精神分裂癥下PPT課件
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慢性患者病程多遷延、常殘留陽(yáng)性癥狀及情感癥狀包括抑郁及自殺。陰性癥狀和認(rèn)知功能受損可能是主要臨床表現(xiàn)。治療策略: ① 進(jìn)一步控制癥狀,提高療效。可采用換藥、加量、合并治療方法 ② 加強(qiáng)隨訪,以隨時(shí)掌握病情變化,調(diào)整治療 ③ 治療場(chǎng)所可以在門診、社區(qū)或醫(yī)院的康復(fù)病房,或精神病康復(fù)基地。 ④ 堅(jiān)持進(jìn)行家庭教育,治療策略4-慢性患者,定義:過(guò)去5年對(duì)3種藥物劑量和療程適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬铮ㄈN中至少有兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不同的);足量足療程治療反應(yīng)不佳;或不能耐受抗精神病藥物的不良反應(yīng);或即使有充分的維持治療或預(yù)防治療,病情仍然復(fù)發(fā)或惡化的患者。 形成因素:患者因素、疾病本身(如合并軀體情況、共患其他疾病、拒醫(yī)拒藥)、社會(huì)環(huán)境和醫(yī)生因素,治療策略5-難治患者,治療策略: ①重點(diǎn)審查治療依從性,消除影響因素 ②重新審查診斷,進(jìn)一步了解患者既往用藥史,著重考慮用藥個(gè)體化,必要時(shí)監(jiān)測(cè)藥物血漿濃度 ③重新制定治療方案,更換合適的藥物,足量足療程治療。療程一般不少于2~5年,治療策略5-難治患者,一旦確診,即開始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn),首選一線藥物,單一、足量、足療程、個(gè)體化 經(jīng)一線、二線用藥后療效仍不滿意,考慮合并兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用 逐漸加到有效推薦量;定期評(píng)價(jià)療效以調(diào)整治療 密切觀察藥物不良反應(yīng),積極處理全程治療,用藥原則,腹側(cè)被蓋區(qū)(A10) 投射到伏隔核、杏仁核、邊緣系統(tǒng)和新皮層,此區(qū)DA功能亢進(jìn)與陽(yáng)性癥狀有關(guān) 投射至前額皮層,與陰性癥狀、認(rèn)知損害有關(guān)中腦黑質(zhì)( A9 ) 投射到紋狀體,與機(jī)體的運(yùn)動(dòng)功能有關(guān),與典型藥物產(chǎn)生的EPS、TD有關(guān) 結(jié)節(jié)漏斗 下丘腦-漏斗和垂體中后部,與神經(jīng)內(nèi)分泌功能關(guān)系密切,是典型藥物產(chǎn)生泌乳素水平增高的原因,,中樞DA通路與癥狀和藥物副作用,?,,?,,,陽(yáng)性癥狀幻覺(jué)妄想思維瓦解,?,?,陰性癥狀情感遲鈍言語(yǔ)減少意志減退快感缺失,陽(yáng)性癥狀與皮質(zhì)下多巴胺功能增強(qiáng)有關(guān) 陰性癥狀與前額葉多巴胺功能降低有關(guān),主要作用于腦內(nèi)D2受體,為D2受體阻斷劑 其他藥理作用包括對(duì)?1、?2腎上腺素能受體、毒蕈堿能M1受體、組胺H1受體等的阻斷作用 臨床上治療幻覺(jué)、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效,對(duì)陰性癥狀及伴發(fā)抑郁癥狀療效不確切,,典型抗精神病藥物藥理,,急慢性精神分裂癥、分裂情感性障礙、妄想性障礙 其他精神障礙伴發(fā)的精神病性癥狀和行為障礙 如抑郁障礙、譫妄、癡呆的幻覺(jué)/妄想/行為障礙 某些人格障礙、兒童精神障礙的行為障礙 邊緣性人格;抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征等 長(zhǎng)效抗精神病藥適用于依從性不良或用藥不便的患者,主要用于慢性精神分裂癥維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā);也用于某些急性病例,依從性差的患者,典型抗精神病藥的治療適應(yīng)癥,,氯丙嗪 低效價(jià)D2受體拮抗劑,多受體作用。急性期有效治療劑量為300~600mg/d。