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精神分裂癥規(guī)范化治療,規(guī)范化治療依據(jù),文獻(xiàn)資料抗精神病藥物藥理作用及使用臨床研究結(jié)果綜述抗精神病藥物使用現(xiàn)況調(diào)查專家個(gè)人意見和經(jīng)驗(yàn)治療依據(jù)需要進(jìn)行測試并不斷修訂,- 6 - 4 - 2 0 2 4 6 8 10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,精神分裂癥是慢性反復(fù)發(fā)作的遷延性疾病，它的自然病程決定了其治療應(yīng)該是長期的全病程治療,精神分裂癥病程模式圖,診斷時(shí)間 (年),癥 狀 嚴(yán) 重 度,精神病癥狀,陰性癥狀,認(rèn)知損害,,,,精神分裂癥規(guī)范化治療基本內(nèi)容包括,急性期治療首次發(fā)作的精神分裂癥的治療急性加劇精神分裂癥的治療鞏固期治療維持治療 治療反應(yīng)不良(難治性) 患者的治療,緩解主要癥狀，爭取臨床緩解。為恢復(fù)社會功能、回歸社會作準(zhǔn)備。預(yù)防自殺、沖動行為的發(fā)生。將藥物不良反應(yīng)降到最低，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。,急性期治療目標(biāo),急性期治療策略,全面檢查，作治療前基線評定。進(jìn)行強(qiáng)化性藥物治療。(可參考藥物治療規(guī)范程序。)療程4-6周。根據(jù)病情、家庭照料情況選擇治療場所。進(jìn)行家庭教育和心理治療。,首次發(fā)作患者的定義,首次使用抗精神病藥物或在急診情況下接受肌肉注射抗精神病藥物者 通常表現(xiàn)有突出的陽性癥狀，少數(shù)病人可有明顯的陰性癥狀； 首次發(fā)作結(jié)束只是緩解（即靶癥狀對藥物治療反應(yīng)好）,而不是完全的痊愈 大部分首發(fā)患者在開始藥物治療后兩周和六個(gè)月內(nèi)顯示最大限度的療效反應(yīng) 患病18－24個(gè)月或更長者不屬首發(fā)患者,首次發(fā)作的用藥原則,首發(fā)病人應(yīng)盡量使用單一治療首發(fā)病人對藥物治療可能較敏感，故治療宜低劑量開始，以后根據(jù)療效緩慢調(diào)整劑量激越或焦慮者，應(yīng)用苯二氮卓類藥物非必要時(shí)，不用抗膽堿能藥抗精神病藥存在明顯個(gè)體化特征，故不同藥物、相同藥物不同劑量的療效均有不同首發(fā)病人不主張首選氯氮平等具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜性的藥物,,,急性加劇精神分裂癥的治療,急性加劇患者的定義：所謂急性加劇者是指其癥狀急性惡化，致使其原有藥物治療或?qū)膊〉娜嫣幚矸桨感枰恼摺?急性加劇精神分裂癥的治療規(guī)范,更換治療前，應(yīng)對疾病復(fù)發(fā)的原因加以分析： 是否是由于現(xiàn)有藥物治療劑量的改變所引起的暫時(shí)性惡化？－－調(diào)整藥物劑量 是否由于現(xiàn)有藥物的療效不足引起的？－－更換適應(yīng)靶癥狀、療效全面的藥物 是否由于對藥物副作用耐受不良引起？－－更換副作用小的藥物 是否由于藥物依從性差引起的？－－更換依從性高的藥物 是否是病人生活環(huán)境的改變（如生活事件）而引起？