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皮膚性病的預(yù)防和治療,1,,第一節(jié) 皮膚性病的預(yù)防1.重視環(huán)境、精神因素。 2.感染性皮膚病的預(yù)防。 3.超敏反應(yīng)性皮膚病的預(yù)防。 4.瘙癢性皮膚病的預(yù)防。 5.職業(yè)性皮膚病的預(yù)防。 6.各種美容導(dǎo)致的皮膚病的預(yù)防。 7.皮膚腫瘤的預(yù)防。,2,,第二節(jié) 皮膚性病的治療 包括: 內(nèi)服藥物外用藥物物理療法皮膚外科治療,3,,一 內(nèi)用藥物療法藥物治療是皮膚病和性病的主要治療手段，常用的內(nèi)用藥物有抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、抗感染藥物及維A酸類藥物等。 （一） 抗組胺藥抗組胺藥根據(jù)其競爭受體的不同，可分為H1受體拮抗劑和H2受體拮抗劑兩大類，H1受體主要分布在皮膚、粘膜、血管及腦組織，H2受體主要分布于消化道粘膜。皮膚微小血管同時有H1、H2兩種受體存在。1. H1受體拮抗劑：多有與組胺相同的乙亞胺結(jié)構(gòu)，能與組胺爭奪受體，消除組胺的作用，如毛細血管擴張，血管通透性增高，平滑肌收縮，呼吸道分泌物增加，血壓下降等，此外還有不同程度的抗膽堿及抗5－羥色胺作用。,4,,H1受體拮抗劑根據(jù)其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜作用不同可分為第一代和第二代。 （1）第一代H1受體拮抗劑 這類藥物多宜透過血腦屏障，導(dǎo)致乏力，困倦，頭暈，注意力不集中等，部分還有抗膽堿能作用，導(dǎo)致粘膜干燥，排尿困難，瞳孔散大。高空作業(yè)，精細工作者和駕駛員需禁用或慎用，青光眼和前列腺肥大者也需慎用。,5,,（2）第二代H1受體拮抗劑口服吸收很快，多在肝臟內(nèi)代謝。最大優(yōu)點是藥物不易透過血腦屏障，對神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，不產(chǎn)生或僅有輕微嗜睡作用；抗膽堿能作用很小，作用時間較長，一般每天口服一次即可，目前在臨床上應(yīng)用廣泛，尤其適用于駕駛員、高空作業(yè)者及慢性病需長期服用者。,6,,2、H2受體拮抗劑 這類藥物與H2受體有較強的親和力，可拮抗組胺引起的血管擴張、血壓下降和胃液分泌增多等作用。不良反應(yīng)有頭痛、眩暈，長期應(yīng)用可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高、陽萎和精子減少等，孕婦及哺乳婦女慎用。在皮膚科主要用于慢性蕁麻疹。包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H2受體拮抗劑口服后大部分為小腸吸收，1～1.5小時血中濃度達峰值，半衰期約2小時，2/3以原形從尿中排泄。,7,,（二）糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用、抗炎作用、抗細胞毒作用、抗休克作用和抗增生作用等。 1.適應(yīng)證：最佳適應(yīng)證、應(yīng)急適應(yīng)癥(1)最佳適應(yīng)證：是指病情嚴(yán)重難治，不應(yīng)用激素難以有效控制病情或緩解癥狀者，如重癥藥疹、重癥多形紅斑、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合結(jié)締組織病、皮肌炎、壞死性血管炎、天皰瘡，大皰性類天皰瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、中毒性表皮壞死松解癥、sweet病等。,8,,（2）應(yīng)急適應(yīng)癥：是指能迅速控制病情，停藥后病情不再復(fù)發(fā)或較少復(fù)發(fā)者,如急性蕁麻疹、過敏性紫癜、麻風(fēng)反應(yīng)、結(jié)節(jié)性紅斑、急性濕疹、接觸性皮炎等。 2、糖皮質(zhì)激素在皮膚科的應(yīng)用方法糖皮質(zhì)激素的劑量和療程應(yīng)根據(jù)疾病種類，病情輕重，治療效果和個體差異而有所不同， 即激素的使用應(yīng)注重個體化。,9,,(1)使用方法 a.足量開始 開始使用時，應(yīng)根據(jù)病情輕重給予足量激素，糖皮質(zhì)激素劑量可分為小劑量（30mg/d以下），中等劑量（30－60mg/d）和大劑量（60mg/d以上）。如使用2－3天病情未能控制，則可將劑量增加25％－100％，以盡早控制病情。,10,,b.逐漸減量 凡用藥超過一周者，均應(yīng)逐漸減量,如急性病治療準(zhǔn)備停藥者，可減量快些，每3－5天減量一次，慢性病需要維持治療者，則要減得慢些，每周或每半月減量一次，每次減量以基量的1/6-1/4為宜。 