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生殖系統(tǒng)和乳腺疾病,第一節(jié) 子宮頸疾病,▲ 慢性子宮頸炎 ▲ 子宮頸上皮內(nèi)瘤變 ▲ 子宮頸癌,一、慢性子宮頸炎 （chronic cervicitis）,▲育齡期婦女最常見的疾病，表現(xiàn)為白帶增多 ▲病毒、細(xì)菌感染引起，分娩、機(jī)械損傷誘發(fā) ▲病變?yōu)樽訉m頸慢性非特異性炎 ▲可形成子宮頸糜爛、Nabothian囊腫、子宮頸息肉等,子宮頸Nabothian囊腫 腺體擴(kuò)張呈囊狀，粘液儲(chǔ)留,子宮頸糜爛 上皮壞死脫落→表淺缺損（真性糜爛）→柱狀上皮覆蓋（假性糜爛）→鱗化（愈復(fù)）,子宮頸息肉 粘膜上皮、腺體、間質(zhì)增生→→息肉狀,▲子宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，40-60歲居多。 ▲宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查普及，癌前病變和早期癌早診早治，生存率和治愈率顯著提高。 ▲HPV感染可能是主要因素,HPV-16、18型為高危險(xiǎn)亞型，其次為31和33型。 ▲子宮頸上皮非典型增生為其癌前病變,二、子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌,（一）子宮頸上皮內(nèi)瘤變 （cervical intraepithelial neoplasia,CIN）,▲包括：子宮頸上皮非典型增生和原位癌 ▲分級(jí)：Ⅰ級(jí)（輕度非典型增生） 低級(jí)別SIL Ⅱ級(jí) (中度非典型增生）高級(jí)別SILⅢ級(jí)（重度非典型增生、原位癌）高級(jí)別SIL ▲原位癌累及腺體仍屬于原位癌范疇 ▲從鱗狀上皮非典型增生到原位癌呈逐漸演化的級(jí)譜樣變化,CIN,CINⅠ,CINⅡ,CINⅢ,原位癌累及腺體,大體類型 1.糜爛型:多屬原位癌和早期浸潤癌 2.外生菜花型 3.內(nèi)生浸潤型:臨床檢查容易漏診 4.潰瘍型,(二)子宮頸浸潤癌 (cervical carcinoma),子宮頸癌（糜爛型）--早期浸潤癌,,子宮頸癌（外生菜花型）,子宮頸癌（內(nèi)生浸潤型）,子宮頸癌（潰瘍型 ）,組織學(xué)類型 1.鱗狀細(xì)胞癌：約占80%-90%早期浸潤癌或微小浸潤癌：癌細(xì)胞突破BM向間質(zhì)浸潤深度BM下5mm分為角化型、非角化型大細(xì)胞型和小細(xì)胞型,組織學(xué)類型 2.腺癌 ▲近年來發(fā)病率有上升趨勢，約占10%-20%， ▲分為高、中、低分化腺癌 ▲對(duì)放、化療不敏感，預(yù)后較差。,,子宮頸早期浸潤癌,,,子宮頸浸潤性鱗癌,子宮頸浸潤性腺癌（高分化）,擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移 ▲直接蔓延：子宮體、陰道、宮旁及宮壁組織、膀胱、直腸 ▲淋巴道轉(zhuǎn)移：最多見宮旁LN→閉孔LN→髂外LN→腹股溝、骶前LN→鎖骨上LN ▲血道轉(zhuǎn)移：晚期發(fā)生肺、骨、肝轉(zhuǎn)移,,子宮頸癌局部淋巴道轉(zhuǎn)移途徑,0：原位癌（CIN Ⅲ） Ⅰ：局限于宮頸內(nèi) Ⅱ：超出宮頸進(jìn)入盆腔，未累及盆壁，侵及陰道未及其下1/3 Ⅲ：侵及盆壁及陰道下1/3 Ⅳ：超出骨盆或累及膀胱、直腸,子宮頸癌分期,▲原位癌、早期浸潤癌及時(shí)治療， 預(yù)后良好 ▲Ⅰ期癌術(shù)后五年生存率達(dá)90% ▲Ⅳ期癌五年生存率僅10%左右,子宮頸癌預(yù)后,第二節(jié) 子宮體疾病,▲ 子宮內(nèi)膜異位 ▲ 子宮內(nèi)膜增生癥 ▲ 子宮體癌 ▲ 子宮平滑肌瘤,一、子宮內(nèi)膜異位癥,子宮內(nèi)膜異位癥：宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位。 