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輸尿管結石,1,,一、輸尿管結石的分類 ㈠輸尿管的分段 確定輸尿管的分段有利于輸尿管結石的定位，從而指導選擇最佳的治療方法。臨床上常用的輸尿管分類方法有兩種，一種依輸尿管行程中的三個生理狹窄，將輸尿管分為三段；另一種分段為影像學分段，以骶髂關節(jié)為界，也將輸尿管分為三段，下面分別介紹。 1.解剖學分段 輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細不均，有三個生理狹窄。第1個位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2個狹窄位于輸尿管跨髂血管處，直徑約0.3cm；第3個狹窄在進入膀胱內壁處，此三個狹窄是尿路結石容易嵌頓處。依此三個狹窄，可將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動脈處；盆段，自髂動脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。 2.影像學分段 在臨床工作中，為了便于影像學上輸尿管結石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段，其分段標志為骶髂關節(jié)。第一段即上段輸尿管，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關節(jié)的上緣；第二段即中段輸尿管，從骶髂關節(jié)上緣到骶髂關節(jié)下緣；第三段即下段輸尿管，從骶髂關節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。 以上兩種分段方法各有特點，解剖學的分段更適合于解剖學研究和開放結石手術，影像學分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。有鑒于目前輸尿管結石的主流治療手段為輸尿管鏡、經皮腎鏡（PNL）、SWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學分段方法。其中約有70％為輸尿管下段結石，其次為輸尿管中段結石，輸尿管上段結石較少見。 需要強調的是，只有在熟悉輸尿管解剖學分段的基礎上，應用影像學分段方法，方能準確定位輸尿管結石的位置，從而選擇最佳治療方案。,2,,㈡輸尿管結石的大小 目前而言對輸尿管結石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標準。輸尿管結石的大小是制定治療方案時的重要參考依據之一，因此有必要將結石大小分類，并依據結石的大小選擇適當的治療手段，以達到最大的治療效果和最小的治療損傷。參考國外文獻報道，并參照保守治療、排石治療、PNL、SWL、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術治療的適應癥，將輸尿管結石分為三類：直徑≤6mm的結石、直徑為7-10mm的結石以及直徑10mm的結石。 在選擇治療方法時應同時考慮結石所在位置、結石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。具體可見本指南中有關輸尿管結石治療部分。,3,,㈢輸尿管結石的成分 輸尿管結石90％以上是在腎內形成而降入輸尿管，原發(fā)于輸尿管的結石，除非存在輸尿管梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管結石的成分與腎結石成分大致相同。了解輸尿管結石的成分，進行術后結石成分的分析，有助于選擇合適的預防手段，防止結石復發(fā)。,4,,輸尿管結石的診斷方法 ㈠影像學診斷方法 1.B超 B超檢查簡便、經濟、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現2mm以上的輸尿管結石（包括陰性結石），了解結石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴張程度、腎皮質厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可以作為輸尿管結石的常規(guī)檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。 2.尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查，可以大致確定結石的位置、形態(tài)、大小和數量。根據結石在平片上的密度，可以初步判定結石的成分。KUB上的高密度影有時需與膽囊結石和腹腔內的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結鈣化等相鑒別，此時可加行側位片或IVU。 3.靜脈尿路造影（IVU）IVU一般應結合KUB進行，此項檢查可以了解尿路的解剖結構，進一步明確結石在輸尿管的位置、結石引起的尿路梗阻情況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現KUB上不能顯示的陰性結石，并能與腹腔內的鈣化影相鑒別。