c.最小維持量 對需要長期治療的患者，在應(yīng)用較大劑量滿意控制癥狀后，逐漸減量，根據(jù)每一位患者的具體情況，尋求能控制癥狀最合適的最小維持量，以圖發(fā)揮最有效的作用，同時使其副作用降到最低限度。在長期使用維持量過程中，下丘腦－垂體－腎上腺軸處于抑制狀態(tài)，其功能至少要經(jīng)過9－12月才能恢復(fù)正常，因此，從最小維持量再逐漸減量到停藥，必須要經(jīng)過數(shù)月或更長時間。,11,,(2).常用的幾種給藥方法a.分次給藥法b.一次給藥法c.不等量二次給藥法d.隔日療法e.沖擊療法,12,,e.沖擊療法 適用于對常規(guī)劑量治療無效的危重病例，如紅斑狼瘡腦病、SLE中的彌漫性增殖性腎小球腎炎，病情嚴(yán)重不能控制的皮肌炎，結(jié)節(jié)性多動脈炎，壞疽性膿皮病，大皰性皮膚病，重癥多形紅斑及中毒性表皮壞死松解癥等。甲潑尼龍0.5～1.0g，加入5%或10%葡萄糖液中靜滴，3～10小時內(nèi)滴完，1次/日，連用3 ～ 5日后改用原劑量維持治療。治療期間及治療后24小時應(yīng)密切觀察，注意血壓，血糖，電解質(zhì)平衡及心臟監(jiān)護。 視患者反應(yīng)情況，沖擊療法可適當(dāng)間隔重復(fù)多次。,13,,f.皮損內(nèi)注射 用于斑禿、扁平苔蘚、瘢痕疙瘩、囊腫性痤瘡、結(jié)節(jié)性癢疹、盤狀紅斑狼瘡等。常用1%曲安耐德或潑尼松龍混懸液0.3～1.0ml加等量1%普魯卡因或2%利多卡因注射液，皮損內(nèi)注射，潑尼松龍1周一次，曲安耐德2－3周一次，一般3－5次一個療程。,14,,3、糖皮質(zhì)激素的副作用 (1).醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進 如向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、高血壓和糖尿病，一般停藥后可自行消退。(2).誘發(fā)和加重感染 可誘發(fā)感染（包括細菌、病毒、真菌）或誘發(fā)體內(nèi)潛伏的感染病灶（如結(jié)核?。┗顒樱踔敛ド⑷?。(3).消化系統(tǒng)并發(fā)癥 可并發(fā)或加重胃十二指腸潰瘍，甚至導(dǎo)致穿孔和出血。(4).運動系統(tǒng) 骨質(zhì)疏松，缺血性骨壞死以及糖皮質(zhì)激素性肌病。(5).精神異常 表現(xiàn)多樣，如失眠、神經(jīng)質(zhì)、抑郁、狂燥、精神分裂癥或自殺傾向。,15,,(6).皮膚 痤瘡、傷口延遲愈合、皮膚萎縮、毛細血管擴張、多毛癥、色素異常、激素依賴性皮炎等。 4.禁忌癥嚴(yán)重的精神疾患、癲癇、活動性消化性潰瘍、近期有手術(shù)史者、創(chuàng)傷修復(fù)期、骨折、角膜潰瘍、腎上腺功能皮質(zhì)亢進、糖尿病、高血壓等。某些特殊部位如面部、腋下、會陰等處對激素吸收能力較強，應(yīng)慎用。,16,,（三）抗生素（antibiotic）1、青霉素類 主要用于G+菌感染（如癤、癰、丹毒、蜂窩織炎等）和梅毒等，半合成青霉素（如苯唑西林鈉等）主要用于耐藥性金黃色葡萄球菌感染。廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林等）除用于G+菌感染外,還可應(yīng)用于G-菌感染.使用本類藥品前需詢問有無青霉素過敏史，做好皮試，以防過敏性休克等嚴(yán)重反應(yīng)。,17,,2.頭孢菌素類與新型β-內(nèi)酰胺類抗生素 主要用于耐青霉素的金葡菌和某些G-桿菌的感染，對青霉素過敏者，注意與本類藥物的交叉過敏。根據(jù)頭孢菌素的抗菌譜，抗菌強度，耐藥性及腎臟毒性可分為4代：1.第一代：頭孢氨芐，頭孢唑啉。2.第二代：頭孢呋辛，頭孢克洛。3.第三代：頭孢哌酮，頭孢曲松。4.第四代：頭孢匹羅。新型β-內(nèi)酰胺類抗生素目前應(yīng)用較多的是亞胺培南/西司他丁鈉、美洛培南等。,18,,3、氨基糖苷類 包括鏈霉素，慶大霉素，丁胺卡那霉素、妥布霉素等， 主要用于G-桿菌和耐酸桿菌所致的感染，鏈霉素可用于皮膚結(jié)核病。本類藥物有耳、腎毒性，長期應(yīng)用需加注意，尤其是兒童和老年人。,19,,4.糖肽類包括萬古霉素和替考拉寧。萬古霉素是目前唯一肯定有效的治療甲氧西林耐藥金葡菌的藥物。 5、四環(huán)素類 包括四環(huán)素、金霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，主要用于痤瘡，對生殖道衣原體、淋球菌感染也有效。兒童長期應(yīng)用四環(huán)素可使牙齒黃染。,20,,6、大環(huán)內(nèi)酯類 包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，本類藥物可用于淋病、生殖道衣原體感染、紅癬、銀屑病、痤瘡等,某些藥物有免疫抑制作用。 