子宮腺肌癥：宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)于子宮肌層中 內(nèi)膜基底層3mm。 部位：卵巢（ 80% ），闊韌帶、直腸陰道陷窩、盆腔腹膜、腹部手術(shù)疤痕、臍部、陰道、外陰和闌尾等。 表現(xiàn)：受卵巢激素影響，異位子宮內(nèi)膜產(chǎn)生周期性反復(fù)性出血，在卵巢可形成巧克力囊腫。,子宮腺肌癥,,子宮內(nèi)膜異位發(fā)生部位,卵巢子宮內(nèi)膜異位癥,▲ 子宮內(nèi)膜增生癥：內(nèi)、外源性雌激素↑→→子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)↑，表現(xiàn)為功血，見于育齡期和更年期婦女。 ▲ 子宮內(nèi)膜增生、不典型增生和子宮內(nèi)膜癌，在形態(tài)學(xué)及生物學(xué)上都為一連續(xù)的演變過程,二、子宮內(nèi)膜增生癥 （endometrial hyperplasia）,▲單純性增生：輕度或囊性增生，1%→內(nèi)膜癌 ▲復(fù)雜性增生：腺瘤性增生，3%→內(nèi)膜癌 ▲非典型性增生：單純或腺瘤性增生＋上皮異型性（分輕、中、重度），1/3→→內(nèi)膜癌 ▲重度不典型增生有時(shí)和子宮內(nèi)膜癌較難鑒別，若有間質(zhì)浸潤則歸屬為內(nèi)膜癌。,子宮內(nèi)膜增生癥分型,子宮內(nèi)膜單純性增生,子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生,子宮內(nèi)膜 非典型增生,（一）子宮體癌 （endomertrial adenocarcinoma） ▲子宮內(nèi)膜上皮發(fā)生的惡性腫瘤，絕大多數(shù)相似于正常子宮內(nèi)膜腺體，稱為子宮內(nèi)膜樣腺癌 ▲多發(fā)生于50歲↑絕經(jīng)期后，表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血 ▲與雌激素長期持續(xù)作用有關(guān)，肥胖、糖尿病、高血壓和不孕是其高危因素。 ▲宮內(nèi)膜漿液性癌及透明細(xì)胞癌與雌激素?zé)o關(guān)，預(yù)后差,三、子宮腫瘤,▲大體彌漫型：子宮內(nèi)膜彌漫增厚局限型：多位于宮底或?qū)m角，呈息肉或乳頭狀 ▲組織學(xué)：子宮內(nèi)膜樣腺癌以高分化腺癌居多 ▲25-50%子宮內(nèi)膜樣腺癌伴有化生的鱗狀細(xì)胞巢，稱子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗化。,子宮體癌病變,,子宮內(nèi)膜癌 局限型,子宮內(nèi)膜癌 彌漫型,子宮內(nèi)膜樣腺癌 C:伴鱗化,Ⅰ：局限于宮體，術(shù)后五年生存率接近90% Ⅱ：宮體+宮頸，術(shù)后五年生存率降至30-50% Ⅲ：向?qū)m外擴(kuò)散，未侵及盆腔外，低于20% Ⅳ：累及膀胱、直腸，低于20%,子宮體癌分期,▲女性生殖系統(tǒng)最常見腫瘤，30歲以上婦女達(dá)70%(微小)，絕經(jīng)期以后可萎縮。 ▲有遺傳傾向，雌激素可促進(jìn)其生長。 ▲極少惡變，如腫瘤組織出現(xiàn)壞死，邊界不清，細(xì)胞異型，核分裂增多，應(yīng)診斷為平滑肌肉瘤。 ▲平滑肌肉瘤切除后有很高的復(fù)發(fā)傾向，一半以上可通過血流轉(zhuǎn)移，也可在腹腔內(nèi)播散。