4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷尿路結石的敏感性為97%，特異性為96%，準確率為97%。 5.逆行腎盂造影（RGP） 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點是顯影清楚，不受腎功能的影響，可以顯示X線不顯影的陰性結石，了解結石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結石下方輸尿管梗阻和狹窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素,5,,輸尿管結石的治療 ㈠治療原則 目前治療輸尿管結石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎石術、腹腔鏡及開放手術、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結石通過SWL和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術取石。腹腔鏡手術是微創(chuàng)的，可作為開放手術的替代方法，這兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結石位于輸尿管狹窄段的近端。,6,,,輸尿管結石治療的選擇*,7,,㈡排石治療 1.排石治療的適應證： ⑴結石直徑小于等于0.6cm。⑵結石表面光滑。⑶結石以下尿路無梗阻。⑷結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑸特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法。⑹經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術后的協(xié)助治療。,8,,2.治療方法： ⑴一般治療方法： ①飲水：每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻。 ②適當運動。 ⑵常用藥物 ①α受體阻滯劑：臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。 ②堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等， ③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道。 ⑶中醫(yī)中藥 中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標本兼顧”的原則。常見四個證型：①濕熱下注，②氣滯血瘀，③腎氣虧虛，④腎陰虧虛。治則以清熱利濕通淋為主，根據兼證的不同，輔以理氣、活血化瘀等藥物。臨床使用應隨癥加減，靈活運用。 ⑷注意事項 治療時間以4周為宜，如癥狀加劇或4周后無效則應改用其它療法。,9,,㈢不同治療方法的評價 1. SWL 不同部位輸尿管結石處理的難易程度不同，排石率有差異。AUA指南（1997）中顯示美國的一組報道，17,742例輸尿管近段結石SWL治療后83％的患者結石完全排出，平均治療1.40次；9,442例輸尿管遠段結石，SWL治療后無石率為85%，平均治療1.29次。EAU指南（2008）中一組Meta分析資料顯示輸尿管近段，中段，遠段結石在行SWL治療后的結石清除率分別為82%，73%，74%。 ⑴如何選擇碎石參數： ①適應證：在排除禁忌證情況下全段輸尿管結石均可行SWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結石首選SWL，＞10mm的結石可選擇SWL、URS或PNL；對中下段輸尿管結石均可選用SWL或URS。 ②禁忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾病；結石以下尿路有梗阻；嚴重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，嚴重心率失常；未接受治療的急性尿路感染或泌尿系活動性結核。 ③輸尿管支架的放置：大多數輸尿管結石原位碎石治療即可獲得滿意療效，由于放置輸尿管支架管或將結石逆行推入腎后再行碎石與原位碎石排石率無統(tǒng)計學差別，故建議SWL時不放置輸尿管支架，插管僅用于結石較小或陰性結石通過插管注射造影劑輔助定位。 ④治療次數和治療間隔：由于輸尿管結石在尿路管腔內往往處于相對嵌頓狀態(tài)，周圍缺少一個有利結石粉碎的水環(huán)境，與同等大小的腎結石相比，粉碎難度較大。因此，SWL治療輸尿管結石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數，但同一部位每次治療沖擊數不超過2500次,治療間隔時間目前無確定的標準，但多數學者通過研究組織損傷后修復時間認為間隔時間為10～14天。