7、喹諾酮類 包括環(huán)丙沙星、氧氟沙星等， 主要用于治療細菌性膿皮病、支原體或衣原體感染。,21,,8、磺胺類 包括復(fù)方新諾明、柳氮磺吡啶等，對細菌、衣原體有效。部分患者可引起過敏反應(yīng)。 9、抗結(jié)核藥 包括異胭肼、利福平、乙胺丁醇等，除對結(jié)核桿菌有效外，也用于治療某些非結(jié)核分枝桿菌感染。,22,,10.抗麻風(fēng)藥包括氨本砜、利福平、氯法齊明、沙利度胺等，作用為穩(wěn)定溶酶體膜，氨本砜可用于治療皰疹樣皮炎、變應(yīng)性皮膚血管炎、結(jié)節(jié)性紅斑、扁平苔蘚等，沙利度胺對紅斑狼瘡、白塞氏病、結(jié)節(jié)性癢疹、變應(yīng)性皮膚血管炎等療效顯著。主要不良反應(yīng)為致畸和周圍神經(jīng)炎，孕婦禁用。 11.其他甲硝唑、替硝唑除治療滴蟲病外，還可治療蠕形螨、淋菌性盆腔炎和厭氧菌感染。 克林霉素外用治療痤瘡。,23,,（四）抗病毒藥物 1．核苷類抗病毒藥 （1）阿昔洛韋可在病毒感染的細胞內(nèi)利用病毒胸腺嘧啶核苷激酶或細胞激酶生成阿昔洛韋三磷酸脂，抑制病毒DNA的合成。主要用于1、2型單純皰疹病毒、水痘／帶狀皰疹病毒感染等。不良反應(yīng)有注射處靜脈炎、暫時性血清肌酐升高，腎功能不全患者慎用。 （2）伐昔洛韋口服吸收快，在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化成阿昔洛韋，血濃度較口服阿昔洛韋高3～5倍。 （3）泛昔洛韋口服吸收快，在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化成噴昔洛韋，后者作用機制與阿昔洛韋相似，組織中濃度高。適應(yīng)證類似于阿昔洛韋。 （4）更昔洛韋為阿昔洛韋的衍生物，抗巨細胞病毒作用較阿昔洛韋強，可用于免疫缺陷并發(fā)巨細胞病毒感染患者的治療。,24,,2．利巴韋林又稱病毒唑，是一種廣譜抗病毒藥物，主要通過干擾病毒核酸合成而阻止病毒復(fù)制，對多種DNA病毒或RNA病毒有效?？捎糜诎捳畈《镜鹊闹委煛２涣挤磻?yīng)為口渴、白細胞減少等，妊娠早期禁用。,25,,（五）抗真菌藥物 1．灰黃霉素（griseofulvin）能干擾真菌DNA合成，同時可與微管蛋白結(jié)合，阻止真菌細胞分裂，對皮膚癬菌有抑制作用。主要用于頭癬治療。不良反應(yīng)有胃腸道不適、頭暈、光敏性藥疹、白細胞減少及肝損害等。近年來已逐步為新型抗真菌藥取代。,26,,2．多烯類藥物（polyene）該類藥物能與真菌胞膜上的麥角固醇結(jié)合，使膜上形成微孔，改變細胞膜的通透性，引起細胞內(nèi)物質(zhì)外滲，導(dǎo)致真菌死亡。 （1）兩性霉素B（amphotericin B）：廣譜抗真菌藥，對多種深部真菌抑制作用較強，但對皮膚癬菌抑制作用較差。成人劑量為0.1～0.7mg／（kg?d）靜滴，最高不超過1mg／（kg?d）。不良反應(yīng)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐、腎損害、低血鉀和靜脈炎等。 （2）制霉菌素（nystatin）：對念珠菌和隱球菌有抑制作用。主要用于消化道念珠菌感染。成人劑量為200萬～400萬U／d，分3～4次口服。有輕微胃腸道反應(yīng)?？芍瞥绍浉?、栓劑等外用。,27,,3．5-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine，5-FC）是人工合成的抗真菌藥物，可干擾真菌核酸合成，口服吸收好，可通過血腦屏障。用于隱球菌病、念珠菌病、著色真菌病。成人劑量為100～150mg／（kg?d），分4次口服，或50～150mg／（kg?d），分2～3次靜滴。有惡心、食欲不振、白細胞減少等不良反應(yīng)，腎功能不良者慎用。,28,,4．唑類：為人工合成的廣譜抗真菌藥，主要通過抑制細胞色素P450依賴酶，干擾真菌細胞的麥角固醇合成，導(dǎo)致麥角固醇缺乏，使真菌細胞生長受到抑制，對酵母菌、絲狀真菌、雙相真菌等均有較好的抑制作用。 外用克霉唑、咪康唑、益康唑、聯(lián)苯芐唑等可治療各種淺部真菌病；可內(nèi)用的主要有： （1）酮康唑：可用于系統(tǒng)性念珠菌感染、慢性皮膚黏膜念珠菌病、泛發(fā)性體癬、花斑癬等。有較嚴(yán)重的肝臟毒性。 （2）伊曲康唑：三唑類廣譜抗真菌藥，有高度親脂性、親角質(zhì)的特性，口服或靜脈給藥，在皮膚和甲中藥物濃度超過血漿濃度，皮膚濃度可持續(xù)數(shù)周，甲濃度可持續(xù)6～9月。主要用于甲真菌病、念珠菌病、隱球菌病、孢子絲菌病、著色真菌病和淺部真菌病等。不良反應(yīng)主要為惡心、頭痛、胃腸道不適和轉(zhuǎn)氨酶升高等。 （3）氟康唑：是一種可溶于水的三唑類抗真菌藥物，不經(jīng)肝臟代謝，90％以上由腎臟排泄，可通過血腦屏障，作用迅速。主要用于腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等深部真菌感染。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、皮疹、肝功能異常、低鉀、白細胞減少等。,29,,5．丙烯胺類（a11ylamine） 特比萘芬（terbinafine）能抑制真菌細胞膜上麥角固醇合成中所需的角鯊烯環(huán)氧化酶，達到殺滅和抑制真菌的作用，口服吸收好，作用快，有較好的親脂和親角質(zhì)性。主要用于甲癬和角化過度型手癬，對念珠菌及酵母菌效果較差。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。 6．其他碘化鉀（potassium iodide）為治療孢子絲菌病的首選藥物。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，少數(shù)患者可發(fā)生藥疹。,30,,（六）維A酸類藥物 維A酸類（retinoids）藥物是一組與天然維生素A結(jié)構(gòu)類似的化合物。本組藥物可調(diào)節(jié)上皮細胞和其他細胞的生長和分化，對惡性細胞生長有抑制作用，還可調(diào)節(jié)免疫和炎癥過程等；主要不良反應(yīng)有致畸、高甘油三酯血癥、高血鈣、骨骼早期閉合、皮膚黏膜干燥、肝功能異常等。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)的不同可分為3代： 1．第一代維A酸是維A酸的天然代謝產(chǎn)物，主要包括全反式維A酸（all-transretinoic acid）、異維A酸（isotretinoin）和維胺脂（viaminate）。后兩者口服對尋常型痤瘡、掌跖角化病等有良好療效。成人劑量為異維A酸0.5～1.0mg／（kg?d），分2～3次；維胺脂50～150mg／d，分2～3次。,31,,2．第二代維A酸為單芳香族維A酸，主要包括阿維A酯（etretinate）、阿維A酸（acitretin）及維A酸乙酰胺的芳香族衍生物。阿維A酯主要用于重癥銀屑病、各型魚鱗病、掌跖角化病等，與糖皮質(zhì)激素、PUVA聯(lián)用可用于治療皮膚腫瘤。阿維A酸為阿維A酯的換代產(chǎn)品，用量較小，半衰期較短，因而安全性顯著提高。本組藥物不良反應(yīng)比第一代維A酸輕。 3．第三代維A酸為多芳香族維A酸，其中芳香維A酸乙酯（arotinoid）可用于銀屑病、魚鱗病、毛囊角化病等；成人劑量為0.03mg／d晚餐時服，維持量為0.03mg，隔天1次。阿達帕林（adapalene）和他扎羅?。╰azarotine）為外用制劑，可用于治療痤瘡和銀屑病。,32,,（七）免疫抑制劑 為一類非特異性抑制機體免疫功能的藥物，可單獨應(yīng)用，也可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用以增強療效、減少其不良反應(yīng)。本組藥物不良反應(yīng)較大，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝損害、誘發(fā)感染、致畸等，故應(yīng)慎用，用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測。 1．環(huán)磷酰胺：屬烷化劑類，可抑制細胞生長、成熟和分化，對B淋巴細胞的抑制作用更強，因此對體液免疫抑制明顯。主要用于紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡、變應(yīng)性皮膚血管炎、原發(fā)性皮膚T細胞淋巴瘤等。成人劑量為2～3mg／（kg?d）口服，療程10～14天，或500mg／m2體表面積每周1次靜滴，2～4周為1個療程，治療腫瘤用藥總量為10～15g，治療自身免疫病6～8g。為減少對膀胱黏膜的毒性，用藥期間應(yīng)大量飲水。 2．硫唑嘌呤：本藥在體內(nèi)代謝形成6-巰基嘌呤，后者對T淋巴細胞有較強抑制作用?？捎糜谥委熖彀挴?、大皰性類天皰瘡、紅斑狼瘡、皮肌炎等。成人劑量為50～100mg／d口服，可逐漸加至2.5mg／（kg?d），以發(fā)揮最佳療效。,33,,3．甲氨蝶呤：為葉酸代謝拮抗劑，能與二氫葉酸還原酶結(jié)合，阻斷二氫葉酸還原成四氫葉酸，干擾嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成，使DNA合成受阻，從而抑制淋巴細胞或上皮細胞的增生。主要用于治療紅斑狼瘡、天皰瘡、重癥銀屑病等。 4．