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上肢創(chuàng)傷康復(fù),1,學(xué)習(xí)要求 掌握上肢骨折后不同時(shí)期的康復(fù)方法和治療原則。 掌握關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)。 熟悉上肢各部位骨折的不同臨床特點(diǎn)和康復(fù)評(píng)定的具體方法。 了解上肢各部位骨折的原因、發(fā)生機(jī)制、解剖及生理特點(diǎn)。,2,第一節(jié) 肩部骨折與脫位,3,一、概 述,肩關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中運(yùn)動(dòng)范圍最大和最靈活的關(guān)節(jié)，上肢又是人在社會(huì)生活之中活動(dòng)最多的器官，因此極易受到外界傷害，導(dǎo)致骨折或脫位。最常見的為鎖骨骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)脫位。,4,(一)鎖骨骨折,鎖骨是人類胚胎時(shí)期第一塊發(fā)生骨化的骨(胎兒時(shí)期第5周)，同時(shí)也是惟一僅通過膜內(nèi)化骨的長骨。鎖骨骨折是臨床上最為常見的骨折之一以青少年為多見，常為間接暴力所致，一般為側(cè)方摔倒，肩部著地或前側(cè)以手或肘部著地，暴力所導(dǎo)致鎖骨而發(fā)生骨折。,5,兒童常常為青枝骨折，而成年人多為斜行或粉碎性骨折，好發(fā)部位在鎖骨中段最為常見，而直接外力可造成不同部位的骨折，嚴(yán)重的骨折或移位可造成位于鎖骨下的動(dòng)脈和臂縱神經(jīng)損傷。,6,鎖骨骨折的分類 1．鎖骨骨折根據(jù)損傷病理與預(yù)后的不同，可分為三型： ①I型：骨折無移位，喙鎖韌帶完整； ②Ⅱ型：骨折有移位，喙鎖韌帶損傷，遠(yuǎn)骨折端受上肢重力的牽引向下移位，并隨上肢與肩胛骨的活動(dòng)而活動(dòng)，易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合； ③Ⅲ型：鎖骨外端關(guān)節(jié)面的骨折，易漏診，常導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,7,2．鎖骨骨折按骨折部位分為外1／3骨折、中1／3骨折和內(nèi)1／3骨折。其中內(nèi)1／3骨折最為多見，占鎖骨骨折總數(shù)的75％～80％，容易發(fā)生典型的移位，骨折可分為橫形、斜形和粉碎形。外1／3骨折較為少見，僅占鎖骨骨折總數(shù)的12％～15％。,8,(二)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,肩鎖關(guān)節(jié)為滑膜關(guān)節(jié)，由鎖骨外端與肩峰構(gòu)成。肩鎖關(guān)節(jié)脫位可通過間接或直接暴力所致肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂或撕脫，臨床根據(jù)損傷程度分為三型： 一型，外傷僅造成肩鎖關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶的拉傷。 二型，造成關(guān)節(jié)囊及韌帶的破裂，肩鎖關(guān)節(jié)呈“半脫位”狀態(tài)； 三型，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)明顯分離為“真性脫位”。,9,(三)肩關(guān)節(jié)脫位,肩關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)主要體現(xiàn)為肱骨頭大，肩胛盂小而淺，只占肱骨頭關(guān)節(jié)面的1／4～1／3，肩關(guān)節(jié)囊與韌帶松弛而薄弱，主要靠周圍肌肉維持其穩(wěn)定性。這種解剖特點(diǎn)的存在使肩關(guān)節(jié)具有全身各關(guān)節(jié)中活動(dòng)范圍最大的功能，也使其成為最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。因此，在活動(dòng)中，某一結(jié)構(gòu)受到破壞，即可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位。,10,肩關(guān)節(jié)的脫位好發(fā)于青壯年，以運(yùn)動(dòng)性損傷為主，常常因?yàn)榈?，特別是向后跌倒，暴力方向通過手及上臂的傳導(dǎo)，使肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂，造成脫位。常見的為前脫位，根據(jù)脫位后肱骨頭的位置不同，又分為肩胛盂下脫位，喙突下脫位及鎖骨下脫位。,(三)肩關(guān)節(jié)脫位,11,二、臨床特點(diǎn),鎖骨骨折，肩鎖關(guān)節(jié)脫位及肩關(guān)節(jié)脫位均屬于肩部骨折與脫位的范疇。傷后均影響到肩關(guān)節(jié)的功能，特別是手術(shù)后或外固定后均留下比較嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)障礙，影響到正常的生活和社會(huì)活動(dòng)。