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輸尿管結石,1,結石形成的危險因素,影響結石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習慣和職業(yè)對結石的形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結石形成的常見病因。重視這些問題，能夠減少結石的形成和復發(fā)。 （一） 代謝異常 1.尿液酸堿度 2.高鈣血癥：引起高鈣血癥的常見疾病包括甲狀旁腺機能亢進、乳-堿綜合征、結節(jié)病或類肉瘤病、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質醇增多、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤，腎上腺功能不全、服用噻嗪類利尿劑、急性腎小管壞死恢復期、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能低下和維生素A中毒等。,2,結石形成的危險因素,影響結石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習慣和職業(yè)對結石的形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結石形成的常見病因。重視這些問題，能夠減少結石的形成和復發(fā)。 （一） 代謝異常 1.尿液酸堿度 2.高鈣血癥：引起高鈣血癥的常見疾病包括甲狀旁腺機能亢進、乳-堿綜合征、結節(jié)病或類肉瘤病、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質醇增多、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤，腎上腺功能不全、服用噻嗪類利尿劑、急性腎小管壞死恢復期、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能低下和維生素A中毒等。,3,,3.高鈣尿癥：原發(fā)性高鈣尿癥分3型：吸收性高鈣尿癥、腎性高鈣尿癥和重吸收性高鈣尿癥。此外，一些病因明確的代謝性疾病也能引起繼發(fā)性高鈣尿癥及尿路含鈣結石的形成，例如遠端腎小管性酸中毒、結節(jié)病、長期臥床、骨Paget病、糖皮質激素過多、甲狀腺功能亢進和維生素Ｄ中毒等。其中，大約0.5％～3%的尿路含鈣結石患者伴有遠端腎小管性酸中毒的存在。 4.高草酸尿癥：原發(fā)性高草酸尿癥[Ⅰ型為乙醇酸尿癥(glycolicaciduria)，Ⅱ型為甘油酸尿癥（glycericaciduria）]很少見。繼發(fā)性高草酸尿癥的原因包括VitC的過量攝入、飲食中草酸及其前體物質的過量攝入、飲食中鈣的攝入減少、腸源性高草酸尿癥和VitB6缺乏等。尿草酸增加的常見原因是腸源性草酸及其前體物的吸收增加。另一方面，小腸切除或短路手術后、脂肪痢或Crohn病時也可以出現與膽酸代謝紊亂和水分丟失過多有關的高草酸尿癥。此外，有人認為高草酸尿癥患者的腸道內嗜草酸桿菌（O. formigenes）數量減少。,4,,5.高尿酸尿癥 6.胱氨酸尿癥 7.低枸櫞酸尿癥 8.低鎂尿癥 （二）局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結石形成的主要局部因素，梗阻可以導致感染和結石形成，而結石本身也是尿路中的異物，后者會加重梗阻與感染的程度。臨床上容易引起尿路結石形成的梗阻性疾病包括機械性梗阻和動力性梗阻兩大類。其中，腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、海綿腎、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫、腎盞憩室和馬蹄腎等是常見的機械梗阻性疾病。此外，腎內型腎盂及腎盞頸狹窄可以引起尿液滯留，從而誘發(fā)腎結石的形成。神經源性膀胱和先天性巨輸尿管則屬于動力梗阻性疾病，后兩者同樣可以造成尿液的滯留，促進結石的形成。,5,,（三）藥物相關因素 藥物引起的腎結石占所有結石的1%～2%，分為2大類：一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，包括氨苯蝶啶（triamterene）、治療HIV感染的藥物（如茚地那韋indinavir）、硅酸鎂和磺胺類藥物等，這些藥物本身就是結石的成分。另一類為能夠誘發(fā)結石形成的藥物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮質激素等，這些藥物在代謝的過程中導致了其他成分結石的形成。,6,臨床表現,疼痛,,結石活動或引起輸尿管完全梗阻時可引起腎絞痛，典型表現為突發(fā)性疼痛，劇烈難忍，多在深夜至凌晨發(fā)作，持續(xù)數分鐘至數小時不等。