精神分裂癥 ppt課件
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精神分裂癥的治療 (中國精神分裂癥防治指南2007版),I 治療目標(biāo),一、急性期治療1.緩解主要癥狀,爭取臨床緩解。2.為恢復(fù)社會功能、回歸社會作準(zhǔn)備。3.預(yù)防自殺、沖動(dòng)行為的發(fā)生。4.將藥物不良反應(yīng)降到最低,防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。,劉鐵橋,2008,二、恢復(fù)(鞏固)期治療,1.預(yù)防癥狀復(fù)燃。 2.促進(jìn)回歸社會。 3.控制精神分裂癥后抑郁或強(qiáng)迫癥狀。 4.預(yù)防自殺。 5.控制和預(yù)防長期藥物不良反應(yīng):EPS、TD、溢乳、體重增加、糖脂代謝障礙、LFT及EKG變化等。,劉鐵橋,2008,三 、維持(康復(fù))期治療,1.預(yù)防復(fù)發(fā)和惡化。 2.提高治療依從性。 3.恢復(fù)社會功能。 4.增強(qiáng)應(yīng)對軀體、心理應(yīng)激能力。,劉鐵橋,2008,II、治療策略,一、對首發(fā)、復(fù)發(fā)的急性發(fā)作患者的治療1、急性期治療(1)全面檢查,作治療前基線評定。(2)進(jìn)行強(qiáng)化性藥物治療(參考藥物治療規(guī)范程序)療程4-6周。(3)根據(jù)病情、家庭照料情況選擇治療場所。(4)進(jìn)行家庭教育和心理治療。,劉鐵橋,2008,2.恢復(fù)期治療,(1)藥物治療為主,有效不更方,療程3-6個(gè)月。 (2)治療場所:康復(fù)病房或基地、社區(qū)、家庭(門診)。 (3)家庭教育和心理治療。,劉鐵橋,2008,3.維持期治療,(1)酌情調(diào)整劑量,把握預(yù)防復(fù)發(fā)的劑量,盡可能不更換藥物。 (2)療程酌情而定,一般不少于2-5年。 (3)治療場所:家庭(門診)、社區(qū)。 (4)加強(qiáng)心理治療,爭取社會支持。,劉鐵橋,2008,二、對慢性患者的治療,1.進(jìn)一步提高療效,可采用加量、換藥、合并治療等方法。 2.加強(qiáng)隨訪,掌握病情變化。 3.治療場所:家庭(門診)、社區(qū)、康復(fù)基地。 4.心理治療、社會支持。,劉鐵橋,2008,三、對難治性患者的治療,1.重新審定診斷。 2.必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度。 3.重新制定治療方案。 4.療程一般不少于2-5年。,劉鐵橋,2008,III、藥物治療原則,一、一旦確診,即開始藥物治療 二、一般以單一用藥為宜。 三、用藥個(gè)體化。 四、小劑量起始,根據(jù)病情和治療場所掌握藥物滴定速度。 五、足量足療程治療。 六、定期評定療效和不良反應(yīng),積極調(diào)整治療方案。 七、治療程序,可參照藥物治療規(guī)范程序。,劉鐵橋,2008,IV、抗精神病藥物的種類(按WPA共識聲明),藥物種類第一代抗精神病藥物—D2受體阻斷劑第二代抗精神病藥物—5HT2/ D2平衡拮抗劑第三代抗精神病藥物—DA-5HT系統(tǒng)穩(wěn)定劑D2受體阻斷/D1部分激動(dòng)/ 5HT2阻斷/ 5HT1部分激動(dòng),劉鐵橋,2008,一、第一代抗精神病藥物指主要作用于D2受體的抗精神病藥。1、包括:酚噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類、苯甲酰胺類,以及相關(guān)的長效制劑。按作用效價(jià)又分高效價(jià)、低效價(jià)二類;2、大量臨床試驗(yàn)顯示第一代抗精神病藥物治療陽性癥狀安全有效。,劉鐵橋,2008,3.藥理作用,(1)主要藥效作用為D2受體阻斷作用,起到抗精神病效果,及引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)。 (2)其他藥理作用:α1、α2腎上腺素能受體、毒蕈堿能M1受體、組胺H1受體等阻斷作用,與藥物不良反應(yīng)相關(guān)。,劉鐵橋,2008,4.適應(yīng)證,(1)控制幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂、激越、緊張癥候群等具有明顯療效。