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第二十六章 胃十二指腸疾病 病人的護理,,1,學習目標,識記： 說出胃十二指腸的解剖生理特點 復(fù)述胃十二指腸潰瘍、胃癌的病因和病理生理特點 理解： 說明胃十二指腸潰瘍、胃癌的臨床特點 比較胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) 解釋胃十二指腸疾病的處理原則,2,學習目標,運用：為胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人提供護理為胃十二指腸疾病手術(shù)病人實施并發(fā)癥的預(yù)防、觀察和護理,3,主要內(nèi)容,解剖生理概要 胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥 胃十二指腸潰瘍 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃十二指腸潰瘍大出血 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 胃癌,4,解剖與生理概要,胃的解剖胃的生理十二指腸的解剖十二指腸的生理,5,胃的解剖,胃的位置與形態(tài)：位于食管和十二指腸之間，為一弧形囊狀器官,,6,胃的解剖,胃壁結(jié)構(gòu) 黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層胃腺：由功能不同的細胞組成 主細胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁細胞分泌鹽酸和抗貧血因子 黏液細胞分泌堿性因子,7,胃的解剖,胃的動脈來源于腹腔動脈干及其分支 胃小彎動脈弓 胃大彎動脈弓 胃短動脈 胃后動脈,胃的靜脈與同名動脈伴行，最后注入門靜脈,8,胃的解剖,胃的淋巴引流 腹腔淋巴結(jié)群，引流胃小彎上部淋巴液 幽門上淋巴結(jié)群，引流胃小彎下部淋巴液 幽門下淋巴結(jié)群，引流胃大彎右側(cè)淋巴液 胰脾淋巴結(jié)群，引流胃大彎上部淋巴液,9,胃的解剖,神經(jīng)支配 交感神經(jīng)主要抑制胃的分泌和運動，并傳出痛覺 副交感神經(jīng)來自左、右迷走神經(jīng)，主要促進胃的分泌和運動,胃的迷走神經(jīng),10,胃的生理,胃的運動 完成胃內(nèi)食物的混合、攪拌及有規(guī)律的排空 混合性食物從進食至胃完全排空約需4～6小時胃液分泌 正常成人每日胃液分泌量約1500～2500 ml 基礎(chǔ)分泌（消化間期分泌） 餐后分泌（消化期分泌）,11,十二指腸的解剖,為4部分 球部：潰瘍的好發(fā)部位 降部：后內(nèi)側(cè)中下1/3交界處為十二指腸乳頭 水平部 升部,位于幽門和十二指腸懸韌帶之間,12,十二指腸的生理,接受胃內(nèi)食糜以及膽汁、胰液分泌的十二指腸液含多種消化酶分泌胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素等腸道激素,13,胃十二指腸潰瘍,胃十二指腸潰瘍（gastroduodenal ulcer）是指發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，故又稱為消化性潰瘍（peptic ulcer）,14,胃十二指腸潰瘍,病因 幽門螺桿菌(helicobacter pylori, HP)感染 胃酸分泌異常 胃黏膜屏障破壞 其他包括遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因等因素,15,胃十二指腸潰瘍,病理生理 好發(fā)部位 胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎 十二指腸潰瘍主要發(fā)生在球部 呈圓形或橢圓形，可深達黏膜下層 可引起出血或穿孔、幽門梗阻,16,胃十二指腸潰瘍,十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn) 餐后延遲痛、饑餓痛或夜間痛 進食后腹痛可暫時緩解 服用抗酸藥物或進食能使疼痛緩解或停止 腹痛具有周期性發(fā)作的特點 壓痛點在臍部偏右上方,17,胃十二指腸潰瘍,胃潰瘍臨床表現(xiàn) 腹痛多為餐后痛 進食后疼痛不能緩解，有時反而加重 服用抗酸藥物療效不明顯 容易復(fù)發(fā) 易發(fā)生大出血、急性穿孔和惡變 壓痛點位于劍突與臍間的正中線或略偏左,18,胃十二指腸潰瘍,輔助檢查 內(nèi)鏡檢查 是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法 X線鋇餐檢查 可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見十二指腸球部變形,19,胃十二指腸潰瘍,手術(shù)治療適應(yīng)證 胃潰瘍 內(nèi)科治療3個月以上仍不愈合的頑固性潰瘍，或愈合后短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者 發(fā)生急性大出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者 潰瘍巨大（直徑＞2.5cm）或高位潰瘍 胃十二指腸復(fù)合性潰瘍 胃潰瘍癌變或不能排除癌變者,20,胃十二指腸潰瘍,手術(shù)治療適應(yīng)證 十二指腸潰瘍 發(fā)生穿孔、內(nèi)科無法控制的出血、瘢痕性幽門梗阻 正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍,21,胃十二指腸潰瘍,手術(shù)方式 胃大部切除術(shù) 畢（Billroth）Ⅰ式胃大部切除術(shù) 畢（Billroth）Ⅱ式胃大部切除術(shù) 胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù),胃大部切除術(shù),22,胃十二指腸潰瘍,胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù),畢Ⅰ式胃大部切除術(shù),畢Ⅱ式胃大部切除術(shù),23,胃十二指腸潰瘍,手術(shù)方式 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 