治療2～3次無效時改用URS或PNL治療。,10,,⑵不同碎石機的特點：目前用于臨床治療的碎石機主要按定位系統(tǒng)分B超定位碎石機，X線定位碎石機及X線B超雙定位碎石機，其沖擊波源有三種：液電式、電磁式和壓電晶體式，以液電式和電磁式為主。 ①B超定位碎石機的優(yōu)點是: 陽性和陰性結石均可顯示; 無X線損害問題; 設備簡單,費用低。其缺點是: .圖像質量不如X光機直觀,常常達不到滿意的顯像,特別是在結石周圍沒有積水時; 輸尿管中下段結石很難觀測; 對操作者的技術要求高。適用于腎、輸尿管上段、輸尿管壁間部、膀胱結石及陰性結石。該類碎石機有B超探頭和沖擊波源安裝在碎石床下和可旋轉在床上、床下兩種類型，后者有利于B超定位操作。 ②X線定位碎石機的優(yōu)點是：對絕大多數結石顯影清晰; 可清楚顯示輸尿管全長的結石; 可觀察結石的粉碎情況。其缺點是：陰性結石無法看到; 患者接受一定量的X線并需要防護設備; 費用較高。X線和B超雙定位碎石機具有上述兩種方式各優(yōu)缺點,以彌補各自的不足，有利于結石定位,減少X線對人體傷害。 ③沖擊波源的特點：液電沖擊波聚焦圈小，焦點范圍大；脈沖頻率高，碎石成功率高；設備制造簡單，價格低廉。但電極壽命短，噪聲大，需頻繁更換，患者者痛感較明顯。電磁沖擊波能量連續(xù)可調；脈沖放電穩(wěn)定，焦點無漂移，噪聲?。痪劢剐矢?；波源壽命長，無需頻繁更換電極；痛感較液電式沖擊波輕。電磁沖擊波的出現是SWL技術的重要進展，目前該技術已日趨成熟，并有取代液電式碎石機的趨勢。,11,,,常用碎石機主要參數介紹,12,,2.輸尿管鏡取石術 自1912年Young首次開展輸尿管內鏡技術以來，經過不斷改進與創(chuàng)新，輸尿管鏡技術于二十世紀70年代末才真正開始應用于臨床。 ⑴不同半硬性輸尿管鏡的參數和操作方法 ①不同半硬性輸尿管鏡的參數 1）鏡體大小 目前常用的半硬性輸尿管鏡的末端為6-8F。從輸尿管鏡的末端到近段（目鏡端），鏡體的直徑不斷增大，一般為7.5-11.2F。常用的半硬性輸尿管鏡的工作長度為31-43cm, 而且，由于其增強了最大偏向性，更容易到達輸尿管上段和腎盂內，順利實施對整個上尿路的檢查和治療。 2）導光和攝像系統(tǒng) 3）器械通道 目前常用的半硬性輸尿管鏡的器械通道為2.2-5.5F。一般而言，至少有一個器械通道為3.4F,以保證常規(guī)的輸尿管鏡操作器械（≤3F）通過，同時留有足夠的空間進行液體灌注。具有雙通道的半硬性輸尿管鏡目前已被臨床廣泛應用，可以同時插入兩個操作器械，確保操作方便，同時獲得清晰的手術視野和圖像。 4）輸尿管鏡末端 大部分半硬性輸尿管鏡的末端為卵圓形或者圓形。光滑的三角形斜面末端，有利于輸尿管鏡末端進入輸尿管開口。,13,,,半硬性輸尿管鏡參數,,14,,②操作方法1）適應證：輸尿管下段結石；輸尿管中段結石；SWL失敗后的輸尿管上段結石；SWL后的“石街”；結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結石；停留時間長的嵌頓性結石而SWL困難。2）禁忌證：不能控制的全身出血性疾??；嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術；未控制的泌尿道感染；嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決；嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難。3）術前準備：預防性使用抗生素使尿液無菌。手術間常規(guī)配備x線透視和B超設備。4）麻醉：根據病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。,15,,5）操作方法：患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導絲插入輸尿管，然后在導絲的引導下導入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導絲直視下進入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴張，取決于輸尿管鏡的粗細和輸尿管腔的大小。如果進入輸尿管口困難，可應用輸尿管氣囊擴張器或者金屬擴張器對輸尿管開口和壁間段進行擴張。目前，一般多采用氣囊擴張器來擴張輸尿管，因為氣囊擴張器對輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴張器的直徑為F3～F8不等，長度150cm，膨脹后的氣囊長度為4～10cm，最大直徑為F 12～F30。在應用時，可以根據輸尿管開口和壁間段的大小和長度，選用合適型號的氣囊擴張器。目前應用現代的半硬性輸尿管鏡(F6～F8)，通過監(jiān)視器在直視下直接進入輸尿管，一般多不需要進行輸尿管口的擴張。 半硬性輸尿管鏡沿導絲逆行進入上尿路的過程中，利用注射器或者液體灌注泵調節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術視野清晰。