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免疫抑制治療中乙肝病毒再激活的防治,定義,HBV再激活：是指非活動性或既往有HBV感染史但目前已緩解的HBV感染患者，外周血中HBV DNA在短期內突然出現或明顯上升。對于HBsAg陽性患者，血清HBV DNA由不可測變?yōu)榭蓽y或超過基線水平≥1個對數級，或乙型肝炎e抗原（HBeAg）陰性 患 者 血 清HBeAg轉 陽 則 認 為HBV再 激 活 ；而 對 于HBsAg陰性/抗-HBc陽性患者，血清HBsAg轉陽，或血清HBV DNA由不可測變?yōu)榭蓽y則認為HBV再激活。,2,,我國是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高發(fā)地區(qū)，普通人群HBV感染率約為7.23%，HBV感染者在接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療期間或之后，可能出現不同程度的HBV再激活，導致患者出現肝功能損害和肝炎復發(fā)，重者出現急性肝衰竭甚至死亡。 根據預期引起HBV再激活風險不同，將免疫抑制藥物分為高危、中 危、低 危 三 類。,3,,高風險免疫抑制劑：指引起HBV再激活可能性超過10%的免疫抑制劑。1、HBsAg陽性/抗HBc陽 性或HBsAg陰性/抗HBc陽性患者使用B淋巴細胞性例 如 利 妥 昔 單抗2、 HBsAg 陽性/ 抗HBc 陽性患者使用蒽環(huán)霉素衍生物如阿霉素或表阿霉素治療。3、 HBsAg 陽性/ 抗HBc 陽性患者使用≥4周的中等劑量激素（潑尼松10~20mg/d或相當劑量激素）、或高劑量激素（潑尼松20mg/d或相當劑量激素）。,4,,中風險免疫抑制劑：指引起HBV再激活可能性在1%~10%之間的免疫抑制劑。1、 HBsAg陽性/抗HBc陽 性或HBsAg陰性/抗HBc陽 性患者使用腫 瘤 壞 死 因 子（TNF）α抑制劑（如依那西普、阿達木單抗、賽妥珠單抗、英夫利西單抗等）2、 HBsAg陽性/抗HBc陽性或HBsAg陰性/抗HBc陽 性患者接受細胞因子或整合酶抑制劑治療（如阿巴西普、優(yōu)特克單抗、那他珠單抗、維多珠單抗）3、 HBsAg陽性/抗HBc陽性或HBsAg陰性/抗HBc陽 性患者使用酪氨酸激酶抑制劑（如伊馬替尼、尼羅替尼4、 HBsAg陽性/抗HBc陽性患者使用≥4周的低劑量激素（潑尼松20mg/d或相當劑量激素）6、 HBsAg 陰性/ 抗HBc 陽性患者使用蒽環(huán)類衍生物（如阿霉素、表柔比星）。,5,,低風險免疫抑制劑：指引起HBV再激活可能性在1%以下的免疫抑制劑。1、HBsAg陽性/抗HBc陽性或HBsAg陰性/抗HBc陽性患者使用傳統(tǒng)免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤）2、 HBsAg陽性/抗HBc陽性或HBsAg陰性/抗HBc陽性患者使用關節(jié)內糖皮質激素3、 HBsAg陽性/抗HBc陽性或HBsAg陰性/抗HBc陽性患者口服任何劑量糖皮質激素時間≤1周4、 HBsAg陰性/抗HBc陽性患者使用≥4周的低劑量激素（潑尼松10mg/d或相當劑量激素）,6,,對于中、高?；颊?，須給予預防性抗病毒治療，并持續(xù)到免疫抑制劑治療結束后至少6個月（對使用B細胞活性抑制劑患者至少12個月），低?；颊卟唤ㄗh接受預防性抗病毒治療。,7,,,,,,,,,,,抗病毒治療時機,,,應盡早給予抗病毒治療，至少在啟動治療同時予以抗病毒治療若已接受抗病毒治療，應繼續(xù)抗病毒治療。,合并活動性乙肝患者,,積極采取抗病毒治療以控制病情，在活動性肝炎得到有效控制的情況下，即HBV-DNA2000IU/ml且ALT2xULN，才可以啟動免疫抑制治療,HBsAg陰性,HBsAg陰性 抗HBc陽性,,,HBV-DNA可測,HBV-DNA不可測,,盡早給予抗病毒治療，至少在啟動治療同時予以抗病毒治療,,監(jiān)測依從性,,差,,好,嚴密監(jiān)測，一旦HBV-DNA水平可測，即立即予以抗病毒治療,8,各抗病毒藥物療效、耐藥方面各有優(yōu)缺點,,9,抗病毒藥物的選擇,,臨床實踐中，拉米夫定適用于HBV DNA水平低或耐藥風險低的患者，而對于HBV DNA高水平患者，有條件者應給予強效和耐藥屏障高的藥物，如恩替卡韋。對于進展期患者，建議恩替卡韋作為首選預防治療方案。,10,,,,,,,,,,,,,,,,,免疫抑制治療合并HBV感染的管理流程,HBsAg,,,,+,-,抗HBc（+）,,基線HBV-DNA,,不可測,監(jiān)測依從性,,好,監(jiān)測至治療結束,,治療結束后至少監(jiān)測12個月,,可測,差,,治療中若HBV-DNA可測,,,,啟動抗病毒治療,,,,預期抗病毒療程12個月,,是,,否,高效、低耐藥的核苷酸類抗病毒藥物,基線HBV-DNA2000IU/ml,,否,,是,核苷酸類抗病毒藥物,,,,基線HBV-DNA》2000IU/ml,,,,是,否,建議由肝病科醫(yī)生決定停用抗病毒藥時間,免疫治療結束后繼續(xù)抗病毒至少6-12個月,,,,,抗病毒治療結束后監(jiān)測至少12個月,11,總結,臨 床 醫(yī) 生 在 處 理HBV再激活問題時，要綜合評估篩查高?；颊?，評估 血清學標志物和HBV DNA狀況、將要使用的免疫抑制劑類型以及慎重選擇合適的預防性抗病毒藥物。一旦發(fā)生HBV再激活所致的暴發(fā)性肝衰竭，緊急肝移植可能是最終有效的治療選擇。,12,Thank You !,,