保留交感神經(jīng)的壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù),高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),24,胃十二指腸潰瘍,常見護理診斷/問題 疼痛 與胃十二指腸黏膜受侵蝕、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征 、胃排空障礙、胃小彎壞死和穿孔、腹瀉等,25,胃十二指腸潰瘍,術(shù)前護理 心理護理 飲食護理 給予高蛋白、高熱量、豐富維生素易消化的飲食 術(shù)前1日進流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時禁食、禁飲 術(shù)日晨留置胃管 以防止麻醉及手術(shù)過程中嘔吐、誤吸，便于術(shù)中操作，減少手術(shù)時腹腔污染,26,胃十二指腸潰瘍,術(shù)后護理 病情觀察 合理安置體位 引流管護理 妥善固定 保持引流通暢 觀察并記錄引流液的性質(zhì)、色、量 維持適當壓力 術(shù)后胃腸減壓量減少，腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，可拔除胃管,27,胃十二指腸潰瘍,術(shù)后護理 禁食、輸液護理 鼓勵早期活動 飲食護理,拔胃管后當日可飲少量水或米湯；如無不適，第2日進半量流質(zhì)飲食，每次50～80m1；第3日進全量流質(zhì)，每次100～150m1；進食后無不適，第4日可進半流質(zhì)飲食。食物宜溫、軟、易于消化，少量多餐。開始時每日5～6餐，逐漸減少進餐次數(shù)并增加每次進餐量，逐步恢復(fù)正常飲食。,28,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 術(shù)后胃出血 表現(xiàn) 術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流大量出新鮮血液 處理 嚴密觀察病人出血征象 若發(fā)生出血，需及時報告醫(yī)師處理 應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血 用冰生理鹽水洗胃 若不能有效止血，積極完善術(shù)前準備,29,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 十二指腸殘端破裂 表現(xiàn) 突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征 白細胞計數(shù)增加 腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體 處理 需立刻準備進行手術(shù)治療,30,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 吻合口破裂或吻合口瘺 表現(xiàn) 高熱、脈速等全身中毒癥狀 腹膜炎 腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體 如發(fā)生較晚，多形成局部膿腫或外瘺 處理 彌漫性腹膜炎者須立即做好急診手術(shù)準備 形成吻合口瘺者按腸瘺處理,31,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 胃排空障礙 表現(xiàn) 上腹飽脹、鈍痛 嘔吐，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物 X線造影檢查有助于明確診斷 處理 一般均能經(jīng)非手術(shù)治療治愈,32,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻 急性完全性輸入襻梗阻 慢性不完全性輸入襻梗阻 輸出襻梗阻 吻合口梗阻,33,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻 急性完全性輸入襻梗阻 突起上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，量少、多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解 上腹有壓痛性腫塊 出現(xiàn)煩躁、脈速、血壓下降等休克表現(xiàn),34,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻 急性完全性輸入襻梗阻 需立刻準備手術(shù),輸入段過長，扭曲,35,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻 慢性不完全性輸入襻梗阻 進食后出現(xiàn)上腹脹痛或絞痛，隨即突然噴射性嘔吐出大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解,36,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻 慢性不完全性輸入襻梗阻 非手術(shù)治療處理 如不能緩解則手術(shù)處理,輸入段過緊，在吻 合口處形成銳角,37,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 輸出襻梗阻 表現(xiàn) 上腹飽脹 嘔吐食物和膽汁 處理 若非手術(shù)治療無效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻,38,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 吻合口梗阻 表現(xiàn) 進食后出現(xiàn)上腹飽脹感 溢出性嘔吐，嘔吐物含或不含膽汁 X線鋇餐檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi) 處理 若非手術(shù)治療無效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻,39,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 傾倒綜合征 定義 系由于胃大部切除術(shù)后，失去對胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過快所產(chǎn)生的一系列綜合征 分類 早期傾倒綜合征 晚期傾倒綜合征,40,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 