對于輸尿管中、上段結石或者UPJ處結石或較大的結石碎片，應盡量減小灌洗液體的壓力，或者應用阻攔結石上移的輔助設備如：Ntrap、stone cone等阻攔結石后再進行碎石，以防止結石滑落回腎盂或者腎盞內。,16,,⑵不同軟性輸尿管鏡的參數和操作方法 1964年，Marshall等報告了首例輸尿管軟鏡檢查，由于沒有操作通道和主動轉向裝置，只能用于診斷。隨著輸尿管軟鏡的不斷改進和鈥激光的應用，輸尿管軟鏡已成為診斷和治療上尿路疾病的重要工具。目前，輸尿管軟鏡可用于上尿路結石腔內碎石術、輸尿管狹窄及腎盂輸尿管連接部狹窄切開術、上尿路上皮腫瘤的活檢和消融術等。但與輸尿管半硬鏡相比，還存在圖像質量較差、容易損壞和價格昂貴的缺點。 熟悉各型輸尿管軟鏡的性能和特點有利于輸尿管軟鏡的選擇和手術的進行。輸尿管軟鏡由光學系統(tǒng)、轉向系統(tǒng)和操作通道組成。目前主流的輸尿管軟鏡的直徑介于6.75 至9 Fr之間，前端彎曲角度可以雙向調節(jié)，上彎可達到130°至270°，下彎160°至270°，有的軟鏡還具有二級主動彎曲能力。各型軟鏡的操作通道均大于3.6F，在使用3F的器械時仍可保證足夠的液體灌注。但應注意操作通道內的光纖、取石鉗等器械會減少軟鏡末端彎曲的角度（0.3°－80.6°）和灌注流量。目前各型軟鏡的參數見表3-4。輸尿管軟鏡的使用壽命也是非常重要的參數，新一代軟鏡的使用壽命已較前延長，一般使用3-14次（105–494 min）后常需要維修。輸尿管軟鏡的購買和維修較為昂貴，需注意輸尿管軟鏡的保護。,17,,,各型輸尿管軟鏡參數,,18,,①適應證：輸尿管結石，尤其是輸尿管上段結石；伴有輸尿管扭曲、硬鏡不能到達結石部位的患者；極度肥胖的患者；伴有輕度出血傾向或不能停用抗凝藥物的的患者。②禁忌證：嚴重的全身出血性疾病；嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術；未控制的泌尿道感染；嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決。③術前準備：術前準備與開放手術相同。術前需行尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，若尿培養(yǎng)有細菌存在，選擇敏感的抗生素治療；術前單次使用廣譜抗生素預防感染。手術間配備X線透視設備。,19,,④操作方法：使用膀胱鏡或輸尿管硬鏡向輸尿管插入導絲至腎盂。導絲盡量越過結石部位，可在透視下監(jiān)測導絲的位置，如導絲于結石處受阻，可沿導絲插入輸尿管導管作為支撐繼續(xù)上插導絲并越過結石。此導絲作為安全導絲。透視下經安全導絲插入輸尿管鞘，再經其放置第二條工作導絲，退出通道鞘內芯，直視下及透視下順工作導絲放置輸尿管軟鏡并到達結石部位。輸尿管通道鞘可以擴張輸尿管，改善灌流和清晰度，降低腎內壓，有利于結石的排出和輸尿管軟鏡的反復進出。但輸尿管通道鞘可能會導致輸尿管粘膜損傷、穿孔和術后狹窄等并發(fā)癥。 目前大部分輸尿管軟鏡的尖端直徑小于7.5F，可以無需擴張輸尿管口和通道鞘而直接入鏡。輸尿管軟鏡在進入輸尿管口遇到困難時，可在前進時輕輕旋轉輸尿管軟鏡，往往能克服這一障礙。如仍不能進入輸尿管，可予擴張輸尿管口或留置輸尿管通道鞘。 找到結石后，控制操作手柄使鏡體末端保持零度位置插入光纖。使用200μ m或365μ m激光傳導光纖傳導鈥激光，將結石粉碎成直徑小于2mm碎石。鈥激光可以粉碎各種成分和密度的結石。,20,,碎石完成后，退出輸尿管軟鏡，保留導絲，順導絲放置雙J管。目前，輸尿管鏡手術是否需常規(guī)放置雙J管仍存在爭議。如有下列情況需放置雙J管：1）輸尿管損傷或穿孔；2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；3）較大的嵌頓性結石（＞1 cm)；4）伴有息肉形成；5）伴有輸尿管狹窄，有（無）同時行輸尿管狹窄內切開術或擴張術；6）較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石；7）碎石不完全或碎石失敗，術后需行SWL治療；8）伴有明顯的上尿路感染；9）孤立腎；10）由于輸尿管口細小入鏡失敗，留置雙J管擴張，1周后再行輸尿管鏡治療。一般放置雙J管1~2周，如同時行輸尿管狹窄內切開術，則需放置4~6周,21,,⑤并發(fā)癥： 1）輸尿管軟鏡損傷：輸尿管軟鏡損傷最常見于光纖對工作通道的破壞，為防止光纖尖端插傷工作通道，插入光纖時應保持輸尿管軟鏡為0°；使用光纖套和保證激發(fā)激光時能看到光纖尖部，避免激光損傷工作通道。 2）術中并發(fā)癥： 黏膜下損傷及假道：放置雙J支架管引流。 輸尿管穿孔：小的穿孔可放置雙J支架管引流2~4周，如穿孔嚴重，應進行手術修補(輸尿管端端吻合術等)。 輸尿管黏膜撕脫：為最嚴重的急性并發(fā)癥之一。術中盡量將結石粉碎，避免使用套石籃。需開放手術治療（自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術或回腸代輸尿管術等）。 