,（二）子宮平滑肌瘤,多發(fā)性子宮平滑肌瘤,子宮平滑肌瘤,子宮平滑肌肉瘤,▲特點(diǎn)：滋養(yǎng)層細(xì)胞增生，HCG比正常妊娠高 ▲種類：葡萄胎侵襲性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,第三節(jié) 滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病,正常胎盤結(jié)構(gòu)模式圖,▲發(fā)生于妊娠期胎盤絨毛的良性病變,又稱水泡狀胎塊, 多見于經(jīng)產(chǎn)婦. ▲絨毛腫大，半透明水泡，細(xì)蒂相連，狀似葡萄。 ▲絨毛間質(zhì)高度水腫、間質(zhì)內(nèi)血管消失或減少、滋養(yǎng)層細(xì)胞增生（合體、細(xì)胞） ▲經(jīng)徹底清宮后，絕大多數(shù)能痊愈；10%→侵蝕性葡萄胎 ，2.5%→絨癌,一、葡萄胎 (hydatidiform mole),葡萄胎,完全性葡萄胎,不完全性葡萄胎 伴有胎兒或其附屬器官,葡萄胎,葡萄胎發(fā)病機(jī)制示意圖,▲界于葡萄胎和絨癌之間的交界性腫瘤。 ▲水泡狀絨毛侵入子宮肌層，形成紫藍(lán)色出血壞死結(jié)節(jié)，可轉(zhuǎn)移至陰道壁、肺、腦等。 ▲滋養(yǎng)層細(xì)胞增生及異型性顯著，可見水泡狀絨毛或壞死絨毛。 ▲葡萄胎刮宮后數(shù)周至數(shù)月子宮仍增大，血、尿HCG持續(xù)陽性，陰道持續(xù)或不規(guī)則流血。 ▲大多侵蝕性葡萄胎對(duì)化療敏感，預(yù)后良好。,二、侵襲性葡萄胎 （invasive mole）,,侵蝕性葡萄胎,,侵蝕性葡萄胎,▲絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生的高度惡性腫瘤. ▲50%葡萄胎后；25%自然流產(chǎn), 20%正常分娩后；5%早產(chǎn)、異位妊娠后；多見于30歲左右女性. ▲無絨毛狀結(jié)構(gòu),細(xì)胞和合體兩種細(xì)胞成巢狀，無間質(zhì)及血管，侵及血管引起出血壞死。 ▲以血行轉(zhuǎn)移為主，最常見于肺和陰道壁。 ▲化療敏感，少數(shù)病例原發(fā)灶切除后，轉(zhuǎn)移灶可自行消退,三、絨毛膜癌 ( choriocarcinoma),絨毛膜癌的來源和發(fā)病率,絨毛膜癌,環(huán)法自行車賽七冠王 蘭斯-阿姆斯特朗,第四節(jié) 卵巢腫瘤,一.上皮性腫瘤二.生殖細(xì)胞腫瘤 三.性索間質(zhì)腫瘤,3.性 索 間質(zhì)腫瘤,1.表面上皮間質(zhì)腫瘤,2.生殖細(xì)胞腫瘤,4.轉(zhuǎn)移性腫瘤,一 、卵巢上皮性腫瘤,(一)漿液性腫瘤,病理變化,,卵巢漿液性交界性囊腺瘤,卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤,卵巢漿液性交界性囊腺瘤,卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌,(二)粘液性腫瘤,卵巢粘液性囊腺瘤,卵巢粘液性囊腺瘤,卵巢粘液性交界性囊腺瘤,卵巢粘液性囊腺癌,二、卵巢性索間質(zhì)腫瘤,(一)顆粒細(xì)胞瘤 ：低度惡性，雌激素分泌功能,咖啡豆樣核，Call-Exner 小體,（二） 卵泡膜細(xì)胞瘤 良性功能性腫瘤，可產(chǎn)生雌激素,（三）支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤,主要發(fā)生在睪丸，較少發(fā)生于卵巢，可分泌少量雄激素，高分化腫瘤手術(shù)切除可治愈，低分化腫瘤可復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移.,三、 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤,(一) 畸胎瘤 1. 