環(huán)孢素：是由11個氨基酸組成的環(huán)狀多肽，可選擇性抑制T淋巴細胞；主要用于抑制器官移植后排異反應(yīng)，還用于治療紅斑狼瘡、天皰瘡、重癥銀屑病等。成人劑量為12～15mg／（kg?d）口服，1～2周后逐漸減量至維持劑量5～10mg／（kg?d），或3～5mg／（kg?d）靜滴。 5．他克莫司：屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其免疫抑制作用機制類似環(huán)孢素，作用為其10～100倍?？捎糜谥委熖貞?yīng)性皮炎、紅斑狼瘡和重癥銀屑病等。成人劑量為0.3mg／（kg?d），分2次口服，2～4周為1個療程，或0.075～0.1mg／（kg?d）靜滴。 6．霉酚酸酯：可選擇性抑制淋巴細胞的增殖?？捎糜谥委熛到y(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。,34,,（八）免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑 能調(diào)節(jié)機體的非特異性和特異性免疫反應(yīng)，使不平衡的免疫反應(yīng)趨于正常。主要用于病毒性皮膚病、自身免疫性疾病和皮膚腫瘤等的輔助治療。 1．干擾素（interferon，IFN）是病毒或其誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)人體細胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，有病毒抑制、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)作用。目前用于臨床的人干擾素有α-干擾素（白細胞干擾素）、β-干擾素（成纖維細胞干擾素）、γ-干擾素（免疫干擾素）。成人劑量為106～107U／d肌注，療程根據(jù)病種而定，也可局部注射或外用?？捎辛鞲袠影Y狀、發(fā)熱和腎損害等不良反應(yīng)。 2．卡介菌（Bacillus Calmette-Guerin，BCG）是牛結(jié)核桿菌的減毒活菌苗，目前使用的是去除菌體蛋白后提取的菌體多糖，可增強機體抗感染和抗腫瘤能力。成人劑量為1ml肌注，隔天1次，15～18次為1個療程。,35,,3．左旋咪唑（1evamisole）能增強機體的細胞免疫功能，調(diào)節(jié)抗體的產(chǎn)生。成人劑量為100～250mg／d，分2～3次口服，每2周連服3天為1個療程，可重復(fù)2～3個療程。可有惡心、皮膚瘙癢、粒細胞和血小板減少等不良反應(yīng)。 4．轉(zhuǎn)移因子（transfer factor）是抗原刺激免疫活性細胞釋放出來的一種多肽，可激活未致敏淋巴細胞，并能增強巨噬細胞的功能。成人劑量為1～2 U肌注，每周1～2次，療程3個月～2年。 5．胸腺肽（thymosin）胸腺因子D是從胸腺提取的多肽，對機體免疫功能有調(diào)節(jié)作用。成人劑量為2～10mg每天或隔天1次肌注或皮下注射，療程根據(jù)病種和病情而定。不良反應(yīng)可有局部注射處紅腫、硬結(jié)或瘙癢等。,36,,6．靜脈用免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）大劑量IVIg可阻斷巨噬細胞表面的Fc受體、抑制補體損傷作用、中和自身抗體、調(diào)節(jié)細胞因子的產(chǎn)生?？芍委熎ぜ⊙椎茸陨砻庖咝约膊〖爸匕Y藥疹等。成人劑量為0.4g／（kg.d），連用3～5天，必要時2～4周重復(fù)1次。不良反應(yīng)較小，少數(shù)患者有一過性頭痛、背痛、惡心、低熱等。,37,,（九）維生素類藥物 1．維生素A（vitamin A ）可維持上皮組織正常功能，調(diào)節(jié)人體表皮角化過程?？捎糜谥委燈~鱗病、毛周角化癥、維生素A缺乏病等。長期服用應(yīng)注意對肝臟損害。 2．β－胡蘿卜素（β-carotene）為維生素A的前體物質(zhì)，可吸收360～600nm的可見光，抑制光激發(fā)卟啉后產(chǎn)生的自由基，因此具有光屏障作用。可用于治療卟啉病、多形性日光疹、日光性蕁麻疹、盤狀紅斑狼瘡等。長期服用可發(fā)生皮膚黃染。 3．維生素C（vitamin C）可降低毛細血管通透性，此外還是體內(nèi)氧化還原系統(tǒng)的重要成分。主要用于過敏性皮膚病、慢性炎癥性皮膚病、色素性皮膚病等的輔助治療。,38,,4．維生素E：有抗氧化、維持毛細血管完整性、改善周圍循環(huán)等作用，缺乏時細胞膜通透性、細胞代謝、形態(tài)功能均可發(fā)生改變，大劑量維生素E可抑制膠原酶活性。主要用于血管性皮膚病、色素性皮膚病、卟啉病等的輔助治療。 5．煙酸和煙酰胺：煙酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為煙酰胺，參與輔酶Ⅱ組成，并有擴張血管作用。