常用劑量為400mg/d,明顯的抗精神病效果兼明顯的鎮(zhèn)靜作用。適用于陽(yáng)性癥狀為主的患者。注射或口服控制興奮、激越療效比較滿意。主要的不良反應(yīng)有過(guò)度鎮(zhèn)靜,中樞和外周的抗膽堿能樣作用,明顯的心血管反應(yīng)和致痙攣?zhàn)饔玫?奮乃靜 高效價(jià)D2受體拮抗劑,臨床有效劑量為20~60mg/d,錐體外系不良反應(yīng)多見,對(duì)軀體器官系統(tǒng)影響較小。小劑量具有抗焦慮作用,常用的典型抗精神病藥的特點(diǎn),,氟哌啶醇(Haloperidol) 1958年合成的第一個(gè)丁酰苯類高效價(jià)抗精神病藥,目前對(duì)D2受體選擇性最強(qiáng)、最純的阻斷劑。對(duì)陽(yáng)性癥狀療效肯定。肌肉注射對(duì)興奮、激越、躁狂癥狀及行為障礙效果較好 有效治療劑量為6~20mg/d,維持治療量以2~6mg/d為宜 主要的不良反應(yīng)為錐體外系不良反應(yīng)。對(duì)軀體器官系統(tǒng)影響較小。但可引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯,有猝死病例報(bào)告,常用的典型抗精神病藥的特點(diǎn),,舒必利 主要作用于邊緣DA系統(tǒng),對(duì)紋狀體DA受體作用較弱,臨床引發(fā)EPS作用較其他典型抗精神病藥物較低,治療陽(yáng)性癥狀的劑量可高于1000mg/d 低劑量200~600mg/d有一定抗焦慮抑郁作用;靜脈滴注舒必利200~600mg/d,連續(xù)1~2周,有較好的緩解緊張癥的療效,對(duì)伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥可選用 不良反應(yīng)為失眠、煩躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血癥,可有心電圖改變和一過(guò)性GPT升高,常用的典型抗精神病藥的特點(diǎn),長(zhǎng)效典型抗精神病藥物,常用的長(zhǎng)效劑有 哌普噻嗪棕櫚酸酯50~200mg/m(肌注) 氟奮乃靜癸酸酯12.5~50mg/2~3w(肌注) 氟哌啶醇癸酸酯50~100mg/2w(肌注) 五氟利多20~80mg/w(口服) 長(zhǎng)效抗精神病藥物的療效、不良反應(yīng)與母藥相同,適用于依從性不良或用藥不便的患者,主要用于慢性精神分裂癥的維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā);也用于某些急性病例,依從性差的患者,一、藥物作用于黑質(zhì)-紋狀體DA通路可引發(fā)EPS 靜坐不能:發(fā)生率約41%,多發(fā)生在治療的前5天內(nèi); 震顫:靜止性的,多在四肢、口舌 急性肌張力障礙:10%發(fā)生在藥物治療開始數(shù)小時(shí)內(nèi),90%發(fā)生在開始3天之內(nèi)。 藥源性帕金森綜合征:通常在治療開始5~30天內(nèi),在藥物減量或停用前可持續(xù)存在 遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙(TD) 處理:抗帕金森藥(抗膽堿能藥如安坦、東莨菪堿)治療有效 注意:避免預(yù)防性使用抗膽堿能藥(可能加重TD、產(chǎn)生抗 膽堿能藥中毒危險(xiǎn)、損害記憶)——WPA共識(shí)聲明,典型抗精神病藥物的缺陷,二、藥物作用丘腦-垂體-結(jié)節(jié)漏斗系統(tǒng)引發(fā)催乳素水平升高致溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙等不良反應(yīng) 三、藥物作用于腦內(nèi)膽堿能M1受體、H1受體及α1、α2、等受體而引發(fā)抗膽堿能多種不良反應(yīng)以及體重增加,過(guò)度鎮(zhèn)靜,和心血管等不良反應(yīng)。 四、藥物作用為半抗原,可引發(fā)多種特異質(zhì)型不良反應(yīng),包括過(guò)敏反應(yīng)、血象變化,甚至猝死等。 五、超量中毒容易致死,典型抗精神病藥物的缺陷,六、療效局限性約30%患者的陽(yáng)性癥狀未能得到控制;陰性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知損害療效不肯定。 