在臨床上又因損傷的部位不同而產(chǎn)生的癥狀和體征。,12,(一)鎖骨骨折,1.有明顯的外傷處 2.鎖骨處可出現(xiàn)腫脹、瘀斑、局部隆起或畸形，用手可觸及骨折端或骨擦感及骨擦音，局部壓痛明顯，上肢不能上舉或后伸。,13,在兒童的青枝骨折發(fā)生后，上述體征不明顯，一定要通過X線拍片檢查，防止漏診，特別要注意骨折移位嚴(yán)重的病人，要檢查其上肢血管的搏動(dòng)及神經(jīng)的感覺等情況，防止和并損傷的遺漏檢查。,(一)鎖骨骨折,14,(二)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,1.有外傷史。 2.局部有腫脹、隆起處壓痛明顯，用力按壓有彈性感覺，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線拍片可見鎖骨外端向上移位，但輕度脫位則顯示不明顯，需做健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)X線片做對(duì)比檢查。,15,(三)肩關(guān)節(jié)脫位,1.脫位前有明顯的外傷史。 2.出現(xiàn)“方肩畸形”，用手觸之肩關(guān)節(jié)處有空虛感，局部疼痛、腫脹，肩關(guān)節(jié)不敢活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能障礙，X線照片能明確診斷。,16,三、康復(fù)評(píng)定,康復(fù)評(píng)定是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，是治療的依據(jù)，也是制定治療計(jì)劃、實(shí)施康復(fù)治療技術(shù)和手段，以及評(píng)價(jià)整個(gè)治療全過程的重要內(nèi)容，康復(fù)治療是始于評(píng)定，止于評(píng)定，康復(fù)評(píng)定應(yīng)該貫穿于康復(fù)治療的全過程，通過評(píng)定能夠客觀、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問題。,17,如功能障礙的程度、性質(zhì)、部位、范圍等，為治療計(jì)劃提供明確的依據(jù)，在治療過程中，提供依據(jù)，及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃，治療結(jié)束時(shí)，評(píng)價(jià)治療效果或提供進(jìn)一步治療建議等。,18,肩部骨折及脫位的早期病人一般都在外科進(jìn)行了處理，如手術(shù)固定或外固定等，大致經(jīng)過3～8周時(shí)間后，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的功能或活動(dòng)受限而來我科進(jìn)行康復(fù)治療，然而早期的康復(fù)介入，將促進(jìn)疾病的康復(fù)，是功能恢復(fù)的更好，能有效地防止廢用性肌肉萎縮和關(guān)節(jié)周圍韌帶機(jī)關(guān)節(jié)囊攣縮的發(fā)生。,19,(一)一般性檢查,首先是生命體征的檢查，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、營養(yǎng)和發(fā)育、意識(shí)情況及體位姿勢等。 然后，對(duì)肩部進(jìn)行檢查，在光線明亮處，囑其脫去長袖外衣，顯露出受檢的肩部，有無腫脹、隆起皮膚有無破潰及瘀斑，肌肉有無萎縮及長度和畸形改變。,20,(二)測量,用無彈性的皮尺，選擇兩側(cè)上肢相同固定點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比測量，以肌腹最隆起處做測點(diǎn)為最佳，將皮尺繞肢體1周，準(zhǔn)確記錄兩側(cè)肌腹周徑的長度，然后進(jìn)行比較，并做好記錄，測量之差就是肌肉萎縮的程度值。,21,(三)肌力評(píng)定,1.手法肌力檢查 不借任何器材，讓受檢者坐在有靠背的椅子上或仰臥在床上，由檢查者對(duì)受檢者的肌肉施加一定阻力，來判定肌肉的收縮力量，臨床上分為6個(gè)級(jí)別。,22,（1）0級(jí)：肌肉無收縮。 （2）1級(jí)：肌肉可見有收縮，但不能在水平位 使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。 （3）2級(jí)：肌肉收縮可使關(guān)節(jié)在水平位上移動(dòng)。,23,（4）3級(jí)：能使關(guān)節(jié)在抵抗引力下使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗阻力。 （5）4級(jí)：能抵抗部分阻力，使關(guān)節(jié)運(yùn) 動(dòng)。 （6）5級(jí)：能正常的抵抗阻力，肌肉收縮，肌力正常。,24,2.器械檢查 為準(zhǔn)確定量評(píng)定肌力，在肌力超過3級(jí)以上時(shí)，可用器械進(jìn)行評(píng)定，如握力計(jì)、拉力計(jì)、捏力計(jì)等，將測量結(jié)果記錄登記（與健側(cè)對(duì)比測量更好些）。