理壓力的保證 ③ 建立良好隨訪制度，使療效更加鞏固和持久,.,..,8．手術(shù)療法 非手術(shù)治療無效或常復(fù)發(fā)者應(yīng)行手術(shù)治療 脊髓型頸椎病宜早行手術(shù)治療 手術(shù)目的：一為減壓，二為穩(wěn)定,.,..,二、腰腿痛的臨床康復(fù) (一) 功能評定 1．脊柱功能評定 (1) 腰椎活動 屈40°伸30 °左右側(cè)屈各30 °左右側(cè)旋各30 ° (2) 肌力測定 腰痛患者常伴有腰肌、髂肌、下肢肌力減弱 (3) 腰椎生理曲度的檢查 腰椎生理彎曲減小或后凸畸形，前凸增加，側(cè)彎 (4) 脊柱穩(wěn)定性評定 2．日常生活活動能力和工作能力的評定,.,..,(二) 腰痛的康復(fù)治療 1．常規(guī)治療(臨床治療原則) 2．臥床休息 可減輕脊柱應(yīng)力負(fù)載，促進(jìn)軟組織恢復(fù) 緩解肌肉痙攣及受壓迫神經(jīng)根水腫 臥床休息超過1~2天，可給病人帶來不良影響 隨著休息時間延長，不良影響愈嚴(yán)重,.,..,3．運(yùn)動療法 腰椎特點(diǎn)： ① 承受負(fù)荷最大 ② 骶骨及骨盆相對固定，腰椎所受應(yīng)力最集中 ③ 腰椎小關(guān)節(jié)與矢狀面呈45°角 這一結(jié)構(gòu)使腰椎既具有較大的活動度 又具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性,.,..,,,.,..,(1) 伸展訓(xùn)練 減小腰椎間盤后纖維環(huán)及神經(jīng)根的張力 改變椎間盤內(nèi)的壓力 增強(qiáng)伸展肌力、耐力和柔韌性 改善腰椎后凸及骨盆后傾 通過伸展訓(xùn)練可減輕腰病癥狀 腰椎管狹窄癥、重度腰椎滑脫癥或腰椎間盤游離應(yīng)慎用此訓(xùn)練,.,..,1) 俯臥法：,.,..,.,..,2) 仰臥法： ① 五點(diǎn)支撐法 ② 四點(diǎn)支撐法,.,..,,,.,..,(2) 屈曲訓(xùn)練 降低椎間關(guān)節(jié)壓力，加強(qiáng)腹肌及屈髖肌肌力 減輕椎間盤后壓力，擴(kuò)大椎間孔，伸展腰伸肌 腰椎間盤突出癥直腿抬高試驗陽性患者應(yīng)慎用,.,..,4．骨盆牽引 (1) 骨盆牽引的作用 ① 限制腰椎的活動 緩解神經(jīng)根、肌肉筋膜、韌帶軟組織水腫 ② 減輕椎后關(guān)節(jié)壓力，使半脫位小關(guān)節(jié)復(fù)位 減輕關(guān)節(jié)突對神經(jīng)根的刺激 ③ 減輕椎間盤內(nèi)壓力 緩解膨出或突出的椎間盤對神經(jīng)根的壓迫 ④ 擴(kuò)大椎間孔及神經(jīng)根管入口，減輕神經(jīng)根壓迫,.,..,(2) 牽引方法 ① 持續(xù)骨盆牽引： 每側(cè)牽引重量10~15kg 行反向牽引，2周為一療程 ② 間斷骨盆牽引： 自動牽引床進(jìn)行，體重的60％逐漸增至100％ 30分鐘/次，l~2次/日，2周一療程 (3) 牽引注意事項 ① 癥狀、體征加重，應(yīng)減輕牽引重量或停止 ② 孕婦、嚴(yán)重高血壓、心臟病患者禁用,.,..,5．封閉治療 (1) 幾種常用封閉點(diǎn)的封閉 1) 棘突間封閉： 棘突間直接進(jìn)針或從棘突旁斜行進(jìn)針至棘突間 2) 棘突旁封閉： 3) 髂后上棘封閉： 4) 骶棘肌止點(diǎn)外側(cè)緣封閉： 5) 骶髂關(guān)節(jié)封閉：,.,..,注射藥物配方： ① 地塞米松10mg 11％普魯卡因5m1 維生素B12 0.25mg 加生理鹽水稀釋至15ml ② 醋酸強(qiáng)的松50mg 0.5％普魯卡因40~60ml ③ 1％利多卡因15~20m1 醋酸去炎舒松A混懸液10~15m1 維生素B12 0.1mg,.,..,(2) 封閉療法的注意事項 ① 仔細(xì)尋找疼痛點(diǎn)，否則療效不佳或無效 ② 預(yù)防過敏反應(yīng) ③ 嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染發(fā)生 ④ 皮膚破潰、感染處禁止封閉治療 ⑤ 伴有結(jié)核、肝腎功能不良、身體虛弱者禁用 ⑥ 糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等患者不用激素,.,..,6、推拿療法 鎮(zhèn)靜、止痛、消腫、消炎、解痙、散淤功能 孕婦、腰椎結(jié)核、腫瘤禁用手法治療 7、物理治療 物理治療可改善局部血液循環(huán)及組織代謝 促進(jìn)損傷組織的修復(fù) 消炎、消腫、解痙、止痛,.,..,The end…,Thank you !,,.,93,