對陰性癥狀及伴有抑郁癥狀療效不確切。 (2)主要用于治療精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)障礙及伴發(fā)精神癥狀的心境障礙、偏執(zhí)障礙及伴發(fā)精神癥狀的心境障礙,譫妄和癡呆伴發(fā)的行為精神障礙,繼發(fā)于軀體疾病,物質(zhì)依賴等的精神癥狀,兒童期相關(guān)障礙。,劉鐵橋,2008,5.臨床應(yīng)用的局限性,(1)不能改善認(rèn)知功能。 (2)對陰性癥狀作用微小,并可產(chǎn)生繼發(fā)陰性癥狀。 (3)約30%患者的陽性癥狀不能有效緩解。 (4)引發(fā)EPS和TD的比例較高。 (5)上述因素影響患者用藥的依從性。 (6)藥物對患者工作能力改善不明顯。,劉鐵橋,2008,二、第二代抗精神病藥,臨床藥理作用特點(diǎn): (1)藥物具有較高的5-HT2受體阻斷作用,又稱DA/5HT受體拮抗劑(SDAs)。 (2)對中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對紋狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性。 (3)臨床作用譜廣,引發(fā)EPS比率較小或不明顯。 (4)目前已在我國上市的藥物包括氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平和齊拉西酮。,劉鐵橋,2008,三、第三代抗精神病藥物,阿立哌唑(Aripazole)一、藥理作用特點(diǎn)對5HT1/D1受體部分激動(dòng)作用對5HT2、D2為阻斷作用為DA/5HT系統(tǒng)穩(wěn)定劑小劑量增加海馬、前額葉DA的釋放;大劑量增加伏隔核區(qū)DA的釋放,劉鐵橋,2008,V、抗精神病藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn),各類抗精神病藥物對精神分裂癥陽性癥狀療效相當(dāng)。 第一代抗精神病藥物之間療效相當(dāng)。 第二代抗精神病藥物之間療效相當(dāng)。 收益/風(fēng)險(xiǎn)比,取決于藥物的療效與不良反應(yīng)之間的比值。 在療效相當(dāng)?shù)那闆r下,不良反應(yīng)的差異決定收益/風(fēng)險(xiǎn)比的不同。,劉鐵橋,2008,VI、抗精神病藥物的不良反應(yīng) 一、常見不良反應(yīng),,劉鐵橋,2008,1.過度鎮(zhèn)靜,機(jī)制:與藥物阻斷組胺H1等受體作用有關(guān)。 藥物:多見于氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、氯氮平。 處理:①睡前服用。②嚴(yán)重者減藥或換藥。③告誡勿開車、操縱機(jī)器、高空作業(yè)。,劉鐵橋,2008,2.體位性低血壓,機(jī)制:藥物對α-腎上腺素能受體作用有關(guān)。見于起始藥量大、加量過快。藥物:多見于氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、氯氮平、利培酮、奧氮平??蚱揭嘤袌?bào)導(dǎo)。處理:告誡患者。起始量小、緩慢加量。發(fā)生時(shí)須平臥、頭低位、監(jiān)測血壓、必要時(shí)靜脈滴注葡萄糖,減量或換藥。,劉鐵橋,2008,3.流涎,機(jī)制:藥物激動(dòng)毒蕈堿能m4受體有關(guān)。 藥物:氯氮平最多見,64.3%患者出現(xiàn)。最近發(fā)現(xiàn)氯氮平不增加唾液量而是減少了吞咽。 處理:側(cè)臥位,利于口涎流出,防止吸入氣管,必要時(shí)減量或換藥。,劉鐵橋,2008,4.錐體外系不良反應(yīng),(包括EPS表現(xiàn)和TD)機(jī)制:藥物阻斷多巴胺受體。 藥物:氟哌啶醇(發(fā)生率80%)、氟奮乃靜、奮乃靜等第一代藥物。第二代藥物利培劑量相關(guān) EPS,余藥風(fēng)險(xiǎn)較低。 處理:給予抗膽堿能藥物。減量,換服氯氮平、奎硫平、齊拉西酮等。,劉鐵橋,2008,5.催乳素水平升高,機(jī)制:藥物拮抗下丘腦-垂體結(jié)節(jié)漏斗區(qū)DA受體有關(guān)??赡苡绊懺陆?jīng)、性功能、骨質(zhì)疏松。 藥物:第一代藥物、第二代藥物的利培酮、奧氮平劑量相關(guān)性升高催乳素。 