主要用于治療煙酸缺乏癥，也可用于光線性皮膚病、凍瘡、大皰性類天皰瘡等的輔助治療。 6．其他維生素：維生素K為合成凝血酶原所必需，可用于出血性皮膚病、慢性蕁麻疹等的治療；維生素B6為肝臟輔酶的重要成分，可用于脂溢性皮炎、痤瘡、脫發(fā)等的輔助治療；維生素B12為體內(nèi)多種代謝過程的輔酶，可用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、銀屑病、扁平苔蘚等的輔助治療。,39,,（十）其他 1．氯喹和羥氯喹： 能降低皮膚對紫外線的敏感性、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制中性粒細胞趨化、吞噬功能及免疫活性。主要用于紅斑狼瘡、多形性日光疹、扁平苔蘚等。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、白細胞減少、藥疹、角膜色素沉著斑、視網(wǎng)膜黃斑區(qū)損害、肝腎損害等，羥氯喹不良反應(yīng)較小。 2．雷公藤多甙：為中藥雷公藤提取物，其中萜類和生物堿為主要活性成分，有抗炎、抗過敏和免疫抑制作用。主要用于癢疹、紅斑狼瘡、皮肌炎、變應(yīng)性皮膚血管炎、關(guān)節(jié)病型銀屑病、天庖瘡等。成人劑量為1～1.5mg／（kg?d），分次口服，1個月為1個療程。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、粒細胞減少、精子活動降低、月經(jīng)減少或停經(jīng)等。,40,,3．鈣劑：可增加毛細血管致密度、降低通透性，使?jié)B出減少，有消炎、消腫、抗過敏作用。主要用于急性濕疹、過敏性紫癜等。成人劑量為10％葡萄糖酸鈣或5％溴化鈣溶液10m1／d，靜脈緩慢注射。注射過快可引起心律失常甚至停搏等危險。 4．硫代硫酸鈉：具有活潑的硫原子，除可用于氰化物中毒的治療外，還具有非特異性抗過敏作用。主要用于花斑癬、濕疹等的治療。成人劑量為5％硫代硫酸鈉10～20ml／d，靜脈緩慢注射。注射過快可致血壓下降。,41,,二、外用藥物治療 皮膚為人體最外在器官，為局部用藥創(chuàng)造了良好條件。外用藥物治療也是皮膚病治療的重要手段，局部用藥時皮損局部藥物濃度高、系統(tǒng)吸收少，因而具有療效高和不良反應(yīng)少的特點。藥物經(jīng)皮吸收是外用藥物治療的理論基礎(chǔ)。 包括外用藥物的種類和外用藥物的劑型。,42,,1.清潔劑：清除滲出物、鱗屑、痂皮和殘留藥物。生理鹽水、3％硼酸溶液、1:1000呋喃西林溶液、植物油和液體石蠟等 2.保護劑：保護皮膚、減少摩擦和緩解刺激?；?、氧化鋅粉、爐甘石、淀粉等 3.止癢劑：減輕局部癢感。5％苯唑卡因、1％麝香草酚、1％苯酚、各種焦油制劑、糖皮質(zhì)激素等 4.角質(zhì)促成劑：促進表皮角質(zhì)層正?；?，收縮血管、減輕滲出和浸潤。2％～5％煤焦油或糠餾油、5％～10％黑豆餾油、3％水楊酸、3％～5％硫磺、0.1％～0.5％蒽林、鈣泊三醇軟膏等 5.角質(zhì)剝脫劑：使過度角化的角質(zhì)層細胞松解脫落。5％～10％水楊酸、10％雷鎖辛、10％硫磺、20％～40％尿素、5％～10％乳酸、0.01％～0.1％維A酸等,43,,6.收斂劑 （astringents）凝固蛋白質(zhì)、減少滲出、抑制分泌、促進炎癥消退。0.2％～0.5％硝酸銀、2％明礬液和5％甲醛等 7.腐蝕劑 （caustics）破壞和去除增生的肉芽組織或贅生物。30％～50％三氯醋酸、純苯酚、硝酸銀棒、5％～20％乳酸等。 8.抗菌劑 （antiseptics）殺滅或抑制細菌。3％硼酸溶液、0.1％雷夫奴爾、5％～10％過氧化苯甲酰、0.5％～3％紅霉素、1％氯潔霉素、0.1％黃連素、1％四環(huán)素、0．5％～3％紅霉素、2％莫匹羅星等 9.抗真菌劑 （antifungal agents）殺滅和抑制真菌。2％～3％克霉唑、1％益康唑、2％咪康唑、2％酮康唑、1％聯(lián)苯芐唑、1％特比萘芬等10％十一烯酸、5％～10％水楊酸、6％～12％苯甲酸、10％～30％冰醋酸、5％～10％硫磺等也具有抗真菌作用,44,,10.抗病毒劑抗病毒。3％～5％無環(huán)鳥苷、5％～10％皰疹凈、l0％～40％足葉草酯、0.5％足葉草酯毒素等 11.殺蟲劑殺滅疥螨、虱、蠕形螨。5％～10％硫磺、1％γ-666、2％甲硝唑、25％苯甲酸芐酯、20％～30％百部酊、5％過氧化苯甲酰等 12.遮光劑吸收或阻止紫外線穿透皮膚。5％二氧化鈦、10％氧化鋅、5％～10％對氨基苯甲酸、5％奎寧等 13.脫色劑減輕色素沉著。3％氫醌、20％壬二酸等 14.維A酸類調(diào)節(jié)表皮角化、抑制表皮增生、調(diào)節(jié)黑素代謝等。0.025％～0.05％全反式維A酸霜、0.1％他扎羅汀凝膠,45,,15.