,(三)肌力評(píng)定,25,(四)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查,肩部骨折脫位伴隨其整個(gè)疾病發(fā)展過程的就是肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)受限和障礙，早期因骨折脫位引起疼痛而不敢活動(dòng)，后期因固定造成肩關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織的攣縮及纖維化形成，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的功能障礙或因肩部肌肉的萎縮而使肩關(guān)節(jié)的功能部分喪失。,26,通過關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測量，可以了解當(dāng)前活動(dòng)度指數(shù)及功能喪失的情況，為以后康復(fù)治療、功能恢復(fù)的程度有一個(gè)可靠的依據(jù)。,(四)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查,27,量角器檢查，采取直立坐位或站立位，肩關(guān)節(jié)放松，上臂自然下垂，肘關(guān)節(jié)伸直，將量角器的軸心置于肩峰處，固定臂與腋中線平行，移動(dòng)臂與肱骨縱軸平行，囑其將上臂緩慢屈、伸、外展，將此活動(dòng)范圍記錄登記。正常肩關(guān)節(jié)的屈度0°～180°，伸度0°～50°，外展度0°～180°。,(四)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查,28,然后進(jìn)行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量，記錄活動(dòng)范圍。以此來評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限是肌肉方面的原因還是關(guān)節(jié)本身所造成的。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測量主要是檢測關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，必要時(shí)需左右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的對(duì)比檢測。,(四)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查,29,四、康復(fù)治療,(一)肩關(guān)節(jié)脫位 經(jīng)過復(fù)位后的肩關(guān)節(jié)應(yīng)當(dāng)制動(dòng)，在肩關(guān)節(jié)固定的姿勢下，早期囑其手指、腕、肘的伸屈功能訓(xùn)練，可以進(jìn)行抗阻力的主動(dòng)訓(xùn)練，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)的攣縮，局部做冷療，可防止腫脹、出血、減輕疼痛。,30,3天以后，在上述訓(xùn)練下，去除冷療，局部可進(jìn)行：（1）超短波治療，在患處雙極對(duì)置，無熱或微熱量，每次10～15分鐘，每日1次，10天為一個(gè)療程。（2）超聲波治療，局部接觸移動(dòng)方法，每次15分～20分鐘，每日1次，10次為一個(gè) 療程。,31,第3周，可主動(dòng)進(jìn)行肩的前后、內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)，動(dòng)幅要輕柔，慢速、不能用力過猛。 第4～6周，去除固定物后： （1）肩關(guān)節(jié)的前后、內(nèi)外擺動(dòng)，主動(dòng)肩外展、后伸及內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)，輔助抗阻力及被動(dòng)的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。 （2）體操棒，高吊滑輪、啞鈴等器械應(yīng)用，提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和肌肉肌力。,32,（3）肩梯、肋木的功能練習(xí)。 （4）墻拉力器或橡皮帶訓(xùn)練，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和肩帶肌的肌力。 （5）有活動(dòng)范圍受限的肩關(guān)節(jié)可用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。應(yīng)該注意：在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)用前，對(duì)肩關(guān)節(jié)及周圍組織進(jìn)行熱療，超聲波治療及能使關(guān)節(jié)周圍組織松弛局部血液循環(huán)加快的技術(shù)手段，防止“硬掰”，造成再損傷。