疼痛位于腰部或上腹部，沿輸尿管放射至同側下腹和會陰部，可至大腿內側。疼痛性質為刀割樣陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時病人精神恐懼，坐臥不安，面色蒼白、冷汗，甚至休克，可伴惡心、嘔吐。結石位于輸尿管膀胱壁段和輸尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和陰莖頭部放射痛。,7,血尿,病人常有肉眼或鏡下血尿，后者常見。有些病人活動后出現鏡下血尿是其唯一表現。,8,,惡心、嘔吐： 輸尿管結石引起尿路梗阻時，使輸尿管管腔內壓力增高，管壁局部擴張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸共同的神經支配而導致惡心、嘔吐，常與腎絞痛伴發(fā)。 膀胱刺激癥狀：結石伴感染或輸尿管膀胱壁段結石時，可有尿頻、尿急、尿痛。,9,,并發(fā)癥表現：結石并發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、膿尿、腎區(qū)壓痛。結石引起腎積水時，可在上腹部觸及增大的腎臟，雙側上尿路完全梗阻或孤立腎上尿路完全性梗阻時可導致無尿，甚至出現尿毒癥。小兒上尿路結石以尿路感染為重要的表現，應予重視。,10,,01,,02,,03,輸尿管結石的分類,輸尿管結石的診斷,輸尿管結石的治療,11,一、輸尿管結石的分類,㈠輸尿管的分段確定輸尿管的分段有利于輸尿管結石的定位，從而指導選擇最佳的治療方法。臨床上常用的輸尿管分類方法有兩種，一種依輸尿管行程中的三個生理狹窄，將輸尿管分為三段；另一種分段為影像學分段，以骶髂關節(jié)為界，也將輸尿管分為三段，下面分別介紹。 1.解剖學分段輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細不均，有三個生理狹窄。第1個位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2個狹窄位于輸尿管跨髂血管處，直徑約0.3cm；第3個狹窄在進入膀胱內壁處，此三個狹窄是尿路結石容易嵌頓處。依此三個狹窄，可將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動脈處；盆段，自髂動脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。,12,一、輸尿管結石的分類,2.影像學分段為了便于影像學上輸尿管結石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段，其分段標志為骶髂關節(jié)。第一段即上段輸尿管，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關節(jié)的上緣；第二段即中段輸尿管，從骶髂關節(jié)上緣到骶髂關節(jié)下緣；第三段即下段輸尿管，從骶髂關節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。以上兩種分段方法各有特點，解剖學的分段更適合于解剖學研究和開放結石手術，影像學分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。有鑒于目前輸尿管結石的主流治療手段為輸尿管鏡、經皮腎鏡（PNL）、SWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學分段方法。其中約有70％為輸尿管下段結石，其次為輸尿管中段結石，輸尿管上段結石較少見。 需要強調的是，只有在熟悉輸尿管解剖學分段的基礎上，應用影像學分段方法，方能準確定位輸尿管結石的位置，從而選擇最佳治療方案。,13,,,14,,,15,一、輸尿管結石的分類,㈡輸尿管結石的大小目前而言對輸尿管結石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標準。輸尿管結石的大小是制定治療方案時的重要參考依據之一，因此有必要將結石大小分類，并依據結石的大小選擇適當的治療手段，以達到最大的治療效果和最小的治療損傷。參考國外文獻報道，并參照保守治療、排石治療、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術治療的適應癥，將輸尿管結石分為三類：2014泌尿外科指南直徑≤5mm的結石、直徑為5-10mm的結石以及直徑10mm的結石。在選擇治療方法時應同時考慮結石所在位置、結石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。