成熟性畸胎瘤：良性,2．未成熟性畸胎瘤,原始神經(jīng)管或神經(jīng)外胚層菊形團(tuán)，惡性,(二) 無性細(xì)胞瘤 未分化、多潛能原始生殖細(xì)胞組成的惡性腫瘤， 發(fā)生在睪丸則稱為精原細(xì)胞瘤，對(duì)放療和化療敏感，五年生存率可達(dá)80%以上。,(三) 胚胎性癌多發(fā)生于20-30歲青年人，高度惡性腫瘤。原始形態(tài)細(xì)胞排列成實(shí)性片狀或不規(guī)則腺樣裂隙。,(四) 卵黃囊瘤 多發(fā)生在30歲以下婦女，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、透明小體、特征性Schiller—Duval小體，高度惡性。,第五節(jié) 前列腺疾病,前列腺增生癥 前列腺癌,前列腺增生癥,常見 老年男性 與激素水平平衡失調(diào)有關(guān) 臨床：尿道梗阻或尿流不暢,病理變化,肉眼觀：增大，表面光滑，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌；切面結(jié)節(jié)形狀不一。,光鏡,腺體、纖維組織及平滑肌增生。淀粉樣小體（前列腺小體）。,前列腺癌,臨床表現(xiàn)：排尿困難、血尿及局部疼痛。肉眼觀：前列腺外周部，多結(jié)節(jié)狀，境界不清；切面呈顆粒狀，淺黃色。,,,PIN 前列腺上皮內(nèi)瘤變,,診斷：PSA，PAP 轉(zhuǎn)移：血道。,前列腺癌骨轉(zhuǎn)移,PET& CT,第七節(jié) 乳腺疾病,乳腺小葉結(jié)構(gòu),乳腺小葉結(jié)構(gòu),哺乳期乳腺,一、乳腺增生性病變 （一）乳腺纖維囊性變 ▲最常見，多見于25-45歲 ▲卵巢內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)（孕激素↓、雌激素↑↑） ▲非增生性纖維囊性變:藍(lán)頂囊腫 ▲增生性纖維囊性變:囊腫＋間質(zhì)纖維組織↑＋末稍導(dǎo)管腺泡上皮↑,非增生性 纖維囊性變,增生性纖維囊性變分為： ①輕度增生 ②旺熾性增生:癌變危險(xiǎn)↑1.5-2倍 ③非典型性增生:癌變危險(xiǎn)↑5倍 ④原位癌:浸潤危險(xiǎn)↑10倍,輕度增生,旺熾性增生,原位癌,非典型性增生,（二）硬化性腺病,▲增生性纖維囊性變少見類型。 ▲末稍導(dǎo)管上皮、肌上皮和間質(zhì)纖維組織增生→腺泡受壓扭曲變形,似浸潤性小葉癌。 ▲小葉體積增大，輪廓尚存。,硬化性腺病,三、乳腺纖維腺瘤（fibroadenoma of the breast） ▲最常見良性腫瘤， 20-30歲多發(fā)。 ▲圓形或卵圓形結(jié)節(jié)、有包膜界清，切面灰白色，質(zhì)韌。 ▲纖維間質(zhì)和腺體增生，腺體受擠壓呈裂隙狀，間質(zhì)疏松。,乳腺纖維腺瘤,▲乳腺終末導(dǎo)管和小葉上皮的惡性腫瘤。 ▲女性惡性腫瘤的第一位，多見于40-60歲，好發(fā)于外上象限。 ▲雌激素長期作用、遺傳傾向（5-10% ）、環(huán)境因素、接觸放射線有關(guān)。 ▲約20%遺傳性乳腺癌可見BRCA1基因突變,三、乳腺癌（carcinoma of the breast）,乳腺癌,非浸潤性癌,導(dǎo)管內(nèi)原位癌,粉刺癌,非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌,乳頭Paget病伴 導(dǎo)管原位癌,（15-30%）,小葉原位癌,浸潤性癌,非特殊型浸潤癌,特殊類型癌：浸潤性小葉癌，乳頭Paget病伴導(dǎo)管浸潤癌，典型髓樣癌，粘液癌，小管癌等。