,33,患者仰臥位，由輔助人員協(xié)助固定肩胛，治療師在盂臼平面任何位置對(duì)關(guān)節(jié)施以牽張（分離）、強(qiáng)度為Ⅲ級(jí)，以患者耐受無痛或輕微疼痛為限，次日，詢問患者局部是否疼痛、腫脹等不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整手法及強(qiáng)度，直至關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到最佳的活動(dòng)范圍。,34,(二)鎖骨骨折,傷后1～3周，肩部固定，主要進(jìn)行肘、腕、售的屈伸及前臂的內(nèi)外旋功能練習(xí)，可逐漸進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，如果未行內(nèi)固定術(shù)，可用電療法治療。傷后3日內(nèi)，局部用冷療，4日以后可用：,35,（1）超短波治療：雙極對(duì)置，無熱或微熱，10～15分鐘，每日1次，10日一個(gè)療程； （2）超聲波治療，局部接觸移動(dòng)法，每次15分鐘～20分鐘，每日一次，10日一個(gè)療程；如果有金屬固定物（鋼針、鋼板），應(yīng)慎用電療法治療。 （3）紅外線光治療：垂直照射患部，以有舒適溫?zé)岣袨闇?zhǔn)，每次20～30分鐘，每日1次，10次為一療程。,36,4～6周，可進(jìn)行肩部的全方位主動(dòng)功能練習(xí)，配合一些器械進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸增加抗阻力訓(xùn)練。 8周以后，增加訓(xùn)練的強(qiáng)度，應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（同肩關(guān)節(jié)脫位），改善關(guān)節(jié)周圍軟組織的關(guān)節(jié)囊的緊張度，恢復(fù)其柔韌性、伸張度、恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。,37,注意在治療前，用蠟盤制作出的蠟片，做肩關(guān)節(jié)的局部熱敷治療，以改善局部的血液循環(huán)和緊張性，增加關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的效果。,38,(三)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,如果不做手術(shù)的修復(fù)，早期制動(dòng)是關(guān)鍵，固定4～6周使局部組織自行修復(fù)，治療以物理因子治療為主，超聲波、超短波、光療均可以。功能練習(xí)應(yīng)該以肘、腕、手為主，防止固定著的肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)。 經(jīng)手術(shù)修復(fù)的肩鎖關(guān)節(jié)，其治療同鎖骨骨折的康復(fù)治療。,39,第二節(jié) 肱骨干骨折,40,一、概 述,在肱骨外髁頸以下1～2cm至肱骨髁上2cm之間發(fā)生的骨折，稱為肱骨干骨折，成年人多見?？捎芍苯踊蜷g接暴力所引起。常見的有粉碎性骨折，橫行骨折，斜行或螺旋形骨折，粉碎性與橫行骨折也稱“不穩(wěn)定性骨折”。,41,由于許多肌肉的附著點(diǎn)均在肱骨上，所以一旦骨折發(fā)生，常會(huì)因?yàn)榧∪獾臓坷?，?dǎo)致骨折端移位，外角短縮及旋轉(zhuǎn)畸形，在肱骨中下1╱3后外側(cè)橈神經(jīng)溝內(nèi)牽引橈神經(jīng)，緊貼骨面下行，此處發(fā)生骨折，常導(dǎo)致此神經(jīng)損傷。,42,肱骨干骨折的分型主要為AO分型。 A型骨折：簡單骨折；A1型為簡單螺旋骨折；A2型為簡單斜行骨折；A3型是簡單橫斷骨折。 B型骨折：合并一附加的骨折塊：楔形或蝶形骨折塊；B1型指螺旋楔型骨折；B2是彎曲楔型骨折；B3是粉碎楔型骨折。C型骨折：復(fù)雜骨折，如復(fù)雜螺旋骨折、雙骨折或粉碎骨折；C1是螺旋形復(fù)雜骨折；C2是多段復(fù)雜骨折；C3是不規(guī)則復(fù)雜骨折。,43,二、臨床特點(diǎn),傷后上臂立刻出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚淤血癍、畸形、上肢活動(dòng)障礙，用手觸之有異?；顒?dòng)，骨摩擦感，拍X線片可明確骨折類型、部位和移位方向，如果伴有橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)“垂指、垂腕”征，腕關(guān)節(jié)、各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，伸拇指障礙、前臂旋后障礙，手背橈側(cè)半皮膚感覺，特別是虎口區(qū)感覺減退或消失。,44,三、康復(fù)評(píng)定,有明確的肱骨干骨折的外傷史，已經(jīng)過手法整復(fù)，外固定或鋼板內(nèi)固定，髓內(nèi)針固定手術(shù)病史,有傷后X線片及術(shù)后的X線片或近期的X線片。