處理:減藥、停藥、DA受體激動(dòng)劑和激素處理。,劉鐵橋,2008,6.抗膽堿作用引發(fā)的癥狀,機(jī)制:與藥物阻斷毒蕈堿受體有關(guān)表現(xiàn)有周緣和中樞抗膽堿能樣癥狀。 藥物:氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、氯氮平、奧氮平多見 處理:減藥或停藥、對癥處理,劉鐵橋,2008,7.體重改變,機(jī)制:可能與藥物的強(qiáng)5HT2c、H1 、M3受體親和性有關(guān)?;颊叨嘤惺秤哼M(jìn)。肥胖可能導(dǎo)致糖脂代謝障礙,誘發(fā)II型糖尿病。 藥物:氯氮平奧氮平奎硫平,第一代藥物亦可致體重增加,氟哌啶醇不明顯。 處理:控制飲食,增加活動(dòng)。,劉鐵橋,2008,8.代謝綜合征(Metabolic Syndrome,MS),(1)人群患病率:42%(美國);17.14%或10.95%(上海) (2)包括:糖代謝異常(血糖升高);血脂異常;血壓升高;腹型肥胖 (3)診斷標(biāo)準(zhǔn):①甘油三酯≥ 150mg/dl(1.65mmol/l)②高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)<1.04mmol/l(男) 或<1.3mmol/l(女)③血壓≥130/85mmHg④餐后2小時(shí)血糖7.8~11.1mmol/l,劉鐵橋,2008,,二、嚴(yán)重不良反應(yīng),VI、抗精神病藥物的不良反應(yīng),劉鐵橋,2008,1.惡性綜合征,或稱高熱征候群,機(jī)制:尚不清楚,可能與DA功能下降有關(guān)。發(fā)生率(我國)0.12-0.2%;歐美0.07-1.4%,男:女=2:1。死亡率20-30%。 原因:高效價(jià)藥物、藥物更換過快、劑量驟變、合并用藥、腦病患者、緊張癥者、酒藥依賴者為危險(xiǎn)因素。 表現(xiàn):高熱、肌緊張、意識障礙、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定,病程數(shù)小時(shí)~數(shù)日。 處理:支持、對癥治療,溴隱亭5mg 4小時(shí)一次。ECT治療。,劉鐵橋,2008,2、誘發(fā)癲癇,機(jī)制:藥物降低抽搐閾,劑量依賴性。 藥物:均可引發(fā)、氯氮平較多見(年發(fā)生率:300mg/d,為1-2%;300-600mg/d,3-4%;600-900mg/d, 5%)。 處理:并用抗痙攣藥(避免合用卡馬西平)。減量或換藥。監(jiān)測血藥濃度和EEG。,劉鐵橋,2008,3、血液系統(tǒng)改變,表現(xiàn):藥物可誘發(fā)WBC改變,多為WBC減少,重為粒細(xì)胞缺乏。偶見紅細(xì)胞、網(wǎng)赤細(xì)胞下降。機(jī)制:特異質(zhì)反應(yīng):骨髓抑制,原因和機(jī)制不詳。藥物:均可引發(fā),氯氮平是其他藥物的10倍。發(fā)生率 1-2%,女性多見。 處理: ①WBC低于3000mm3粒細(xì)胞低于1500,監(jiān)測WBC,每周二次; ②WBC低于2000,粒細(xì)胞低于1000,停用氯氮平,每日臨測血常規(guī),骨髓檢查,支持療法,抗感染、升白藥。無合并癥,則一周后WBC回升,2-3周正常,今后不宜再服此藥。,劉鐵橋,2008,4、猝死,生前無致死性疾病,突然死亡,死后尸檢未發(fā)現(xiàn)可解釋的死因,發(fā)生率0.5%.機(jī)制:尚不明了??赡芘c藥物抑制細(xì)胞膜泵,使細(xì)胞內(nèi)外K+失衡致心肌應(yīng)激性升高,異位自律性增加致心律紊亂、心臟驟停。臨床表現(xiàn):昏厥、抽搐、紫紺、心跳呼吸驟停。有報(bào)導(dǎo)提出氯氮平治療者約1/3000-4000會發(fā)生猝倒休整和呼吸抑制或心臟停搏。處理:復(fù)蘇搶救。重在預(yù)防:抗精神病治療前排除心臟疾病,治療中監(jiān)測心電圖。,劉鐵橋,2008,5、過量中毒,可能緣于自殺或服誤臨床表現(xiàn):第一代藥物主要表現(xiàn)嗜睡→昏迷,嚴(yán)重的EPS、抽搐、低血壓,瞳孔散大(嚴(yán)重者瞳孔可縮?。珽KG改變,可并發(fā)肺水腫、腦水腫、急性呼吸循環(huán)衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血。