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胃、十二指腸潰瘍外科治療病人的護(hù)理,1,胃底,胃體,賁門部,角切跡,胃大彎,胃小彎,幽門部,胃十二指腸解剖生理,2,胃的生理,儲(chǔ)存食物和消化食物的重要臟器，具有運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能 分布在胃底和胃體的胃腺有 主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶和凝乳酶原 壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子 黏液細(xì)胞：分泌堿性因子，有保護(hù)黏膜、對(duì)抗胃酸腐蝕作用 胃竇部有G細(xì)胞（分泌胃泌素）、D細(xì)胞等,3,胃、十二指腸潰瘍,胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃粘膜屏障受損HP感染精神、遺傳因素,病 因,4,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,,病因病理,活動(dòng)期,潰瘍,,粘 膜,肌 層,,,漿 膜,,穿孔,5,病 理,胃十二指腸圓形或橢圓形缺損，多為單發(fā)，十二指腸潰瘍好發(fā)于十二指腸球部，胃潰瘍好發(fā)于胃小彎及胃竇部。潰瘍侵蝕血管→出血侵蝕穿透胃十二指腸壁→穿孔幽門瘢痕→幽門狹窄,6,臨床表現(xiàn),慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛十二指腸潰瘍 胃潰瘍 性質(zhì) 鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛 燒灼或痙攣感 部位 上腹正中或稍偏右 劍突下正中或稍偏左 發(fā)生時(shí)間 餐后3-4h，空腹時(shí)或夜間 餐后0.5-1h 持續(xù)時(shí)間 2-4h 1-2h 規(guī)律 疼痛-進(jìn)食-緩解 進(jìn)食-疼痛-緩解,胃腸道癥狀：噯氣、惡心、嘔吐 全身癥狀：失眠、多汗、緩脈,7,輔助檢查X線鋇餐胃鏡胃酸測定HP檢查糞便隱血試驗(yàn),8,胃、十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥,（一） 急性穿孔活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍穿透漿膜→穿孔→化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎，休克 1.表現(xiàn)要點(diǎn) 1）突然上腹刀割樣劇痛，波及全腹伴惡心嘔吐，面色蒼白，冷汗，休克 2）腹膜刺激征 上腹為著 3）氣腹癥 4）腹腔穿刺：渾濁液或伴食物殘?jiān)?9,,2.治療原則1） 非手術(shù)治療：癥狀輕、空腹較小的穿孔。措施 禁食，胃腸減壓，半坐臥位，輸液，抗生素，嚴(yán)密觀察2）手術(shù)治療：非手術(shù)治療6-8小時(shí)后不見好轉(zhuǎn)的空腹穿孔，飽食后穿孔，伴幽門梗阻、大出血、惡變等,10,,（二）急性大出血1.表現(xiàn)要點(diǎn) 主要為急性嘔血和便血及機(jī)體失血表現(xiàn) 1）50-80ml→柏油樣便；突然大量出血→嘔血、便血；短期內(nèi)出血超過500ml→蒼白，口渴、脈快、脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象；短期內(nèi)超過800ml，出現(xiàn)低血容量性休克 2）上腹部輕壓痛 3）腸鳴音亢進(jìn) 4） 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比積、血紅蛋白下降,11,2.治療原則,1）臥床休息、適當(dāng)鎮(zhèn)靜2）補(bǔ)充血容量，靜滴西咪替丁、立止血等。3）禁食、留置胃管：可注入冰生理鹽水200ml+去甲腎上腺素8mg，4-6小時(shí)一次。 4）胃鏡下止血5）手術(shù) 手術(shù)指征手術(shù)方式：胃次全切除、貫穿縫扎止血,12,,（三） 瘢痕性幽門梗阻幽門瘢痕→梗阻→嘔吐→H+、K+、Cl-丟失→低鉀、低氯、堿中毒1.表現(xiàn)要點(diǎn) 1）嘔吐 最突出癥狀，多發(fā)生在下午或晚上，量大，不含膽汁帶有酸臭味的宿食 2）上腹膨隆，胃型及蠕動(dòng)波、振水音 3）營養(yǎng)不良，低氯、低鉀性堿中毒 4）鋇餐顯示胃高度擴(kuò)張、胃潴留2.治療原則 胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。,13,案例,患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘骸Ｐg(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。,14,,問：1.術(shù)前診斷？2.什么術(shù)式？3.術(shù)后什么問題?4.術(shù)后問題怎樣處理？,15,外科治療適應(yīng)癥 手術(shù)治療適應(yīng)癥,1. 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔。 2. 胃、十二指腸潰瘍大出血。 3. 胃、十二指腸潰瘍瘢痕性梗阻。 4. 胃潰瘍惡變。 5. 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。,16,1) 畢氏Ⅰ式 胃大部切除后，將殘留胃與十二指腸直接吻合，多用胃潰瘍。,手術(shù)方式,17,2）畢氏Ⅱ式 胃大部分切除后將殘留胃和上段空腸作端側(cè)吻合，而將十二指腸殘端縫合,18,,,,十二指 腸殘端,,近端空腸 （輸入袢）,,遠(yuǎn)端空腸 （輸出袢）,,殘胃,,吻合口,畢羅（Billroth）氏II式,,19,護(hù) 理,一、護(hù)理評(píng)估 健康史 身體狀況 輔助檢查 心理社會(huì)因素 手術(shù)后評(píng)估,20,,護(hù)理診斷1.恐懼/焦慮 與對(duì)疾病缺乏了解，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與攝入不足及消耗增加有關(guān)。