,45,傷后3周以內(nèi)，肩關(guān)節(jié)不會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重的活動(dòng)障礙，肌肉萎縮不明顯，肌力可達(dá)Ⅳ級(jí)，肩部固定4～6周，肩關(guān)節(jié)可發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙，肌力下降，肌肉萎縮明顯，常累及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。,46,骨折累及橈神經(jīng)，傷后即可出現(xiàn)“垂腕、垂指”征及手背部橈側(cè)半皮膚感覺異?；蛳?。,47,1.肌電圖檢查，可明確診斷損傷的部位和程度。 2.檢查局部皮膚是否正常，有無破潰、竇道畸形、是否腫脹、壓痛，有無異常活動(dòng)。 3.用軟尺測量，上臂、前臂肌肉的周徑 (與健側(cè)對(duì)比測量更好）。,48,4.手法肌力檢查三角肌、背闊肌、胸大肌、肱二頭肌、肱三頭肌。 5.關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，用量角器側(cè)肩關(guān)節(jié)、前屈、后伸、外展、內(nèi)收的活動(dòng)度及上臂的內(nèi)、外旋（內(nèi)旋80°、外旋90°），肘關(guān)節(jié)的伸、屈度（伸0°、屈150°）。,49,四、康復(fù)治療,骨折經(jīng)鋼板或髓內(nèi)針等內(nèi)固定手術(shù)后，1周內(nèi)主要是休息、制動(dòng)，有利于組織的修復(fù)，可以進(jìn)行手指的屈伸指練習(xí)；腕關(guān)節(jié)的背伸、屈曲練習(xí)；上臂前臂肌群的等長收縮練習(xí)；局部可做紅外線或紫外線光療，使局部血液循環(huán)加快起到消炎、消腫、促進(jìn)切口愈合的作用。,50,2～3周，站立位，主動(dòng)聳肩練習(xí)10～20次，肩關(guān)節(jié)放松自然下垂，10次為1組，持續(xù)30秒；做胸上肌、背闊肌群收縮練習(xí)；三角肌保護(hù)性的無阻力收縮練習(xí)，持續(xù)時(shí)間及次數(shù)由治療師自行掌握，以無疼痛為限。,51,肩部的擺動(dòng)次數(shù)練習(xí)，10次1組，做2～3組為宜；增加前臂的內(nèi)外旋度練習(xí)，10次1組，做2～3組；肘關(guān)節(jié)可做屈伸功能練習(xí)，主動(dòng)收縮為主，不增加阻力，以患者感覺疲勞為限。,52,4～6周，在上述練習(xí)的基礎(chǔ)上，增加肩、肘、腕的抗阻力練習(xí)，加強(qiáng)前臂的內(nèi)外旋功能訓(xùn)練。,53,6～8周，患側(cè)上肢自然，以肩關(guān)節(jié)為軸心，做主動(dòng)全旋練習(xí)，借助肋木，高吊、滑輪、墻拉力器，橡皮帶、體操棒等器械進(jìn)行功能練習(xí)。 如果出現(xiàn)肩肘關(guān)節(jié)的功能障礙，則采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療，手法同肩關(guān)節(jié)脫位，即可達(dá)到滿意的療效。,54,由于肱骨有內(nèi)固定物，可采用蠟療：1.盤蠟法，置于肩、肘、腕及局部，每日1次，每次20～30分鐘，15天一療程；2.光療：紅外線、紫外光線局部照射。慎用電療等物理治療手段，在肩、腕關(guān)節(jié)或經(jīng)手法復(fù)位的，可用干擾電治療或超聲波、超短波治療等方法促進(jìn)骨愈合功能恢復(fù)。,55,未經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定，采取手法復(fù)位外固定的肱骨干骨折相對(duì)來講，制動(dòng)的時(shí)間要長一些，其穩(wěn)定性也不能等同內(nèi)固定,2周后可做手、腕的伸屈主動(dòng)練習(xí)，配合作業(yè)治療，增強(qiáng)手肌的靈活性。,56,4～6周以后，做三角肌、背闊肌、胸大肌、肱二頭肌、肱三頭肌的無阻力自主活動(dòng)練習(xí)，手、腕可做抗阻力練習(xí)； 8～12周，進(jìn)行全方位的上肢肌力功能訓(xùn)練，由于制動(dòng)時(shí)間長，往往易發(fā)生肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙，雖經(jīng)康復(fù)治療，肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常時(shí)間也相對(duì)要長。,57,合并有橈神經(jīng)損傷，應(yīng)該加強(qiáng)伸指、伸腕肌的功能訓(xùn)練，輔助腕、手功能位支具佩戴，和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法或神經(jīng)肌肉電刺激療法（低頻脈動(dòng)電流）。,58,每日1次，10次一療程，2～3個(gè)月做一次肌電圖檢查，評(píng)估神經(jīng)的生長速度和肌肉功能恢復(fù)的情況。神經(jīng)損傷的病人禁忌浸蠟治療，防止?fàn)C傷。,59,第三節(jié) 肘部骨折與脫位,60,一、概 述,(一)肱骨髁上骨折 肘部骨折最常見的是肱骨髁上骨折，即肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。