3）術后并發(fā)癥： 感染：術前需行尿培養(yǎng)及藥敏試驗，術前積極治療明顯的尿路感染，感染控制后再行手術治療，術中勿高壓沖洗，術后應用敏感抗生素積極抗感染治療。 輸尿管狹窄：輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、易導致輸尿管狹窄。術中盡量避免輸尿管損傷。需行輸尿管狹窄內切開或狹窄段切除端端吻合術治療。,22,,⑶輸尿管鏡輔助設備 監(jiān)視及攝像系統(tǒng)：包括視頻輸出屏幕、視頻轉換裝置及保留記錄裝置，用于手術中術野監(jiān)控及視頻保留。 引導導絲：常見的有斑馬導絲、超滑導絲等，以石蠟油或水為潤滑媒介，用于輸尿管鏡手術中進鏡過程引導方向。 取石鉗：術中配合碎石設備，通過輸尿管鏡取出結石。 阻石裝置：術中用于阻止結石向近端移動，放置于結石近端，提高清石效率。 引流導管：包括各種體內外引流導管，如：直輸尿管導管、雙豬尾輸尿管導管等，用于體內外引流。,23,,⑷碎石器械的選擇 ①氣壓彈道碎石 其優(yōu)點是使用安全和有較好的性價比。但是結石碎片向尿路近端移位，可能會降低結石的清除率，置入結石網或特殊的收集裝置，如Stone Cone 等，可以防止結石移位。對于輸尿管下段結石效果確切。 ②超聲碎石 臨床可應用于中下段輸尿管結石的治療。體外研究表明粉碎和清除結石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石。 ③激光碎石 目前被用于體內的激光碎石術主要包括釹-釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光器和鈥-釔鋁石榴石（Ho:YAG）激光器。 激光器組織穿透深度不超過0.8mm，極大地減少了多余的熱損傷；引起的結石移位風險遠低于氣壓彈道碎石術；激光光纖必須與結石表面相接觸；如果作用于集合系統(tǒng)粘膜，可能會引起輸尿管或腎盂穿孔，但并無證據表明會增加狹窄的發(fā)生率。灌注時，在保證視野清晰的前提下，應最大限度地調低灌注液的壓力及流速。,24,,1）Nd:YAG雙頻激光 雙頻雙脈沖U100 Nd ∶YA G激光碎石系統(tǒng)能發(fā)出波長為1064μm的紅外光和532μm的綠光，故稱為雙頻激光機。其碎石效能是普通激光的6 倍。具有碎石效率高，對組織損傷小，安全簡單的特點。 U100激光對于質硬結石（一水草酸鈣結石）的碎石效率偏低，不能粉碎胱氨酸結石。 2）Ho:YAG激光 具有精確切割組織、凝固止血、粉碎結石等功能，其光波可經低水密度的石英纖維傳導，適用于各種內鏡設備。鈥激光為脈沖式發(fā)射激光，通過光纖傳送，具有以下兩種特性：組織穿透深度淺：組織穿透深度0.5～1.0mm ，可用于精確的外科切割和止血；高能脈沖式： 瞬間電壓達10kW，碎石效率高且不受結石大小和成分的影響。能夠粉碎各種化學成份的結石，對軟組織有一定切割能力，使用時需要注意光纖不要接觸輸尿管壁組織。鈥激光的光纖很細，碎石時形成顆粒小，碎石推動力較小，不易引起結石移位。,25,,⑸防止結石移位的方法 輸尿管鏡碎石技術是治療輸尿管結石的常用方法。在碎石過程中，常見結石上移，結石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向腎盂移位。為了防止結石上移，可以采用以下方法。 ①錐型導絲（Stone cone） ②阻石網籃（Ntrap）③多層折疊阻石膜（PercSys Accordion） ④利多卡因凝膠⑤套石籃（stone retrieval basket）⑥近端氣囊（Passport Balloon）⑦真空負壓吸引裝置⑧頭高臀低位,26,,3.經皮腎鏡取石術（PNL） 絕大部分輸尿管結石能夠通過SWL或者輸尿管鏡取石術治療，但這兩種方式的成功率均極大程度上取決于結石遠端輸尿管的通暢與否，輸尿管狹窄、扭曲均影響治療效果?？紤]到順行經皮腎途徑下，輸尿管鏡僅能到達腰4至腰5水平，因此輸尿管中下段結石不考慮行PNL治療。在2007版《尿石癥診斷治療指南》里，除尿酸結石首選溶石治療以外，其他成分的輸尿管上段結石在治療選擇上，依次考慮原位或上推后SWL、輸尿管（硬鏡或軟鏡）取石術、PNL。 ⑴輸尿管結石PNL治療的適應證： 輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結石。 SWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結石，包括尿流改道患者。 結石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。 合并腎結石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者。,27,,⑵禁忌證： 未糾正的全身出血性疾病。 嚴重心臟疾病或肺功能不全，無法耐受手術者。 未控制的糖尿病或高血壓病。 結石近端輸尿管扭曲嚴重者。 服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復查凝血功能正常者才能安排手術。 輸尿管結石PNL治療操作方法基本同于腎結石PNL治療方法，由于輸尿管細長，內鏡的選擇一般為輸尿管鏡，因此輸尿管上段結石PNL治療多選擇微造瘺PNL（MPNL）。