,16,二、輸尿管結石的診斷,輸尿管結石的診斷方法 ㈠影像學診斷方法 1.B超 B超檢查簡便、經濟、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現2mm以上的輸尿管結石（包括陰性結石），了解結石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴張程度、腎皮質厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可以作為輸尿管結石的常規(guī)檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。,17,二、輸尿管結石的診斷,2.尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查，可以大致確定結石的位置、形態(tài)、大小和數量。根據結石在平片上的密度，可以初步判定結石的成分。KUB上的高密度影有時需與膽囊結石和腹腔內的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結鈣化等相鑒別，此時可加行側位片或IVU。,18,,19,二、輸尿管結石的診斷,3.靜脈尿路造影（IVU）IVU一般應結合KUB進行，此項檢查可以了解尿路的解剖結構，進一步明確結石在輸尿管的位置、結石引起的尿路梗阻情況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現KUB上不能顯示的陰性結石，并能與腹腔內的鈣化影相鑒別。,20,,21,二、輸尿管結石的診斷,4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷尿路結石的敏感性為97%，特異性為96%，準確率為97%。 5.逆行腎盂造影（RGP） 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點是顯影清楚，不受腎功能的影響，可以顯示X線不顯影的陰性結石，了解結石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結石下方輸尿管梗阻和狹窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素,22,三、輸尿管結石的治療,治療原則：目前治療輸尿管結石的方法有SWL(1980年德國開始)、輸尿管腎鏡碎石術、腹腔鏡及開放手術、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結石通過SWL和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取得滿意的療效（PCNL于1976年瑞典首次采用，我國輸尿管硬鏡及軟鏡發(fā)展于20世紀80年代）。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術取石。腹腔鏡手術是微創(chuàng)的，可作為開放手術的替代方法，這兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結石位于輸尿管狹窄段的近端。,23,輸尿管鏡碎石( URL),24,輸尿管鏡碎石,1）適應證：輸尿管下段結石；輸尿管中段結石；SWL失敗后的輸尿管上段結石；SWL后的“石街”；結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結石；停留時間長的嵌頓性結石而SWL困難。2）禁忌證：不能控制的全身出血性疾?。粐乐氐男姆喂δ懿蝗?，無法耐受手術；未控制的泌尿道感染；嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決；嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難。3）術前準備：預防性使用抗生素使尿液無菌。手術間常規(guī)配備x線透視和B超設備。4）麻醉：根據病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。,25,輸尿管鏡碎石,操作方法：患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導絲插入輸尿管，然后在導絲的引導下導入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導絲直視下進入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴張，取決于輸尿管鏡的粗細和輸尿管腔的大小。如果進入輸尿管口困難，可應用輸尿管氣囊擴張器或者金屬擴張器對輸尿管開口和壁間段進行擴張。目前，一般多采用氣囊擴張器來擴張輸尿管，因為氣囊擴張器對輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴張器的直徑為F3～F8不等，長度150cm，膨脹后的氣囊長度為4～10cm，最大直徑為F 12～F30。