糖皮質(zhì)激素弱效醋酸氫化可的松1％醋酸甲基潑尼松龍0.25％中效醋酸地塞米松0.05％醋酸氫化潑尼松0.5％丁氯倍他松0.05％曲安奈得0.025％～0.1％氟輕松0.01％醋酸氟氫可的松0.25％去氯地塞米松0.05％,46,,強效 丁酸氫化可的松0.1％ 雙丙酸倍氯美松0.025％ 雙丙酸倍他米松0.05％ 雙丙酸地塞米松0.1％ 戊酸倍他米松0.05％ 氟輕松0.025％ 氯氟舒松0.025％ 超強效 丙酸氯倍他索0.02％～0.05％ 氯氟舒松0.1％ 戊酸倍他米松0.1％ 鹵米他松0.05％,47,,（二）外用藥物的劑型 1．溶液（solution）是藥物的水溶液。具有清潔、收斂作用，主要用于濕敷。濕敷有減輕充血水腫和清除分泌物及痂皮等作用，如溶液中含有抗菌藥物還可發(fā)揮抗菌、消炎作用，主要用于急性皮炎濕疹類疾病。常用的有3％硼酸溶液、0.05％～0.1％黃連素溶液、1:8000高錳酸鉀溶液、0.2％～0.5％醋酸鋁溶液、0.1％硫酸銅溶液等。 2．酊劑和醑劑（tincture and spiritus）是藥物的酒精溶液或浸液，酊劑是非揮發(fā)性藥物的酒精溶液，醑劑是揮發(fā)性藥物的酒精溶液。酊劑和醑劑外用于皮膚后，酒精迅速揮發(fā)，將其中所溶解的藥物均勻地分布于皮膚表面，發(fā)揮其作用。常用的有2.5％碘酊、復(fù)方樟腦醑等。,48,,3．粉劑（powder）有干燥、保護和散熱作用。主要用于急性皮炎無糜爛和滲出的皮損、特別適用于間擦部位。常用的有滑石粉、氧化鋅粉、爐甘石粉等。 4．洗劑（lotion）也稱振蕩劑，是粉劑（30％～50％）與水的混合物，二者互不相溶。有止癢、散熱、干燥及保護作用。常用的有爐甘石洗劑、復(fù)方硫磺洗劑等。 5．油劑（oil）用植物油溶解藥物或與藥物混合。有清潔、保護和潤滑作用，主要用于亞急性皮炎和濕疹。常用的有25％～40％氧化鋅油、10％樟腦油等。,49,,6．乳劑（emulsion）是油和水經(jīng)乳化而成的劑型。有兩種類型，一種為油包水（W／O），油為連續(xù)相，有輕度油膩感，主要用于干燥皮膚或在寒冷季節(jié)的冬季使用；另一種為水包油（O／W），水是連續(xù)相，也稱為霜劑（cream），由于水是連續(xù)相，因而容易洗去，適用于油性皮膚。水溶性和脂溶性藥物均可配成乳劑，具有保護、潤澤作用，滲透性較好，主要用于亞急性、慢性皮炎。 7．軟膏（ointment）是用凡士林、單軟膏（植物油加蜂蠟）或動物脂肪等作為基質(zhì)的劑型。具有保護創(chuàng)面、防止干裂的作用，軟膏滲透性較乳劑更好，其中加入不同藥物可發(fā)揮不同治療作用，主要用于慢性濕疹、慢性單純性苔蘚等疾病，由于軟膏可阻止水分蒸發(fā)，不利于散熱，因此不宜用于急性皮炎、濕疹的滲出期等。,50,,8．糊劑（paste）是含有25％～50％固體粉末成分的軟膏。作用與軟膏類似，因其含有較多粉劑，因此有一定吸水和收斂作用，多用于有輕度滲出的亞急性皮炎濕疹等，毛發(fā)部位不宜用糊劑。 9．硬膏（plaster）由脂肪酸鹽、橡膠、樹脂等組成的半固體基質(zhì)貼附于裱褙材料上（如布料、紙料或有孔塑料薄膜）。硬膏可牢固地粘著于皮膚表面，作用持久，可阻止水分散失、軟化皮膚和增強藥物滲透性的作用。常用的有氧化鋅硬膏、膚疾寧硬膏、剝甲硬膏等。 10．涂膜劑（film）將藥物和成膜材料（如梭甲基纖維素納、梭丙基纖維素納等）溶于揮發(fā)性溶劑（如丙酮、乙醚、乙醇等）中制成。外用后溶劑迅速蒸發(fā)，在皮膚上形成一均勻薄膜，常用于治療慢性皮炎，也可以用于職業(yè)病防護。,51,,11．凝膠（gel）是以有高分子化合物和有機溶劑如丙二醇、聚乙二醇為基質(zhì)配成的外用藥物。凝膠外用后可形成一薄層，涼爽潤滑，無刺激性，急、慢性皮炎均可使用。常用的有過氧化苯甲酰凝膠、阿達帕林凝膠等。 12．氣霧劑（aerosol）又稱為噴霧劑（spray），由藥物與高分子成膜材料（如聚乙烯醇、縮丁醛）和液化氣體（如氟利昂）混合制成。噴涂后藥物均勻分布于皮膚表面，可用于治療急、慢性皮炎或感染性皮膚病。 13．其他二甲基亞砜（dimethylsulfoxide，DMSO）可溶解多種水溶性和脂溶性藥物，也稱為萬能溶媒，藥物的DMSO劑型往往具有良好的透皮吸收性，外用療效好。1％～5％氮酮（azone）溶液也具有良好的透皮吸收性，且無刺激性。,52,,（三）外用藥物的治療原則 1．正確選用外用藥物的種類應(yīng)根據(jù)皮膚病的病因與發(fā)病機制等進行選擇，如細菌性皮膚病宜選抗菌藥物，真菌性皮膚病可選抗真菌藥物，變態(tài)反應(yīng)性疾病選擇糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥，瘙癢者選用止癢劑，角化不全者選用角質(zhì)促成劑，角化過度者選用角質(zhì)剝脫劑等。 2．