3.有體液不足的危險(xiǎn) 與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出、幽門梗阻病人嘔吐導(dǎo)致水和電解質(zhì)丟失有關(guān)。4.疼痛 與胃、十二指腸粘膜受侵蝕，穿孔后胃腸內(nèi)容物對(duì)腹膜的刺激及手術(shù)切口有關(guān)。5.知識(shí)缺乏 缺乏與手術(shù)、康復(fù)及綜合治療相關(guān)的知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥 出血、感染、吻合口瘺、吻合口梗阻、傾倒綜合征等。,21,三、護(hù)理措施,1. 術(shù)前護(hù)理 1）心理護(hù)理 2）擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備：高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐。術(shù)晨置胃管 3）急性穿孔病人護(hù)理：半坐臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓；維持水電解質(zhì)平衡；使用抗生素 4）急性大出血護(hù)理：平臥位，鎮(zhèn)靜、禁食，胃管滴入冷鹽水+去甲腎上腺素，補(bǔ)充血容量。 5）瘢痕性幽門梗阻：營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，術(shù)前3天每日用溫生理鹽水洗胃。,22,,2.術(shù)后護(hù)理病情觀察 體位 禁食胃腸減壓 輸液/應(yīng)用抗生素 飲食 拔管當(dāng)天少量飲水，第2天少量流質(zhì)，第3天全量流質(zhì)，第4天進(jìn)半流質(zhì)（稀飯），第10-14天進(jìn)軟食，少食產(chǎn)氣食物，忌生/冷/硬食物 活動(dòng) 早期活動(dòng)。術(shù)后1日輕微床上活動(dòng)，第2天床邊活動(dòng)，第3天室內(nèi)活動(dòng)。 術(shù)后鎮(zhèn)痛、傷口、引流及口腔護(hù)理,23,,3. 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理①吻合口出血 術(shù)后24h內(nèi)，胃管流出大量鮮血，嘔血、黑便 處理：禁食、止血藥、輸鮮血等，甚或手術(shù)。 ②十二指腸殘端瘺 最嚴(yán)重 畢Ⅱ式術(shù)后3-6天右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛和腹膜刺激征 處理：立即手術(shù)（置管引流），糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、維持營養(yǎng)。③吻合口梗阻 進(jìn)食后腹脹嘔吐，且不含膽汁。處理：禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液。手術(shù),24,,25,,4)輸入段梗阻 急性完全—突發(fā)腹痛，嘔吐不含膽汁，吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛包塊。屬閉袢性腸梗阻，需緊急手術(shù)慢性不完全—進(jìn)食后30分鐘嘔吐，主要為膽汁 5) 輸出段梗阻 嘔吐食物和膽汁。 6)傾倒綜合癥 進(jìn)食高滲性食物10-20分鐘后出現(xiàn)上腹部不適，心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心嘔吐以及虛脫，伴腸鳴音和腹瀉，平臥可緩解。預(yù)防：飯后平臥半小時(shí)，少食多餐，忌高糖食物。,26,,,27,,,28,,4.健康指導(dǎo) 1）合理安排飲食，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，胃次全切除術(shù)后1年內(nèi)少食多餐 2）避免服用損害胃黏膜藥物 3）講解術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和防治,29,鞏固提高,1.哪項(xiàng)不是胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)A.板狀腹 B.腸麻痹 C.震水音D.隔下游離氣體 E.上腹部刀割樣劇痛 2.哪項(xiàng)不是胃十二指腸潰瘍大出血的表現(xiàn)A.嘔血.柏油樣便 B.腸麻痹.腸鳴音消失C.血壓下降,休克表現(xiàn) D.紅細(xì)胞記數(shù)和血紅蛋白下降. E.上腹部輕壓痛,30,,3.瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn),應(yīng)除外A.常在下午或晚間嘔吐 B.嘔吐量大,常為宿食 C.上腹部隆起,常有胃型及蠕動(dòng)波 D.常有震水音 E.常引起脫水和酸中毒,31,,4.胃潰瘍手術(shù)方式多選用A.高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù) B.迷走神經(jīng)切斷加半胃切除術(shù)C.畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù) D.胃空腸吻合術(shù) E.畢Ⅰ式胃大部切除術(shù) 5.胃手術(shù)后護(hù)理措施哪項(xiàng)不正確A.胃管沒有血性液體流出即可拔管 B.拔管后當(dāng)日可給少量飲水 C.拔管后第二天給少量流質(zhì)D.拔管后第四天可改半流質(zhì) E.拔管后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)少食多餐,32,,患者畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后第4天突感右上腹劇痛.檢查見痛苦面容,右上腹壓痛,反跳痛及肌緊張 6.該患者最可能的并發(fā)癥是A.急性膽囊炎 B.急性胰腺炎 C.胃吻合口破裂 D.腹內(nèi)疝形成E.十二指腸殘端瘺 7.此時(shí)最合適的措施應(yīng)是A.輸液,抗感炎 B.即行手術(shù).置引流管作連續(xù)引流C.即行膽囊切除 D.即行破裂處修補(bǔ)術(shù),33,謝謝！,34,