七、上述不良反應(yīng)帶來(lái)的局限性繼發(fā)陰性、抑郁癥狀和認(rèn)知功能損害;過(guò)度鎮(zhèn)靜影響認(rèn)知和社會(huì)功能; 八、影響患者對(duì)治療的依從性療效不全面、劑量滴定復(fù)雜、不良反應(yīng)影響社會(huì)功能-導(dǎo)致停藥、減藥、病情惡化、資源浪費(fèi)和增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低藥物的療效/風(fēng)險(xiǎn)比。,典型抗精神病藥物的缺陷,中樞作用部位選擇性(特異性作用于中腦邊緣DA系統(tǒng));5-HT2A受體親和力(占據(jù))D2,被稱為SDA(5-羥色胺和多巴胺拮抗劑);特點(diǎn):對(duì)多巴胺受體的親和性近似;結(jié)構(gòu)不同;其他受體親和性不同;不良反應(yīng)發(fā)生特點(diǎn)不同;,非典型抗精神病藥物定義,對(duì)部分難治性患者有效;作用譜廣,陰性和陽(yáng)性癥狀、認(rèn)知功能損害和伴發(fā)的情感癥狀;總體上改善社會(huì)功能。EPS,TD少;對(duì)泌乳素水平的影響較?。恢委熯m應(yīng)癥擴(kuò)大躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作(雙相抑郁、精神病性抑郁或難治性抑郁癡呆相關(guān)精神和行為障礙;軀體疾病伴發(fā)精神癥狀(如帕金森?。?。,非典型抗精神病藥臨床特點(diǎn),上市藥物,氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑,對(duì)精神分裂癥多維癥狀的廣譜療效。① 難治性精神分裂癥患者;② 高自殺風(fēng)險(xiǎn)的精神分裂癥患者、分裂情感障礙,難治性躁狂、嚴(yán)重精神病性抑郁癥。③ TD患者、EPS反應(yīng)閾值低的患者。,氯氮平治療適應(yīng)癥,氯氮平不良反應(yīng),血液系統(tǒng):粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率(0.86%)高于其他抗精神病藥物(典型藥物為1:1500~1:2500)。 流涎、過(guò)度鎮(zhèn)靜 抗膽堿能不良反應(yīng):口干、便泌 心血管系統(tǒng):體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速或傳導(dǎo)阻滯 糖脂代謝障礙:血糖升高、糖尿病、酮癥血癥、高脂血癥、體重增加 誘發(fā)癲癇發(fā)作 撤藥反應(yīng),,劑量相關(guān)性:300mg/日,一年累計(jì)發(fā)生率為1%-2%,300-600mg/日為3%-4%,600-900mg/日為5%; 建議 監(jiān)測(cè)血漿濃度,劑量增加至600mg/日前查腦電圖 使用曾誘發(fā)癲癇發(fā)作的劑量時(shí)合并抗驚厥藥物 如果有癲癇發(fā)作則應(yīng)降低藥物劑量、咨詢神經(jīng)科以尋找氯氮平以外的病因,避免合用降低癲癇發(fā)作閾藥物 注意 合并抗癲癇藥時(shí)調(diào)整精神藥物劑量(藥物相互作用) 避免合并使用氯氮平和卡馬西,可以換一種抗驚厥藥,氯氮平誘發(fā)癲癇,,常發(fā)生在慢性治療期間突然停藥; 表現(xiàn):膽堿能癥狀反跳、精神癥狀惡化以及一些軀體癥狀如寒戰(zhàn)、震顫、激越和意識(shí)紊亂,還可出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙和肌張力障礙; 生物學(xué)機(jī)制:藥物多受體作用; 預(yù)防:典型抗精神病藥物治療反應(yīng)差;防止突然停藥。在有嚴(yán)格適應(yīng)癥的情況下逐漸停用氯氮平。必須即刻停藥者,建議病人住院,預(yù)防膽堿能反跳癥狀,目前沒(méi)有任何可操作性的防治指南。,氯氮平的-撤藥癥狀,急慢性精神?。簩?duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效; 難治性精神分裂癥,改善神經(jīng)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)性遲滯 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā); 錐體外系不良反應(yīng)閾值比較低的患者; 器質(zhì)性精神病 其它疾?。