搶救不力可致死。處理:早發(fā)現(xiàn)、早診斷、洗胃、支持治療和對癥治療(抗休克、升壓、擴(kuò)充血容量、糾正心律、慎用中樞興奮劑、防驚厥,必要時(shí)可用美解眠、利他林、促進(jìn)意識恢復(fù))。,劉鐵橋,2008,VII、特殊人群用藥 一、精神分裂癥老年患者,(一)注意事項(xiàng): 1.老年患者生理特點(diǎn)、血流量變化、器官功能的減退影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄。 2.老年患者用藥,安全性是考慮要點(diǎn)。 3.是否合并其他疾病和藥物,注意藥物相互作用。 4.有條件的話,首選利培酮、奧氮平、奎硫平等。第一代藥物宜選對器官功能影響較小的藥物,如奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利等,須注意EPS。,劉鐵橋,2008,(二)用藥原則,1.單一用藥:用藥個(gè)體化須加以強(qiáng)調(diào)。 2.起始量約為年青患者的1/4,緩慢滴定加量至有效劑量。 3.慎用長效制劑。 4.加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測:過度鎮(zhèn)靜、意識障礙、EPS、TD、滑倒、EKG變化、肝功改變、便秘、尿潴留(注意前列腺肥大)、視力模糊、吞咽困難等。,劉鐵橋,2008,二、精神分裂癥兒童患者,1.宜采用藥物、心理、家庭、環(huán)境等綜合治療。 2.小劑量開始、緩慢加到有效劑量,病情緩解后可緩慢減量,重視鞏固維持治療,療程可能需2-3年以上。 3.不宜不規(guī)律用藥、避免驟加驟減藥量。 4.首選療效肯定、不良反應(yīng)輕的藥物。,劉鐵橋,2008,三、孕期精神分裂癥患者,1.薈萃分析:先天畸形的基礎(chǔ)發(fā)生率為2.0%;服用抗精神病藥物的母親,胎兒先天畸形的發(fā)生率為2.4%。 2.建議精神病性癥狀嚴(yán)重或慢性、衰退性患者,或服用大劑量藥物的患者不宜妊娠。 3.苯二氮卓類藥物可致胎兒心搏異常、新生兒出現(xiàn)戒斷合征。 4.有專家建議在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益后可選擇奮乃靜、利培酮、奧氮平、奎硫平等藥,以最小有效量治療。但第1-3個(gè)月須完全停藥。,劉鐵橋,2008,四、合并軀體疾病的精神分裂癥患者,1.注意軀體疾病時(shí)相關(guān)器官和系統(tǒng)的損害,可能加重抗精神病藥物引發(fā)的不良反應(yīng)。 2.盡可能選用對器官損害小而療效肯定的藥物,如奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮、奧氮平、奎硫平等。 3.注意藥物間的相互作用。 4.降低劑量。 5.避免使用強(qiáng)抗膽堿能、腎上腺素能作用的藥物。,劉鐵橋,2008,VIII、藥物相互作用,一、抗精神病藥物與酒精:增強(qiáng)中樞抑制作用、認(rèn)知功能減退。加重EPS,引發(fā)呼吸抑制、低血壓、肝毒性。 二、抗精神病藥物與鋰鹽:增加發(fā)生意識障礙、惡性癥候群的危險(xiǎn)、加重EPS、降低氯丙嗪、氯氮平的藥物濃度。 三、與卡馬西平、TcAs、SSRIs等影響酶活性。 四、與MAOIs:增加惡性癥候群的危險(xiǎn)、增加抗膽堿能樣不良反應(yīng)和EPS的發(fā)生。,劉鐵橋,2008,IX、軀體治療,一、電抽搐治療 二、外科治療 三、胰島素治療,劉鐵橋,2008,X、心理治療,一、目標(biāo): 1.提高對疾病和治療的認(rèn)識能力。 2.提高對治療的合作性、依從性和對社會的適應(yīng)性。 3.提高自我保健能力。,劉鐵橋,2008,二、治療方式的選擇,1.急性期:支持性心理治療、尊重、同情、理解、安慰和幫助。 2.恢復(fù)期:集體心理治療、心理咨詢和指導(dǎo)、技能訓(xùn)練、認(rèn)知療法、家庭治療和行為治療。 3.維持期和慢性期治療:集體心理治療、行為治療、工娛/勞動(dòng)治療、支持性心理治療。,劉鐵橋,2008,2018/9/29,劉鐵橋,謝謝大家!,- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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