多為間接暴力引起，常發(fā)生在10歲以下兒童，往往在跌倒時(shí)，用手支撐外力，由前臂上傳，加之身體前傾產(chǎn)生的剪力，而在骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)交界區(qū)的特殊結(jié)構(gòu)處發(fā)生骨皮質(zhì)斷裂。,61,根據(jù)肘關(guān)節(jié)受傷時(shí)的體位不同而分為伸直型（肱骨近折端向前下移位，遠(yuǎn)折端向后上移位），屈曲型（肱骨近折端向后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位），伸直型常合并有肱動(dòng)脈正中神經(jīng)損傷，成人的肱骨髁上骨折常因直接暴力所致的粉碎性骨折多見。,62,肘關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于青少年，是常見的脫位之一，發(fā)生率僅次于肩關(guān)節(jié)脫位。往往在跌倒時(shí)，暴力通過手掌達(dá)肘關(guān)節(jié)過度伸直，其沖擊力使肱前肌及肘關(guān)節(jié)囊撕裂，部分韌帶損傷，尺骨鷹嘴突后移，形成肘關(guān)節(jié)后移位，重度后移還有可能造成正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷。,(二)肘關(guān)節(jié)脫位,63,二、臨床特點(diǎn),(一)肱骨髁上骨折 常有局部外傷或患兒跌倒外傷病史，肘部疼痛、腫脹、皮膚瘀癍或張力性水泡，肘部向后突成半屈位，局部壓痛明顯，手觸之有骨擦音及骨折端，嚴(yán)重的屈曲型骨折，折端可能穿透皮膚，外磨形成開放性骨折。,64,X線片檢查可確診骨折的類型，移位的程度等。還要注意手的顏色變化，感覺及運(yùn)動(dòng)功能的改變，脈搏的跳動(dòng)情況，考慮是否合并了肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)損傷。,65,(二)肘關(guān)節(jié)脫位１.有手著地跌到的外傷史。２.肘關(guān)節(jié)處于半伸位不敢運(yùn)動(dòng)，患處腫脹。３.局部觸痛明顯，肘后空虛，有凹陷。４.肘后三角關(guān)系完全破壞。５.X線片可了解脫位的情況。,66,三、康復(fù)評(píng)定,(一)肱骨髁上骨折 有明確的外傷史，已經(jīng)過了手法復(fù)位，外固定或手術(shù)內(nèi)固定的手術(shù)史，有傷后的臨床診斷，明確骨折征象的X線片和術(shù)后及近期X線片，長時(shí)間固定后引起肩肘關(guān)節(jié)功能障礙，肌肉發(fā)生不同程度萎縮。,67,合并有正中神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)拇外展功能障礙，大魚際肌肉萎縮，掌側(cè)拇、食、中指腹及環(huán)指橈側(cè)半皮膚感覺異?；蛳У劝Y狀。,68,(二)肘關(guān)節(jié)脫位 肘關(guān)節(jié)脫位已經(jīng)在臨床復(fù)位和固定，局部可以有腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，有復(fù)位前后的X線片。,69,四、康復(fù)治療,(一)肱骨髁上骨折 骨折經(jīng)手法復(fù)位外固定或手術(shù)內(nèi)固定后１周，要注意肘關(guān)節(jié)的固定（外固定要確實(shí)，但一定要注意局部和前臂的皮膚腫脹情況，手指的顏色及感覺)和制動(dòng)。,70,可以做手指的屈、伸、腕關(guān)節(jié)的屈伸、背伸練習(xí)。伸直型可加強(qiáng)肱二頭肌，屈曲型做肱三頭肌的等長收縮練習(xí)，旋前園肌、旋后肌的等長練習(xí)依據(jù)情況而定。,71,局部可行蠟療盤蠟法，紫外線光治療，未做內(nèi)固定可做超短波治療，以促進(jìn)消炎，切口愈合，消除水腫的作用。,72,２～４周 （１）肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收功 能練習(xí)，以主動(dòng)為主，輔以部分抗阻訓(xùn)練。 （２）肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮練習(xí)； （３）手、腕的伸、展、抗阻練習(xí)和旋前園肌、旋后肌的抗阻練習(xí)。 （４）輔以物理及光治療和作業(yè)治療。,73,４～８周 手術(shù)內(nèi)固定及小兒骨折可去除外固定，除繼續(xù)上述功能訓(xùn)練外，主要進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌的等長訓(xùn)練，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。 手法復(fù)位的小兒患者可在４周后去除外固定行功能訓(xùn)練，成人至少在６周以后方可功能訓(xùn)練。,74,在訓(xùn)練前要拍X線片，檢查骨愈合的情況，防止出現(xiàn)因骨愈合不佳而產(chǎn)生的移位或骨不連?？