在應用時，可以根據輸尿管開口和壁間段的大小和長度，選用合適型號的氣囊擴張器。目前應用現代的半硬性輸尿管鏡(F6～F8)，通過監(jiān)視器在直視下直接進入輸尿管，一般多不需要進行輸尿管口的擴張。 半硬性輸尿管鏡沿導絲逆行進入上尿路的過程中，利用注射器或者液體灌注泵調節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術視野清晰。對于輸尿管中、上段結石或者UPJ處結石或較大的結石碎片，應盡量減小灌洗液體的壓力，或者應用阻攔結石上移的輔助設備如：Ntrap、stone cone等阻攔結石后再進行碎石，以防止結石滑落回腎盂或者腎盞內。,26,輸尿管鏡碎石,27,碎石器械的選擇,①氣壓彈道碎石 其優(yōu)點是使用安全和有較好的性價比。但是結石碎片向尿路近端移位，可能會降低結石的清除率，置入結石網或特殊的收集裝置，如Stone Cone 等，可以防止結石移位。對于輸尿管下段結石效果確切。 ②超聲碎石 臨床可應用于中下段輸尿管結石的治療。體外研究表明粉碎和清除結石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石。 ③激光碎石 目前被用于體內的激光碎石術主要包括釹-釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光器和鈥-釔鋁石榴石（Ho:YAG）激光器。 激光器組織穿透深度不超過0.8mm，極大地減少了多余的熱損傷；引起的結石移位風險遠低于氣壓彈道碎石術；激光光纖必須與結石表面相接觸；如果作用于集合系統(tǒng)粘膜，可能會引起輸尿管或腎盂穿孔，但并無證據表明會增加狹窄的發(fā)生率。灌注時，在保證視野清晰的前提下，應最大限度地調低灌注液的壓力及流速。,28,三種常用碎石手段對比,29,鈥激光碎石,鈥激光波長2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術用激光中最新的一種。產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4mm。因此在碎石時可以做到對周圍組織損傷最小，安全性極高。,30,,,31,防止結石移位的方法,輸尿管鏡碎石技術是治療輸尿管結石的常用方法。在碎石過程中，常見結石上移，結石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向腎盂移位。為了防止結石上移，可以采用以下方法。 ①錐型導絲（Stone cone） ②阻石網籃（Ntrap）③多層折疊阻石膜（PercSys Accordion） ④利多卡因凝膠⑤套石籃（stone retrieval basket）⑥近端氣囊（Passport Balloon）⑦真空負壓吸引裝置⑧頭高臀低位,32,經皮腎鏡取石術（PNL）,絕大部分輸尿管結石能夠通過SWL或者輸尿管鏡取石術治療，但這兩種方式的成功率均極大程度上取決于結石遠端輸尿管的通暢與否，輸尿管狹窄、扭曲均影響治療效果?？紤]到順行經皮腎途徑下，輸尿管鏡僅能到達腰4至腰5水平，因此輸尿管中下段結石不考慮行PNL治療。在2014版《尿石癥診斷治療指南》里，除尿酸結石首選溶石治療以外，其他成分的輸尿管上段結石在治療選擇上，依次考慮原位或上推后SWL、輸尿管（硬鏡或軟鏡）取石術、PNL。,33,輸尿管結石PNL治療的適應證,輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結石。 SWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結石,包括尿流改道患者。 結石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。 合并腎結石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者。,34,輸尿管結石PNL治療的禁忌癥,未糾正的全身出血性疾病。 嚴重心臟疾病或肺功能不全，無法耐受手術者。 未控制的糖尿病或高血壓病。 結石近端輸尿管扭曲嚴重者。 服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復查凝血功能正常者才能安排手術。 輸尿管結石PNL治療操作方法基本同于腎結石PNL治療方法，由于輸尿管細長，內鏡的選擇一般為輸尿管鏡，因此輸尿管上段結石PNL治療多選擇微造瘺PNL（MPNL）。,35,PNL治療的手術步驟,逆行插入輸尿管導管至結石處，防止碎石過程中結石下移，同時也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。一般選擇中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標腎盞后，引入導絲，擴張后建立經皮腎通道，放入內窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。 