－－調(diào)整藥物劑量，合并心理治療,對以陰性癥狀惡化為主的病人： 如表面上類似陰性癥狀加劇，實(shí)際上是由抑郁或靜坐不能所伴發(fā)的心境惡劣所引起，可給予某種適當(dāng)?shù)母郊又委煟缈挂钟魟?、抗焦慮藥、抗膽堿能藥等 如果是真正的陰性癥狀加劇，先將現(xiàn)有的藥物調(diào)整至最佳劑量。對此處理反應(yīng)仍不良時(shí)，改用其他藥物治療 對以陽性癥狀惡化為主的病人：按首發(fā)病人處理方法再選擇換用最佳治療,急性加劇精神分裂癥的治療規(guī)范,小 結(jié),精神分裂癥的急性期癥狀多出現(xiàn)于首次發(fā)作及急性惡化患者 首次發(fā)作的藥物選擇及用法 首選新型非鎮(zhèn)靜性抗精神病藥物，視病情加用苯二氮卓類藥物 抗精神病藥物的鎮(zhèn)靜作用可改善睡眠，暫時(shí)緩解興奮癥狀，但長期使用可損害患者的認(rèn)知功能；引起并加重患者的陰性癥狀；降低服藥依從性；影響患者生活質(zhì)量 急性惡化的換藥方法 原因評估 換藥技巧 滴定交叉加減藥量 酌情加用苯二氮卓類藥物及抗膽堿能藥物 防止戒斷及反跳癥狀,恢復(fù)（鞏固）期治療目標(biāo),預(yù)防癥狀復(fù)燃。促進(jìn)回歸社會?？刂凭穹至寻Y后抑郁或強(qiáng)迫癥狀。預(yù)防自殺?？刂坪皖A(yù)防長期藥物不良反應(yīng)：Eps、TD、溢乳、體重增加、糖脂代謝障礙、EKG變化等。,恢復(fù)（鞏固）期治療策略,藥物治療為主，有效不更方，療程3-6個(gè)月。慢性患者療程適當(dāng)延長，6個(gè)月-1年。難治性精神分裂癥患者以最有效藥物有效劑量繼續(xù)治療，療程1-2年。治療場所：康復(fù)病房或基地、社區(qū)、家庭（門診）。家庭教育和心理治療。,維持（康復(fù)）期治療目標(biāo),預(yù)防復(fù)發(fā)和惡化。提高治療依從性?；謴?fù)社會功能。增強(qiáng)應(yīng)對軀體、心理應(yīng)激能力。,維持期治療策略,酌情調(diào)整劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)的劑量，盡可能不更換藥物。療程酌情而定，一般不少于2-5年。治療場所：家庭（門診）、社區(qū)。加強(qiáng)心理治療和康復(fù)訓(xùn)練，爭取社會支持。,（治療反應(yīng)不良患者的治療,治療反應(yīng)不良定義：使用某種抗精神病藥物、劑量在常規(guī)推薦范圍內(nèi)治療8周后，病人的陽性和/或陰性癥狀仍無明顯改善者，或臨床工作者與病人對其療效不滿意者。,治療規(guī)范,定義為對某種藥物治療反應(yīng)不良前，必須對精神分裂癥的診斷再評估，排除下列疾病的可能性：邊緣人格障礙，情感障礙，器質(zhì)性精神障礙，單一或多種藥物濫用。治療反應(yīng)不良確定后，應(yīng)對患者的依從性進(jìn)行評估，以確定治療反應(yīng)不良的原因是否是依從性差。方法是：護(hù)理觀察，催乳素濃度檢測，與治療人員及患者家屬共同研討等。對依從性差者改換它種合適的藥物治療。,病人依從性好，但治療反應(yīng)不良時(shí)，應(yīng)首先考慮是否存在外部因素的影響，然后對當(dāng)前的藥物治療方案進(jìn)行徹底回顧后考慮換藥。如當(dāng)前治療恰當(dāng)，則應(yīng)避免或減少多種藥物合并治療，減低藥物劑量（特別是超過常規(guī)推薦劑量時(shí)）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物的相互作用，副反應(yīng)，與藥物有關(guān)的假性(繼發(fā)性)陰性癥狀。