梢暂o助蠟療、光療、電療（無金屬固定物處或手法整復(fù)的骨折）、作業(yè)治療等。,75,８～１２周 （1）可行患肢的全方位功能訓(xùn)練，輔助吊輪、墻拉力器、肋木，肩腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練器、橡皮帶等器械進(jìn)行練習(xí)。伸直型側(cè)重恢復(fù)屈曲功能，屈曲型著重恢復(fù)伸直肘關(guān)節(jié)功能，物理治療同時(shí)進(jìn)行。,76,（2）傷后未經(jīng)功能康復(fù)的病人，會(huì)出現(xiàn)程度不同的肩、肘、腕關(guān)節(jié)的功能障礙，特別注意來診前是否因肘關(guān)節(jié)伸屈功能障礙，而采取過“粗暴”的伸、屈肘關(guān)節(jié)練習(xí)。,77,（3）立即拍肘關(guān)節(jié)的X線片，如果在骨折周圍組織內(nèi)有一片白色云霧狀陰影，密度較深或有骨樣密度，局部腫脹，觸之硬韌感，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙明顯，即可提示骨化性肌炎已經(jīng)發(fā)生。,78,(二)肘關(guān)節(jié)脫位 經(jīng)過復(fù)位的肘關(guān)節(jié)因?yàn)橛嘘P(guān)節(jié)囊及周圍組織的損傷，愈后很難恢復(fù)到正常范圍，康復(fù)治療特別重要。 復(fù)位后1周，肘關(guān)節(jié)制動(dòng)，肩、腕、手關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí)，局部可行光療、電療及蠟療。,79,2～3周肩、腕、手的抗阻力練習(xí)；肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮練習(xí)；繼續(xù)輔助物理因子治療，可以作業(yè)治療，，提高日常生活能力。,80,3～6周（去除外固定后） （1）肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練。 （2）前臂的旋轉(zhuǎn)練習(xí)及上述的抗阻力練習(xí)。 （3）輔助吊輪、墻拉力器、橡皮帶等器械進(jìn)行功能訓(xùn)練。,81,（4）物理因子治療。 （5）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)用，手法要輕柔，力量過大的強(qiáng)制性伸肘會(huì)導(dǎo)致周圍組織出血滲出，嚴(yán)重可發(fā)生骨化性肌炎，造成肘關(guān)節(jié)不可逆的強(qiáng)直性改變。,82,第四節(jié) 前 臂 骨 折,83,一、概 述,前臂由尺骨、橈骨共同組成支架，連接肱骨及腕骨，有較好的旋轉(zhuǎn)功能，腕和手的伸、屈肌肉，肌腱均在前臂。日常生活和社會(huì)活動(dòng)極易造成損傷，尺橈骨骨折，尺骨遠(yuǎn)端骨折是最常發(fā)生的骨折。,84,一旦骨折，往往造成部分或全部收的功能喪失，尤其是尺橈骨雙骨折，骨折常發(fā)生在不同平面上，在肌肉的牽拉下，折端移位明顯，手法復(fù)位十分困難。,85,（一）尺橈骨干雙骨折 由于直接暴力、間接暴力及扭轉(zhuǎn)暴力從而導(dǎo)致尺、橈骨同時(shí)骨折在前臂骨折中較為常見。尺橈骨雙骨折可發(fā)生重迭、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位四種畸形。尺橈骨干雙骨折依據(jù)其受傷機(jī)制分為直接暴力骨折和間接暴力骨折。,86,（二）橈骨遠(yuǎn)端骨折 橈骨遠(yuǎn)端骨折公認(rèn)的定義為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面近端2～3cm以內(nèi)的骨折，包括向背側(cè)移位的Colles骨折、背側(cè)Barton骨折；向掌側(cè)移位的Smith骨折，掌側(cè)Barton骨折和Chauffeur骨折。多為閉合骨折且多發(fā)生于老年婦女、兒童及青年。橈骨遠(yuǎn)端骨折通?？煞譃殛P(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折。,87,橈骨遠(yuǎn)端骨折可分為五型： I型：關(guān)節(jié)外干骺端的折彎骨折。 Ⅱ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 Ⅲ型：是由于壓縮性損傷所引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和干骺端嵌插。 Ⅳ型：是橈腕關(guān)節(jié)骨折-脫位并有韌帶附著處的撕脫骨折。 V型：是由于多個(gè)力和高速造成的廣泛損傷。,88,二、臨床特點(diǎn),(一)尺橈骨干雙骨折 尺橈骨干雙骨折可因直接暴力或間接暴力所致，青少年多見。傷后前臂腫脹、疼痛，活動(dòng)明顯受限，嚴(yán)重的前臂畸形，局部壓痛，可觸及骨擦感及骨折端，拍X線片可以明確骨折的部位、類型及移位的程度。,89,(二)橈骨遠(yuǎn)端骨折 橈骨遠(yuǎn)端骨折，多因跌倒時(shí)手撐地所致，直接暴力也可發(fā)生。