,（70-85%）,,,,,1.導(dǎo)管內(nèi)癌（intra ductal carcinoma） ▲發(fā)生于乳腺小葉終末導(dǎo)管，不見小葉結(jié)構(gòu) ▲癌細(xì)胞局限于擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)，基底膜完整。 粉刺癌:導(dǎo)管內(nèi)癌中心壞死 非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌:實(shí)性、乳頭狀、篩狀排列 導(dǎo)管內(nèi)癌伴微小浸潤：浸潤灶直徑小于1mm 乳頭Paget病伴導(dǎo)管內(nèi)癌：滲出潰瘍-濕疹樣癌,（一）非浸潤性癌,粉刺癌,非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌,乳頭Paget病,2.小葉原位癌(lobular carcinoma in situ） ▲發(fā)生于乳腺小葉的末梢導(dǎo)管和腺泡 ▲小葉末梢導(dǎo)管和腺泡內(nèi)充滿呈實(shí)體排列的癌細(xì)胞 ,未突破基底膜 ,小葉輪廓存在 ▲約30%累及雙側(cè)乳腺，常為多中心性 ▲發(fā)展為浸潤性癌幾率和導(dǎo)管原位癌相似,（一）非浸潤性癌,,乳腺小葉原位癌,1.非特異型浸潤性癌 ▲導(dǎo)管內(nèi)癌細(xì)胞突破導(dǎo)管基底膜向間質(zhì)浸潤，是最常見的乳腺癌類型(70%左右) ▲灰白、質(zhì)脆、界不清，晚期乳頭下陷、 桔皮樣外觀、 皮膚潰瘍。 ▲癌細(xì)胞排列成巢狀、條索狀伴少量腺樣結(jié)構(gòu)→纖維間質(zhì)內(nèi)浸潤。,（二）浸潤性癌,,乳腺癌,,乳腺癌,,硬癌 非典型髓樣癌 單純癌,2.浸潤性小葉癌 ▲小葉原位癌穿透基底膜向間質(zhì)浸潤所致，約占5%-10% ▲癌細(xì)胞單行串珠狀、條索狀浸潤間質(zhì)，或環(huán)形排列在導(dǎo)管周圍 ▲約20%累及雙側(cè)乳腺，同一乳腺中呈彌漫性多灶性分布，不容易被檢查發(fā)現(xiàn),（二）浸潤性癌,,浸潤性小葉癌,3.特殊類型的浸潤性癌 ▲伴髓樣特征的癌:癌細(xì)胞多，融合成片狀，間質(zhì)少伴大量淋巴細(xì)胞浸潤,預(yù)后較好 ▲小管癌:主要由腺管樣結(jié)構(gòu)組成，預(yù)后好。 ▲粘液癌:多見于老年人，預(yù)后較好 ▲浸潤性乳頭狀癌:預(yù)后較好 ▲化生性癌：預(yù)后較差 炎性乳癌,（二）浸潤性癌,,乳腺典型髓樣癌,乳腺小管癌,,乳腺黏液癌,▲直接蔓延：周圍組織、胸大肌和胸壁 ▲淋巴道轉(zhuǎn)移：最常見，腋窩→鎖骨上、下LN→縱隔LN。也可通過淋巴道到對(duì)側(cè)乳腺 ▲血道轉(zhuǎn)移：晚期可轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦、肝等,乳腺癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,▲原發(fā)灶大小：2cm、無LN轉(zhuǎn)移者預(yù)后好 ▲淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：前哨淋巴結(jié) ▲組織學(xué)類型：原位癌可治愈，特殊浸潤癌預(yù)后較好 ▲組織學(xué)分級(jí)：分化程度、異型性、核分裂像 ▲ER、PR：陽性者內(nèi)分泌治療效果好，轉(zhuǎn)移低 ▲HER2/neu: 抗體治療 ▲DNA倍體：異倍體、多倍體預(yù)后差,乳腺癌預(yù)后影響因素,