,28,,⑶手術步驟：逆行插入輸尿管導管至結石處，防止碎石過程中結石下移，同時也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。一般選擇中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標腎盞后，引入導絲，擴張后建立經皮腎通道，放入內窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。 輸尿管上段結石引起上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴張積水，利于經皮腎穿刺，PNL治療成功率高，有報道顯示PNL治療輸尿管上段結石，結石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm長徑的嵌頓性輸尿管上段結石，PNL治療的成功率明顯高于SWL，或者URL。,29,,4.腹腔鏡和開放手術 大多數輸尿管結石可以通過排石治療、體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡取石術和經皮腎鏡取石術獲得滿意療效，開放手術和腹腔鏡手術一般不作為首選方案。腹腔鏡手術與開放手術適應癥相同，如果需要開放手術，應該首先考慮腹腔鏡手術。國外資料顯示腹腔鏡輸尿管切開取石術占所有結石手術的1.1%。 ⑴適應證 ①SWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結石。 ②合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時處理。 ③直徑大于1.5cm, 需行多次 SWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計SWL或輸尿管鏡治療比較困難。 ⑵禁忌癥 ①未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。 ②嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術。 ③未控制的糖尿病和高血壓。 ④合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術。,30,,⑶手術途徑的選擇： ①腹腔鏡手術：可以經腹腔也可以經腹膜后途徑，經腹腔可以處理上中下各段輸尿管結石，經腹膜后途徑主要處理上段輸尿管結石。 ②開放手術：輸尿管上段手術一般采用腰部斜切口，也可以選擇經腰大肌直切口；輸尿管中段病變一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。 ⑷合并癥及其處理 ①尿漏：引流后多數能自行停止，如漏尿量大、時間長，應注意輸尿管支架管是否通暢，必要時調整支架管位置。如支架管拔除后出現持續(xù)腹痛或腰痛，多為尿漏所致，應盡快施行尿液引流。 ②輸尿管狹窄：術后出現輸尿管狹窄可定期作輸尿管氣囊擴張術或輸尿管端端吻合術。 ③出血及臟器損傷：術中辨清解剖結構，盡量避免臟器損傷，認真止血。,31,,特殊類型輸尿管結石的診斷和治療 ㈠妊娠合并輸尿管結石 妊娠期輸尿管結石是指從妊娠開始到分娩結束期間妊娠婦女發(fā)生的輸尿管結石。輸尿管結石的發(fā)生率約為腎結石的2倍，占上尿路結石的2/3，約74%為磷酸鈣結石，26%為草酸鈣結石，24%~30%病例孕前有尿結石病史。 腰部或腹部疼痛是妊娠癥狀性尿結石最常見的癥狀之一，發(fā)生率85%~100%。妊娠輸尿管結石大多發(fā)生在妊娠中晚期（妊娠14~34周），結石位輸尿管中上段約占58%，輸尿管下段約占42%，妊娠期輸尿管結石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。 選擇診斷輸尿管結石的方法必須同時考慮對孕婦及胎兒的安全性，超聲檢查仍是診斷輸尿管結石第一線的檢查方法。普核磁共振尿路成像技術在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準確性。 大多數癥狀性妊娠輸尿管結石通過解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療可得到緩解，70~80%妊娠期輸尿管結石可自行排出，需要進行外科干預治療的病例約為10%；,32,,外科干預治療的指征是：較難控制的腎絞痛、持續(xù)發(fā)熱和因疼痛造成子宮收縮誘發(fā)先兆流產等；由于外科干預對妊娠期婦女與胎兒存在的潛在危害性尚不十分清楚，大多數專家認為，妊娠期輸尿管結石的治療以保守治療較妥，間苯三酚具有高選擇性緩解痙攣段平滑肌作用，可較為安全的應用于妊娠期輸尿管結石所致腎絞痛的治療。輸尿管鏡取石技術可作為妊娠癥狀性輸尿管結石備選治療方案。原因是由于妊娠期輸尿管存在生理性擴張，在進行輸尿管鏡操作時，一般不需要行輸尿管被動擴張。多中心研究認為，輸尿管鏡技術可適用于妊娠任何時期、任何部位的輸尿管結石治療，單次取石成功率可達91%，總的結石清除率約為89%，輸尿管損傷、尿路感染、流產等病例報道較少見。