正確選用外用藥物的劑型應(yīng)根據(jù)皮膚病的皮損特點進行選擇，原則為：①急性皮炎僅有紅斑、丘疹而無滲液時可選用粉劑或洗劑，炎癥較重，糜爛、滲出較多時宜用溶液濕敷，有糜爛但滲出不多時則用糊劑；②亞急性皮炎滲出不多者宜用糊劑或油劑，如無糜爛宜用乳劑或糊劑；③慢性皮炎可選用乳劑、軟膏、硬膏、酊劑、涂膜劑等；④單純瘙癢無皮損者可選用乳劑、酊劑等。 3．詳細向患者解釋用法和注意事項處方外用藥后，應(yīng)當(dāng)給患者詳細解釋使用方法、使用時間、部位、次數(shù)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處理方法等。,53,,三、物理治療 （一）電療法 1．電解術(shù)（electrolysis）用電解針對較小的皮損進行破壞，一般用6V、1.5mA的直流電。適用于毛細血管擴張和脫毛。 2．電干燥術(shù)（electrodesiccation）也稱為電灼術(shù)，一般用較高電壓、較小電流強度的高頻電源對病變組織進行燒灼破壞。適用于較小的尋常疣、化膿性肉芽腫等。 3．電凝固術(shù)（electrocoagulation）一般用比電干燥術(shù)電壓低、電流強度大的高頻電源，可使較大較深的病變組織發(fā)生凝固性壞死。適用于稍大的良性腫瘤或增生物。 4．電烙術(shù)（electrocautery）用電熱絲對皮損進行燒灼破壞。適用于各種疣和較小的良性腫瘤。,54,,（二）光療法 1．紅外線（infrared ray）波長為760～1500nm，其能量較低，組織吸收后主要產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，有擴張血管、改善局部血液循環(huán)和營養(yǎng)、促進炎癥消退、加速組織修復(fù)等作用。適用于皮膚感染、慢性皮膚潰瘍、凍瘡和多形紅斑等。 2．紫外線（ultraviolet ray）分為短波紫外線（UVC，波長180～280nm）、中波紫外線（UVB，波長280～320nm）和長波紫外線（UVA，波長320～400nm），UVB和UVA應(yīng)用較多；其效應(yīng)有加速血液循環(huán)、促進合成維生素D、抑制細胞過度生長、鎮(zhèn)痛、止癢、促進色素生成、促進上皮再生，此外還有免疫抑制作用。適用于玫瑰糠疹、銀屑病、斑禿、慢性潰瘍、痤瘡、毛囊炎、癤病等。照射時應(yīng)注意對眼睛的防護，活動性肺結(jié)核、甲亢或嚴(yán)重心、肝、腎疾病、光敏感者禁用。 窄波UVB（narrow-band UVB）波長為311nm，由于波長單一，從而防止了紫外線的許多不良反應(yīng)，治療作用相對增強。窄波UVB是治療銀屑病、白癜風(fēng)等疾病的最佳療法之一，窄波UVB治療白癜風(fēng)有效率達75％以上，比PUVA療法更有效。不良反應(yīng)很少。,55,,3．光化學(xué)療法（photochemotherapy）是內(nèi)服或外用光敏劑后照射UVA的療法，原理為光敏劑在UVA的照射下與DNA中的胸腺嘧啶形成光化合物，抑制DNA的復(fù)制，從而抑制細胞增生和炎癥。一般方法為口服8-甲氧補骨脂素（8-methoxypsoralen，8-MOP）0.6mg／kg 2小時后或外用0.1％～0.5％8-MOP酊劑0.5～1小時后進行UVA照射，一般先由0.3～0.5最小光毒量開始，一般為0.5～1J／cm2，后逐漸增加，每周3次，大部分皮損消退后次數(shù)逐漸減少，部分患者需進行維持治療。適用于銀屑病、白癜風(fēng)、原發(fā)性皮膚T細胞淋巴瘤、斑禿、特應(yīng)性皮炎等。不良反應(yīng)包括白內(nèi)障、光毒性反應(yīng)、皮膚光老化、光敏性皮損等，長期應(yīng)用有致皮膚癌的可能，禁忌癥包括白內(nèi)障、肝病、卟啉病、著色干皮病、紅斑狼瘡、惡性黑素瘤、兒童及孕婦等。,56,,（三）微波療法微波（microwave）可使組織中電解質(zhì)偶極子、離子隨微波的頻率變化而發(fā)生趨向運動，在高速振動和轉(zhuǎn)動中互相摩擦產(chǎn)生熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)。適用于各種疣、皮贅、血管瘤、淋巴管瘤、汗管瘤等的治療。 （四）冷凍療法冷凍療法（cryotherapy）是利用制冷劑產(chǎn)生低溫使病變組織壞死達到治療的目的，細胞內(nèi)冰晶形成、細胞脫水、脂蛋白復(fù)合物變性及局部血液循環(huán)障礙等是冷凍的效應(yīng)機制。冷凍劑主要有液氮等，可選擇不同形狀、大小的冷凍頭進行接觸式冷凍，亦可用噴射式冷凍；凍后可見局部組織發(fā)白、腫脹，1～2天內(nèi)可發(fā)生水皰，然后干燥結(jié)痂，約1～2周脫痂。適用于各種疣、化膿性肉芽腫、結(jié)節(jié)性癢疹、瘢痕疙瘩、淺表良性腫瘤等。不良反應(yīng)有疼痛、繼發(fā)感染、色素變化等。,57,,,58,