輸尿管上段結石引起上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴張積水，利于經皮腎穿刺，PNL治療成功率高，有報道顯示PNL治療輸尿管上段結石，結石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm長徑的嵌頓性輸尿管上段結石，PNL治療的成功率明顯高于SWL，或者URL。,36,腹腔鏡和開放手術(1),大多數輸尿管結石可以通過排石治療、體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡取石術和經皮腎鏡取石術獲得滿意療效，開放手術和腹腔鏡手術一般不作為首選方案。腹腔鏡手術與開放手術適應癥相同，如果需要開放手術，應該首先考慮腹腔鏡手術。國外資料顯示腹腔鏡輸尿管切開取石術占所有結石手術的1.1%。 ⑴適應證 ①SWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結石。 ②合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時處理。 ③直徑大于1.5cm, 需行多次 SWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計SWL或輸尿管鏡治療比較困難。 ⑵禁忌癥 ①未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。 ②嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術。 ③未控制的糖尿病和高血壓。 ④合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術。,37,腹腔鏡和開放手術(2),⑶手術途徑的選擇： ①腹腔鏡手術：可以經腹腔也可以經腹膜后途徑，經腹腔可以處理上中下各段輸尿管結石，經腹膜后途徑主要處理上段輸尿管結石。 ②開放手術：輸尿管上段手術一般采用腰部斜切口，也可以選擇經腰大肌直切口；輸尿管中段病變一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。 ⑷合并癥及其處理 ①尿漏：引流后多數能自行停止，如漏尿量大、時間長，應注意輸尿管支架管是否通暢，必要時調整支架管位置。如支架管拔除后出現持續(xù)腹痛或腰痛，多為尿漏所致，應盡快施行尿液引流。 ②輸尿管狹窄：術后出現輸尿管狹窄可定期作輸尿管氣囊擴張術或輸尿管端端吻合術。 ③出血及臟器損傷：術中辨清解剖結構，盡量避免臟器損傷，認真止血。,38,特殊類型輸尿管結石的診斷和治療,妊娠合并輸尿管結石妊娠期輸尿管結石是指從妊娠開始到分娩結束期間妊娠婦女發(fā)生的輸尿管結石。輸尿管結石的發(fā)生率約為腎結石的2倍，占上尿路結石的2/3，約74%為磷酸鈣結石，26%為草酸鈣結石，24%~30%病例孕前有尿結石病史。 腰部或腹部疼痛是妊娠癥狀性尿結石最常見的癥狀之一，發(fā)生率85%~100%。妊娠輸尿管結石大多發(fā)生在妊娠中晚期（妊娠14~34周），結石位輸尿管中上段約占58%，輸尿管下段約占42%，妊娠期輸尿管結石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。 選擇診斷輸尿管結石的方法必須同時考慮對孕婦及胎兒的安全性，超聲檢查仍是診斷輸尿管結石第一線的檢查方法。普核磁共振尿路成像技術在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準確性。 大多數癥狀性妊娠輸尿管結石通過解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療可得到緩解，70~80%妊娠期輸尿管結石可自行排出，需要進行外科干預治療的病例約為10%；,39,輸尿管結石合并感染（1）,輸尿管結石梗阻引發(fā)腎積水、感染，嚴重時可導致腎積膿或者輸尿管積膿、尿膿毒血癥（感染性休克），甚至危及生命。約1/4的尿膿毒血癥患者其泌尿道內存在明確的感染灶，死亡率約20％－42％。因此，需要重視及時、正確處理輸尿管結石合并感染。 1.立即行尿液培養(yǎng)及藥敏試驗（如體溫升高，還應同時行血液培養(yǎng)），先應用廣譜抗生素進行抗感染治療，待培養(yǎng)結果出來后再改用敏感抗生素。 2.及時進行尿液引流?？上饶嫘胁迦胼斈蚬苤Ъ芄芤髂蛞?，如逆行插入輸尿管支架管失敗，或者引流效果不佳，可行經皮腎穿刺置管引流。臨床實踐證明，此兩種方法引流效果相同。 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。 4.對于比較復雜的病例：不去除結石感染很難控制，而又因為有感染存在，去除結石比較困難。