術后留置輸尿管導管至少72小時，有利于緩解輸尿管結石梗阻所至疼痛、發(fā)熱等癥狀。 對于病情較復雜的妊娠輸尿管結石，采取輸尿管置管引流或經皮穿刺腎造瘺引流是比較穩(wěn)妥的治療方法。當梗阻因素解除、感染控制后應盡早拔除雙“J”管。SWL、PNL和開放手術等技術較少在妊娠合并輸尿管結石處理中使用。,33,,㈡兒童輸尿管結石 小兒泌尿系結石主要是上尿路結石，發(fā)病率約為1％～3％，多發(fā)生在2~6歲左右兒童，2歲以內小兒較少見，男孩多于女孩。小兒泌尿系結石主要與代謝異常、尿路感染、泌尿道解剖異常有關，小兒特發(fā)性高鈣尿癥和低枸椽酸鹽尿癥是小兒泌尿系結石常見原因。約有62%小兒泌尿系結石與尿路感染有關。上尿路結石發(fā)生率約占小兒泌尿系結石的76%，結石主要成份為草酸鈣。尿酸銨、一水草酸鈣、碳酸磷灰石、磷酸鎂銨等是小兒泌尿系結石主要的核心成份。嘌呤結石常見于嬰幼兒。 小兒輸尿管結石的典型癥狀是腰腹部疼痛，可伴有血尿，再發(fā)性腹痛或腰痛，肉眼血尿，尿路感染，尿急、尿失禁亦是小兒尿路結石的常見癥狀。結石移動時，嬰幼兒可表現為哭吵不安、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等；年長兒可表現為上腹部疼痛、胃區(qū)不適、腰背部脹痛、會陰部疼痛等。有些患兒可能長期無明確癥狀，常以尿路感染、腎積水、腎功能障礙就醫(yī)。 超聲檢查是小兒泌尿系結石最重要的檢查手段。尿酸結石在排泄性尿路造影或逆行尿路造影上顯示為負影。無增強螺旋CT是診斷小兒輸尿管結石的首選檢查方法。小兒泌尿系結石的治療目的是：徹底清除結石、治療尿路感染、保護腎功能和預防結石復發(fā)。增加尿液枸椽酸鹽濃度有利于預防泌尿系結石。減少尿中草酸鈣的排泄量對預防結石的形成尤為重要。對于因為泌尿系先天性畸形梗阻所致尿路結石，首選開放手術（或腹腔鏡手術）矯正尿路畸形。 直徑小于3mm的小兒遠端輸尿管結石大多數可自行排出體外，直徑直4mm或更大的遠端輸尿管結石可能需要腔鏡治療。體外沖擊波碎石已成為小兒上尿路結石微創(chuàng)治療的首選方法。輸尿管鏡和體外沖擊波碎石對直徑在4mm~15mm的輸尿管結石治愈率較高。,34,,①體外沖擊波碎石（SWL） 兒童輸尿管彈性好加之活動量大，排石較成人快。 ②輸尿管鏡技術（URS） 多數患兒需要行輸尿管擴張，單次治療結石清除率為80%左右，中下段輸尿管結石清除率可達100%。約有10%的患兒需要行二次治療，造成治療失敗的主要原因是結石移位。早期并發(fā)癥主要是血尿、腎絞痛，嚴重并發(fā)癥是輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、尿外滲和輸尿管狹窄。術后多主張放置5Fr雙“J”管或3~5Fr輸尿管導管引流，目前適合小兒使用的輸尿管鏡有6.9/7.2Fr硬性輸尿管鏡與5Fr軟性輸尿管鏡，對于年齡較大小兒，也可采取8.0/9.8Fr輸尿管鏡。 ③經皮腎鏡取石術（PNL） 經皮腎穿刺取石術一般多應用于較大腎結石（結石大于20mm）或鹿角形結石的治療，也是一項治療小兒上尿路結石安全有效的技術，但較少用于小兒輸尿管結石治療。對于結石大于25mm，輸尿管鏡取石失敗又拒絕開放手術、保留有腎造瘺管的輸尿管殘余結石患者，PNL是可以選擇的治療方法。,35,,㈢胱氨酸結石 輸尿管的胱氨酸結石是由腎胱氨酸結石引起。腎胱氨酸結石少見（約占腎結石的1％～3％），為先天性腎小管缺陷性所致，由于腎小管對胱氨酸、賴氨酸的再吸收不良，上述氨基酸經尿排出，其中胱氨酸溶解度最低，故易形成結石。此病多見于兒童。患者常在年輕時就存在泌尿系結石，且有復發(fā)傾向，常反復接受手術治療。胱氨酸尿癥的患者出現腎功能不全的風險隨時間遷移會逐漸升高。輸尿管的胱氨酸結石診斷上主要根據腎胱氨酸結石病史，同時出現輸尿管結石一般癥狀。尿液分析往往可以進一步發(fā)現胱氨酸尿。影像學檢查如B超、KUB、IVU和CT等有助于結石的發(fā)現。 治療上主要有腔內碎石治療和藥物溶石治療。由于其含有豐富的蛋白基質和均勻的結構，因此SWL無法擊碎純的胱氨酸結石。目前主要的碎石治療以輸尿管腔內碎石技術為主，其中以輸尿管鏡聯合鈥激光碎石最為常用，碎石效率高。 藥物溶石可用于結石的治療或于SWL、PNL、URS和開放性手術取石后的輔助治療。在強調堿化尿液的同時，可采用0.3或0.6 mol/L 氨基丁三醇溶液 (THAM-E，pH值為8.5~9.0)和（或）乙酰半胱氨酸進行局部灌注溶石治療。經皮行介入溶石治療配合其他碎石手段也可達到較滿意的結石清除效果。大量、均勻的飲水、堿化尿液和限制蛋氨酸的攝入是治療和預防胱氨酸結石的有效方法。同時服用抗胱氨酸藥物如α-巰丙酰甘氨酸、青霉胺、乙酰半胱氨酸等在一定程度上也可預防胱氨酸結石的形成。,36,,,胱氨酸結石病的藥物治療方案,37,,㈣尿酸結石 尿酸是機體核酸分解代謝中嘌呤代謝的終產物。不同原因所致的高血尿酸或（和）高尿尿酸容易形成尿酸結石。其形成的重要原因包括肉類食物攝入過多或機體分解代謝升高(如腫瘤患者)、內生性尿酸過高（如痛風患者）導致尿酸排泄增加以及患者尿液酸度增加等等，pH值往往低于正常人群(pH＝6)。