折端常發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3cm范圍內(nèi)松質(zhì)骨內(nèi)，也稱Colles骨折，多發(fā)于中老年，女性多于男性。,90,傷后腕部疼痛、腫脹，局部瘀癍，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，可見有槍刺狀畸形等。傷處可觸及骨擦感，前臂旋移受限，X線片檢查可清楚了解骨折情況。,91,(一)尺橈骨干雙骨折１.已經(jīng)過臨床醫(yī)生手法復(fù)位或手術(shù)內(nèi)固定處理。２.請(qǐng)患者提示傷后及復(fù)位或手術(shù)內(nèi)固定術(shù)后的Ｘ線片。,三、康復(fù)評(píng)定,92,３.局部皮膚是否紅腫，皮膚瘀斑有無破潰及畸形。 ４.測量肌肉周徑，測定肌力等級(jí)。 ５.肩、肘、腕、手關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測量。 ６.有神經(jīng)損傷應(yīng)做相關(guān)運(yùn)動(dòng)、感覺的檢測。,93,(二)橈骨遠(yuǎn)端骨折 評(píng)定同尺橈骨干雙骨折，著重在腕關(guān)節(jié)的屈曲、背伸、旋前和旋后的功能評(píng)定。,94,四、康復(fù)治療,(一)尺橈骨干雙骨折 手法復(fù)位或手術(shù)內(nèi)固定術(shù)后1周內(nèi)，以制 動(dòng)為主，特別手法復(fù)位的要經(jīng)常檢查，外固定情況防止松動(dòng)，導(dǎo)致畸形愈合。,95,手、腕可行主動(dòng)屈、伸活動(dòng)，不要做旋轉(zhuǎn)練習(xí)，局部光治療或超短波治療（無金屬固定物），注意手指的血循環(huán)及感覺變化，防止骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。,96,2～3周肩關(guān)節(jié)伸屈、外展、內(nèi)收功能練習(xí)，肘關(guān)節(jié)及腕手關(guān)節(jié)主動(dòng)功能練習(xí)，（手法復(fù)位的功能練習(xí)可適當(dāng)延后進(jìn)行） 前臂的旋內(nèi)、旋外練習(xí)，要輕柔進(jìn)行。,97,4～6周 增加肩關(guān)節(jié)和腕、手關(guān)節(jié)的抗阻力訓(xùn)練，自主的前臂內(nèi)外旋功能練習(xí)，內(nèi)固定手術(shù)的可去外固定物，通過器械進(jìn)行訓(xùn)練，行作業(yè)治療，增加日常生活能力訓(xùn)練。,98,7～9周 去除外固定后進(jìn)行肩、肘、腕、手關(guān)節(jié)的功能練習(xí)，著重訓(xùn)練前臂的內(nèi)外旋功能訓(xùn)練，可借助器械和抗阻力訓(xùn)練，增加作業(yè)治療，提高日常生活能力，有肩、肘、腕、手功能障礙（外地轉(zhuǎn)診未經(jīng)過早期康復(fù)訓(xùn)練的）可做具體關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療和作業(yè)治療，輔助物理因子治療。,99,(二)橈骨遠(yuǎn)端骨折 1. 橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)治療 1周內(nèi)（手法復(fù)位或術(shù)后）局部制動(dòng)，輔助光、電治療（無金屬固定物），肩、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能練習(xí)。 2～4周增加肩肘關(guān)節(jié)抗阻力訓(xùn)練，手指伸、屈功能練習(xí)，局部物理因子治療。,100,4～6周 去除外固定，增加肩、肘關(guān)節(jié)抗阻力練習(xí)，開始做腕關(guān)節(jié)的屈伸功能練習(xí)，局部蠟療、光、電治療和作業(yè)治療。,101,6～8周 除上述治療外，增加前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)，并逐漸增加抗阻力訓(xùn)練。 有嚴(yán)重腕關(guān)節(jié)功能障礙的需行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。,102,2. 橈骨遠(yuǎn)端骨折不同類型的康復(fù)治療,關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)，有學(xué)者還提出只分兩型：骨折穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。 （1）穩(wěn)定骨折可不使用外固定架，應(yīng)用夾板保護(hù)4～6周以便腫脹消失。 （2）不穩(wěn)定骨折需要使用外固定架，手術(shù)后即可向穩(wěn)定骨折一樣，開始手指活動(dòng)和前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)，根據(jù)術(shù)后的照相結(jié)果，可以在術(shù)后5～7周取出外固定架，之后開始主動(dòng)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。,103,