對于這類病例，術前應選擇敏感抗生素，進行數天的積極抗感染治療，以盡可能減少敗血癥的發(fā)生率。,40,輸尿管結石合并感染（2）,5.當尿路感染并出現發(fā)熱或者體溫降低、外周血白細胞升高或者降低、心動過速、呼吸急促等情況時，表明已發(fā)生尿膿毒血癥；如同時合并低血壓、血流灌注異常等，表明感染性休克發(fā)生，此時應緊急處理。處理原則：①復蘇、支持治療：擴容，選擇性應用血管活性藥物，穩(wěn)定血壓，維持呼吸道通暢。使中心靜脈壓達到：8～12mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。②積極抗感染治療：留取標本后，立即靜脈途徑應用經驗性的抗菌藥物治療。待培養(yǎng)結果和藥敏試驗出來后，即更改為敏感抗生素。③控制合并因素；進行尿路有效引流（如放置雙J管或經皮腎穿刺造瘺），確保引流管通暢。 ④糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。,41,輸尿管結石合并急性腎衰,雙側輸尿管結石同時梗阻、孤立腎輸尿管結石梗阻、一側腎功能嚴重受損,對側輸尿管結石急性梗阻或者一側輸尿管結石梗阻并發(fā)對側輸尿管反射性痙攣等均可引起少尿、無尿，導致急性腎衰，繼發(fā)水、電解質、酸堿失衡，體內內環(huán)境紊亂，甚至危及生命。因此，輸尿管結石合并急性腎衰是泌尿外科臨床上的嚴重急癥之一，需緊急處理。 處理原則是盡早解除梗阻，引流尿液，改善腎功能。輸尿管逆行插管是最簡單的方法，插管成功率為77. 8%。逆行插管同經皮腎造瘺一樣,只能暫時引流尿液,無法碎石取石。開放手術取石雖可去除結石解除梗阻,但手術創(chuàng)傷大，急性腎功能衰竭病人體質差，耐受性低，手術風險大，尤其對雙側輸尿管結石、一側輸尿管不同層面多發(fā)結石及以往有輸尿管開放手術史者,手術方案的選擇和實施更加困難。 隨著輸尿管鏡設備和技術的不斷發(fā)展，輸尿管鏡碎石技術由于可以去除結石，目前已逐漸應用于輸尿管結石梗阻導致急性腎衰的緊急治療，碎石術后常規(guī)留置雙J管，可起到內引流和內支架的雙重作用。但是需要注意適應癥的選擇，以下情況不適合首選輸尿管鏡碎石術：①全身中毒癥狀嚴重，并發(fā)心功能衰竭，血BUN28.9mmol／L、Cr450.8μmol／L、血鉀6.5mmol／L者，應先行血液透析1－2次，待全身情況改善后再手術。②結石伴嚴重感染，尤其免疫力低下者，應首選傳統(tǒng)方法如膀胱鏡逆行插管引流或經皮腎穿刺造瘺引流，待感染控制后，再處理結石。,42,排石治療,1.排石治療的適應證： ⑴結石直徑小于等于0.6cm。⑵結石表面光滑。⑶結石以下尿路無梗阻。⑷結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑸特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法。⑹經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術后的協(xié)助治療。,43,排石治療,2.治療方法： ⑴一般治療方法： ①飲水：每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻。 ②適當運動。 ⑵常用藥物 ①α受體阻滯劑：臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。 ②堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等， ③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道。 ⑶中醫(yī)中藥 中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標本兼顧”的原則。常見四個證型：①濕熱下注，②氣滯血瘀，③腎氣虧虛，④腎陰虧虛。治則以清熱利濕通淋為主，根據兼證的不同，輔以理氣、活血化瘀等藥物。臨床使用應隨癥加減，靈活運用。 ⑷注意事項 治療時間以1~2月為宜，如癥狀加劇或4周后無效則應改用其它療法。,44,（四）護理措施與健康教育,1、常見護理診斷,2、非手術治療及ESWL的護理,3、內鏡取石術的護理,4、健康教育,45,1、常見護理診斷,（1）急性疼痛：與結石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關（2）知識缺乏：缺乏預防尿石癥的知識（3）排尿形態(tài)異常：與尿路梗阻有關（4）潛在并發(fā)癥：感染、“石街”形成,46,2、非手術治療及ESWL的護理,1.1非手術治療的護理 （1）緩解疼痛：臥床休息，指導病人做深呼吸、放松以減輕疼痛，遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物，并觀察疼痛的緩解情況。 （2）鼓勵病人大量飲水、多活動：可稀釋尿液、預防感染、促進排石。