而持續(xù)的尿液低pH值、尿酸的高排泄和尿量較少是促發(fā)尿酸結石形成的三個主要危險因素。 典型的尿酸結石可以透過X線。CT可以顯示在普通平片上透X線的尿酸結石，并可與含鈣結石、胱氨酸結石相鑒別。而對尿酸結石行B超檢查則可見高回聲區(qū)并伴聲影。因此，CT 和B超對尿酸結石的診斷很有幫助。對于KUB檢查陰性，而尿路造影可見充盈缺損，經B超和（或）CT檢查證實充盈缺損為結石所致，結合實驗室檢查尿呈酸性、尿沉渣發(fā)現尿酸結晶等，尿酸結石基本可以診斷。最后的確診還需結石成分分析。 SWL已成為尿酸結石的重要治療方法，殘余結石可通過口服堿化尿液藥物如碳酸氫鈉、枸椽酸鉀或友來特等溶解排出?！癟HAM－E”是一種有機胺緩沖液堿化劑，用于對尿酸結石的灌注溶石治療。保守治療的患者采取藥物治療可促進結石的分解、預防尿酸結石的復發(fā)和提高沖擊波碎石的結石清除率。對于需手術治療的患者，輸尿管鏡技術是非常有效的治療方法。 尿酸結石的預防主要是去除上述的三大危險因素。尿酸結石在pH6 時便能逐漸溶解，可通過口服堿化劑達到目的。因此純尿酸結石是惟一可通過口服堿化劑而完全溶解的尿路結石。在溶石治療方面，尿酸結石的療效最好，胱氨酸結石次之，含鈣結石最差。溶石的原則是盡量去除上述三大危險因素。尿液pH值應該提高到6.5以上，推薦為6.5~7.2之間。pH7雖能加速溶石進程，但有致磷酸鹽結石風險，應予避免。24小時尿量至少應達到2000~2500ml，24小時的尿酸排泄總量應低于4mmol。推薦使用枸櫞酸鉀來堿化尿液?？诜蹤此徕?、枸櫞酸鈉、碳酸氫鈉等藥物使pH值限定在6.5－7.0之間可以降低外科干預的機率。,38,,,尿酸結石患者的藥物治療方案,,39,,㈤輸尿管結石合并感染 輸尿管結石梗阻引發(fā)腎積水、感染，嚴重時可導致腎積膿或者輸尿管積膿、尿膿毒血癥（感染性休克），甚至危及生命。約1/4的尿膿毒血癥患者其泌尿道內存在明確的感染灶，死亡率約20％－42％。因此，需要重視及時、正確處理輸尿管結石合并感染。 1.立即行尿液培養(yǎng)及藥敏試驗（如體溫升高，還應同時行血液培養(yǎng)），先應用廣譜抗生素進行抗感染治療，待培養(yǎng)結果出來后再改用敏感抗生素。 2.及時進行尿液引流?？上饶嫘胁迦胼斈蚬苤Ъ芄芤髂蛞?，如逆行插入輸尿管支架管失敗，或者引流效果不佳，可行經皮腎穿刺置管引流。臨床實踐證明，此兩種方法引流效果相同。 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。 4.對于比較復雜的病例：不去除結石感染很難控制，而又因為有感染存在，去除結石比較困難。對于這類病例，術前應選擇敏感抗生素，進行數天的積極抗感染治療，以盡可能減少敗血癥的發(fā)生率。,40,,5.當尿路感染并出現發(fā)熱或者體溫降低、外周血白細胞升高或者降低、心動過速、呼吸急促等情況時，表明已發(fā)生尿膿毒血癥；如同時合并低血壓、血流灌注異常等，表明感染性休克發(fā)生，此時應緊急處理。處理原則：①復蘇、支持治療：擴容，選擇性應用血管活性藥物，穩(wěn)定血壓，維持呼吸道通暢。使中心靜脈壓達到：8～12mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。②積極抗感染治療：留取標本后，立即靜脈途徑應用經驗性的抗菌藥物治療。待培養(yǎng)結果和藥敏試驗出來后，即更改為敏感抗生素。③控制合并因素；進行尿路有效引流（如放置雙J管或經皮腎穿刺造瘺），確保引流管通暢。 ④糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。,41,,㈥輸尿管結石合并急性腎衰 雙側輸尿管結石同時梗阻、孤立腎輸尿管結石梗阻、一側腎功能嚴重受損,對側輸尿管結石急性梗阻或者一側輸尿管結石梗阻并發(fā)對側輸尿管反射性痙攣等均可引起少尿、無尿，導致急性腎衰，繼發(fā)水、電解質、酸堿失衡，體內內環(huán)境紊亂，甚至危及生命。因此，輸尿管結石合并急性腎衰是泌尿外科臨床上的嚴重急癥之一，需緊急處理。 處理原則是盡早解除梗阻，引流尿液，改善腎功能。輸尿管逆行插管是最簡單的方法，插管成功率為77. 8%。逆行插管同經皮腎造瘺一樣,只能暫時引流尿液,無法碎石取石。開放手術取石雖可去除結石解除梗阻,但手術創(chuàng)傷大，急性腎功能衰竭病人體質差，耐受性低，手術風險大，尤其對雙側輸尿管結石、一側輸尿管不同層面多發(fā)結石及以往有輸尿管開放手術史者,手術方案的選擇和實施更加困難。 隨著輸尿管鏡設備和技術的不斷發(fā)展，輸尿管鏡碎石技術由于可以去除結石，目前已逐漸應用于輸尿管結石梗阻導致急性腎衰的緊急治療，碎石術后常規(guī)留置雙J管，可起到內引流和內支架的雙重作用。但是需要注意適應癥的選擇，以下情況不適合首選輸尿管鏡碎石術：①全身中毒癥狀嚴重，并發(fā)心功能衰竭，血BUN28.9mmol／L、Cr450.8μmol／L、血鉀6.5mmol／L者，應先行血液透析1－2次，待全身情況改善后再手術。②結石伴嚴重感染，尤其免疫力低下者，應首選傳統(tǒng)方法如膀胱鏡逆行插管引流或經皮腎穿刺造瘺引流，待感染控制后，再處理結石。,42,