早期傾倒綜合征 表現(xiàn) 多發(fā)生在進食后半小時內(nèi) 以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn) 處理 少食多餐；避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食；宜進低碳水化合物、高蛋白飲食；用餐時限制飲水喝湯 進餐后平臥20分鐘,41,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 晚期傾倒綜合征 表現(xiàn) 餐后2～4小時出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫、無力甚至虛脫等 處理 出現(xiàn)癥狀時稍進飲食，尤其是糖類 飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì) 少量多餐,42,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,病因與病理 是活動期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果 急性穿孔引起化學性腹膜炎和腹腔內(nèi)大量液體滲出 細菌繁殖后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?43,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,癥狀 穿孔多突然發(fā)生于夜間空腹或飽食后 主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重 有面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn) 常伴惡心、嘔吐 當腹腔內(nèi)大量滲出液稀釋漏出的消化液時，腹痛略有減輕；繼發(fā)細菌感染后腹痛可再次加重,44,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,體征 呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動 腹部呈舟狀，腹式呼吸減弱或消失 全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部為明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強直 肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音 腸鳴音減弱或消失,45,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,輔助檢查 X線檢查 約80%病人的立位腹部X線檢查可見膈下新月狀游離氣體影 實驗室檢查 血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高 血清淀粉酶輕度升高 診斷性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含膽汁或食物殘渣,46,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,非手術(shù)治療適應(yīng)證 一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹狀態(tài)下潰瘍穿孔 穿孔超過24小時，腹膜炎已局限 胃十二指腸造影證實穿孔已封閉 無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥者 若經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療,47,急性穿孔,處理原則 非手術(shù)治療措施 禁食、持續(xù)胃腸減壓 輸液和營養(yǎng)支持 控制感染 應(yīng)用抑酸藥物 手術(shù)治療 單純穿孔縫合術(shù) 徹底性潰瘍切除手術(shù),48,急性穿孔,常見護理診斷/問題疼痛 與胃十二指腸潰瘍穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關(guān)體液不足 與潰瘍急性穿孔后消化液的大量丟失有關(guān),49,急性穿孔,非手術(shù)治療護理／術(shù)前護理 體位 伴有休克者仰臥雙凹位，體征平穩(wěn)后改為半臥位 禁食、胃腸減壓 靜脈輸液 預(yù)防和控制感染 觀察病情變化 若病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)做好急診手術(shù)準備 術(shù)后護理（參見本節(jié)第一部分）,50,胃十二指腸潰瘍大出血,病因與病理 系因潰瘍基底血管受侵蝕并導(dǎo)致破裂的結(jié)果出血多來自胃十二指腸動脈或胰十二指腸上動脈及其分支部分病例可發(fā)生再次出血,51,胃十二指腸潰瘍大出血,臨床表現(xiàn) 癥狀 嘔血和黑便是主要癥狀 期內(nèi)失血量超過400 ml時可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償征象 當失血量超過800 ml時可出現(xiàn)休克癥狀 體征 腹部稍脹 上腹部可有輕度壓痛 腸鳴音亢進,52,胃十二指腸潰瘍大出血,輔助檢查 胃十二指腸纖維內(nèi)鏡檢查 可明確出血的原因和部位 出血24小時內(nèi)其陽性率可達70%～80% 血管造影 可明確病因與出血部位 栓塞治療或動脈注射垂體加壓素等 血常規(guī)檢查 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值、血細胞比容均呈進行性下降,53,胃十二指腸潰瘍大出血,非手術(shù)治療 補充血容量 禁食、留置胃管 用生理鹽水沖洗胃腔，清除血凝塊 可經(jīng)胃管注入含去甲腎上腺素的冰生理鹽水溶液 應(yīng)用止血、制酸等藥物 纖維胃鏡下止血 胃鏡下施行電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物、鈦夾夾閉血管等局部止血措施,54,胃十二指腸潰瘍大出血,手術(shù)治療 手術(shù)指征 嚴重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克，或較短時間內(nèi)需要輸入較大量血液方能維持血壓和血細胞比容者 