在病情允許的情況下，適當做一些跳躍運動或經常改變體位，有助于結石排出。 （3）病情觀察：觀察尿液的顏色與性狀、體溫及尿液檢查結果，及早發(fā)現感染征象。做結石成分分析，以指導結石預防與治療。 2.2體外沖擊波碎石（ESWL）的護理 （1）術前護理 A.心理護理：向病人及家屬解釋ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除病人的顧慮。,47,非手術治療及ESWL的護理,B、術前準備：術前三天忌食產氣食物，術日晨禁食，術晨型泌尿系統(tǒng)x線平片復查，了解結石是否移位或排出。復查后用平車接送病人，以免結石因活動再次移位。 C、術后護理： （a）術后臥床休息6個小時，鼓勵病人多飲水，增加尿量。 （b）采取有效運動和體位。一般患側在上，大結石碎石后患側在下，利于結石隨尿液緩慢排出。 （c）并發(fā)癥的觀察與護理: 1、血尿：多數病人術后均有暫時性肉眼血尿，一般不需處理。2、發(fā)熱：尿路感染引起發(fā)熱，遵醫(yī)囑使用抗生素，高熱者采 用降溫措施。3、疼痛：予以解痙止痛處理。4、“石街”形成：是ESWL常見且較為嚴重的并發(fā)癥之一。需立即經輸尿管鏡取石或碎石。,48,（三）內鏡碎石的護理,1、術前護理 （1）心理護理：像病人及家屬解釋內鏡碎石術的方法和優(yōu)點，術中的配合要求及注意事項，解除病人的顧慮，使其更好的配合手術與護理。 （2）術前準備：A、協(xié)助做好術前準備：除常規(guī)檢查外，應注意病人的凝血功能是否正常。B、體位訓練：術中病人需取結石位或俯臥位，體位訓練以提高病人術中體位的耐受性。C、術前一日備皮、配血術前晚行清潔灌腸。 2、術后護理： （1）病情觀察：觀察病人生命體征，尿液顏色和性狀。,49,內鏡碎石術的護理,（2）引流管護理:A.尿管:妥善固定，保持引流通暢，防折疊擠壓，觀察引流出尿液顏色、性質和量，掌握拔管指征。B.雙“J”管：碎石術后于輸尿管內放置雙“J”管，可起到引流、內支架的作用，還可以擴張輸尿管，有助于小結石的排出，防止輸尿管內“石街”的形成。護理：a:術后指導病人盡早取半臥位，多飲水、勤排尿，勿使膀胱過度充盈引起尿液反流；b:鼓勵病人早期下床活動，避免活動不當（如劇烈活動、過度彎腰、突然下蹲等）引起雙“J”管滑脫或上下移位；c:雙“J”管一般留置4~6周，經B超或腹部攝片復查確定無結石殘留后，膀胱鏡下取出雙“J”管。 （3）并發(fā)癥的觀察與護理A.出血：若術后短時間內引流出大量鮮紅色血性液體，須警惕大出血。應安慰病人，囑其安靜休息，及時報告醫(yī)處理。除應用止血藥、抗生素等處理外，可夾畢造瘺管1~3小時，已達到壓迫止血的目的。若出血停止，病人生命體征平穩(wěn)，可重新開放造瘺管。,50,內鏡碎石的護理,B.感染：術后密切觀察病人體溫變化；遵醫(yī)囑應用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置尿管者應清潔尿道口與會陰部；造瘺口的應定時更換敷料，保持皮膚干燥、清潔。c.疼痛：轉移病人注意力，指導病人深呼吸。使用解痙止痛藥,51,（四）健康教育,1、尿石癥的預防：結石的發(fā)病率和復發(fā)率很高，因而適宜的預防措施對減少或延遲結石的復發(fā)十分重要。 （1）囑病人大量飲水：每日飲水2500~4000ml（2）飲食指導：含鈣結石者應合理攝入鈣量，適當減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等含鈣高的食物；草酸結石者，限制濃茶、菠菜、番茄等食物；尿酸結石者不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內臟、豆制品、啤酒。避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪。（3）藥物預防：草酸鈣結石病人可口服維生素B6以減少草酸鹽排出；口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。尿酸結石病人可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以抑制結石形成。（4）特殊性預防：伴甲狀腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織。鼓勵長期臥床者多活動，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素。,52,健康教育,2.雙“J”管的自我觀察與護理：部分病人行碎石術后帶雙“J”管出院，期間若出現排尿疼痛、尿頻、血尿時，多為雙“J”管膀胱端刺激所致，一般多飲水和對癥處理后可緩解。囑病人術后4周回院復查并拔出雙“J”管。3.復查：定期行X線或B超檢查，觀察有無殘余結石或結石復發(fā)。若出現腰痛、血尿等癥狀，及時就診。,53,Thank you!,54,