如當(dāng)前治療不恰當(dāng)，則視病人是否存在攻擊行為，激越、假性陰性癥狀等靶癥狀分別處理，存在時(shí)，可分別使用卡馬西平、苯二氮卓類附加藥物處理。但只能附加一種藥，確保最低限度使用，不能混淆藥物間的作用。,小 結(jié),為控制治療反應(yīng)不良患者的特殊癥狀，在使用附加治療前，最好先增加抗精神病藥物的劑量。盡量不用或少用多種藥物治療。定期對病人的治療進(jìn)行分析、回顧，包括外部因素的影響亦應(yīng)考慮在內(nèi)。,總 結(jié),藥物治療原則,一旦確診，即開始藥物治療以單一用藥為宜。用藥個(gè)體化。小劑量起始，根據(jù)病情和治療場所掌握藥物滴定速度。足量足療程治療。定期認(rèn)真評定療效和不良反應(yīng)，積極調(diào)整治療方案。治療程序，可參照藥物治療規(guī)范程序。,抗精神病藥的療程,急性期：急性治療，2周內(nèi)達(dá)有效劑量, 直到癥狀 控制, 一般至少 4-6周 恢復(fù)期：鞏固治療，仍繼續(xù)應(yīng)用有效劑量4-6月 穩(wěn)定期：維持治療，維持劑量通常比有效劑量低 停 藥：緩慢逐漸減量，直至停用,抗精神病藥物療程示意圖,,,,,,,,,,,,,第二代抗精神病藥 （氯氮平 除外）,傳統(tǒng)抗精神病藥,,藥量,急性期 恢復(fù)期 穩(wěn)定期,,,,,,,4-6周,4-6月,抗精神病藥：鞏固治療,鞏固治療用于急性癥狀控制后的恢復(fù)期 采用原有效劑量繼續(xù)治療 復(fù)發(fā)多在急性期治療后的6個(gè)月左右, 鞏固治療時(shí)間應(yīng)盡量跨過這一階段 以往資料多提出6-8周或1-2月 APA (1997) 至少6個(gè)月 建議至少4-6個(gè)月,抗精神病藥：維持治療,維持治療用于疾病穩(wěn)定期，也可包括恢復(fù)期 維持劑量通常比有效劑量低 精神分裂癥的5年內(nèi)復(fù)發(fā)率在75%以上 維持治療時(shí)間尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn) John Kane主張，首發(fā)病人5年，復(fù)發(fā)病人終身 Csernansky介紹，分裂癥患者應(yīng)終身治療,藥物維持治療時(shí)間,Ben等（1981）提出，維持治療的時(shí)間因人而異 急性發(fā)病、癥狀持續(xù)時(shí)間短暫(不足三個(gè)月)、經(jīng)及時(shí)系統(tǒng)治療后癥狀迅速緩解無波動者，6 ~ 12個(gè)月左右 首次發(fā)病后應(yīng)維持 2 ~ 3 年 第二次發(fā)病者應(yīng)維持 5 年 3 次或 3 次以上者或經(jīng)各種治療癥狀始終不能完全消除者應(yīng)考慮終身維持治療,藥物維持治療時(shí)間,美國《綜合精神病學(xué)教科書》的提法 首次發(fā)作者藥物維持1-2年 多次發(fā)作者藥物維持至少5年 具有自殺、暴力或攻擊行為者藥物維持更長 急性期后的頭3-6月更易于復(fù)發(fā)，應(yīng)充分鞏固治療 鞏固治療完成后的減量，應(yīng)采用每6個(gè)月減低大約20%劑量的方式，直到達(dá)到最低有效維持劑量,藥物維持治療的劑量,維持劑量通常比有效劑量低 傳統(tǒng)藥物的維持劑量可逐漸減至有效劑量的1/2左右 新一代藥物（除氯氮平外）通常采用有效劑量或略低劑量維持,謝 謝！,