年齡在60歲以上伴血管硬化癥者 近期發(fā)生過類似的大出血或合并潰瘍穿孔或幽門梗阻者 正在進行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人 纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或潰瘍底部血管顯露,55,胃十二指腸潰瘍大出血,手術(shù)治療 手術(shù)方式 胃大部切除術(shù) 潰瘍底部貫穿縫扎術(shù) 在貫穿縫扎處理潰瘍出血后作迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù),56,胃十二指腸潰瘍大出血,常見護理診斷/問題焦慮、恐懼 與突發(fā)胃十二指腸潰瘍大出血有關(guān)體液不足 與胃十二指腸潰瘍大出血致血容量降低有關(guān),57,胃十二指腸潰瘍大出血,非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理 緩解焦慮與恐 體位（平臥位） 補充血容量 應(yīng)用止血措施 飲食（暫禁食，出血停止后逐漸恢復(fù)飲食） 病情觀察 術(shù)前準備 術(shù)后護理（參見本節(jié)第一部分）,58,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,病因與病理 初期，胃蠕動增強，胃壁肌層代償性增厚 后期，胃代償功能減退，胃高度擴張，蠕動減弱甚至消失 胃內(nèi)容物潴留引起嘔吐而致脫水、低鉀低氯性堿中毒 出現(xiàn)貧血和營養(yǎng)障礙,59,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,臨床表現(xiàn) 癥狀 進食后上腹飽脹不適 嘔吐反復(fù)發(fā)作是最為突出的癥狀 臉色蒼白、消瘦、皮膚干燥、彈性消失 體征 上腹部可見胃型和胃蠕動波 用手輕拍上腹部可聞及振水音,60,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,輔助檢查 纖維胃鏡檢查 可見胃內(nèi)大量潴留的胃液和食物殘渣 X線鋇餐檢查 可見胃擴大，24小時后仍有鋇劑存留 處理原則 瘢痕性幽門梗阻以手術(shù)治療為主,61,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,常見護理診斷/問題體液不足 與大量嘔吐、胃腸減壓引起水、電解質(zhì)的丟失有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與幽門梗阻致攝入不足、禁食和消耗、丟失有關(guān),62,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,術(shù)前護理 營養(yǎng)支持 非完全性梗阻者可予無渣半流質(zhì)飲食 完全梗阻者手術(shù)前禁食，靜脈補充營養(yǎng) 靜脈輸液 糾正脫水和低鉀低氯性堿中毒 洗胃 完全梗阻者術(shù)前3日，每晚用300～500 ml溫生理鹽水洗胃 術(shù)后護理（參見本節(jié)第一部分）,63,胃 癌,病因地域環(huán)境及飲食生活因素 幽門螺桿菌感染 癌前疾病和癌前病變 遺傳因素,64,胃 癌,病理生理與分型 大體分型 早期胃癌 進展期胃癌 轉(zhuǎn)移擴散途徑 直接浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 腹腔種植轉(zhuǎn)移,65,胃 癌,臨床表現(xiàn) 癥狀 早期胃癌多無明顯癥狀 病情進展可有上腹疼痛、食欲不振、嘔吐、消瘦 賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性哽噎感 幽門附近癌可嘔吐宿食 腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便,66,胃 癌,臨床表現(xiàn) 體征 晚期，可捫及上腹部腫塊 若出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大,67,胃 癌,輔助檢查 纖維胃鏡檢查 是診斷早期胃癌的有效方法 X線鋇餐檢查 腹部超聲 螺旋CT 有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期 實驗室檢查 糞便隱血試驗常呈持續(xù)陽性,68,胃 癌,處理原則 手術(shù)治療 根治性手術(shù) 姑息性切除術(shù) 化學治療 是最主要的輔助治療方法 其他治療 放射治療 熱療 免疫治療 中醫(yī)中藥治療,69,胃 癌,常見護理診斷/問題 焦慮/恐懼 與病人對癌癥的恐懼、擔心治療效果和預(yù)后有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與長期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等,70,胃 癌,術(shù)前護理 緩解焦慮與恐懼 改善營養(yǎng)狀況 給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物 對不能進食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液 必要時輸血漿或全血,71,胃 癌,術(shù)前護理 胃腸道準備 對有幽門梗阻的病人，術(shù)前3日起每晚洗胃 術(shù)前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥物，必要時清潔腸道,72,胃 癌,術(shù)后護理 觀察病情 體位 （若血壓穩(wěn)定取低半臥位） 禁食、胃腸減壓 營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)支持 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 飲食護理 早期活動 并發(fā)癥的觀察和護理,73,胃 癌,健康教育 胃癌的預(yù)防 積極治療HP感染和胃癌的癌前疾病 少食腌制、熏、烤食品，戒煙、酒 高危人群定期檢查 適當活動 定期復(fù)查 定期檢查肝功能、血常規(guī)及作內(nèi)鏡檢查 若有腹部不適、脹滿、肝區(qū)腫脹、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)時，應(yīng)隨時復(fù)查,74,