褐委熾p相情感障礙,特別是躁狂發(fā)作,利培酮的適應(yīng)證,EPS發(fā)生呈劑量依賴性(尤其是劑量6mg/日) 部分病人可能會(huì)出現(xiàn)泌乳素水平升高; 與藥物阻斷垂體-下丘腦多巴胺通路的作用有關(guān); 與劑量相關(guān),可逆性; 處理方法:合并傳統(tǒng)中藥治療、減量或換藥。 鎮(zhèn)靜、頭暈、便泌、心動(dòng)過(guò)速或體重增加 可能會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀,利培酮的不良反應(yīng),急慢性精神病:對(duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效; 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā); 催乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的患者; 難治性精神分裂癥; 器質(zhì)性精神病; 其它疾?。褐委熾p相情感障礙。,奧氮平的適應(yīng)證,短暫鎮(zhèn)靜、體位性低血壓; 體重增加、高血糖、高血脂以及高血壓(代謝綜合征);II型糖尿?。?了解病史,治療期間建議病人合理飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),改變不良生活習(xí)慣; 監(jiān)測(cè)血糖、血脂; 易感病人選擇適當(dāng)治療藥物。 過(guò)量安全,奧氮平的不良反應(yīng),喹硫平的治療適應(yīng)癥,急慢性精神?。簩?duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效; 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā); 催乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的患者; 其他功能性和器質(zhì)性精神?。?其它疾?。杭毙云诤烷L(zhǎng)期維持治療雙相情感障礙。,喹硫平的不良反應(yīng),嗜睡、體位性低血壓和頭暈; 也有高血糖和II型糖尿病發(fā)生的報(bào)告; 便泌、口干; 心率輕度增快,臥位心率升高3.3-4.9次/分; 甲狀腺素輕度降低; 動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)過(guò)白內(nèi)障,齊拉西酮治療適應(yīng)癥,急性期治療精神分裂癥和分裂情感性精神障礙,有顯著療效(陽(yáng)性、陰性癥狀以及情感癥狀); 療效有劑量依賴性; 建議治療劑量40-160mg/日;每日兩次,與食物同服; 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā); 一項(xiàng)研究報(bào)告治療Tourette’s綜合征; 其他試驗(yàn)正在進(jìn)行中。其藥理特點(diǎn)提示治療伴精神病性癥狀的情感障礙、酒依賴和焦慮障礙可能有效。,齊拉西酮的不良反應(yīng),臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)齊拉西酮有較好的耐受性; 主要的不良反應(yīng)包括:嗜睡、頭暈、惡心; 該藥主要的優(yōu)勢(shì)是對(duì)體重影響最??; 可能會(huì)出現(xiàn)QTc間期延長(zhǎng);,出現(xiàn)下列情況考慮換藥: (1)規(guī)范治療后的療效仍不滿意:陽(yáng)性癥狀未控制;陰性癥狀或其它癥狀持續(xù)存在;患者依從性好以及遵醫(yī)囑用藥,但依然復(fù)發(fā); (2)或者不良反應(yīng)使患者不能耐受如:EPS;抗膽堿能樣反應(yīng);高催乳素血癥,可見溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙、男性乳房女性化等; (3)其他特異質(zhì)不良反應(yīng),如粒細(xì)胞缺乏癥或其他血象改變;肝功能損害;高熱綜合癥等。,換藥指征,,可能出現(xiàn)焦慮、癥狀復(fù)燃、撤藥反應(yīng);用藥不當(dāng):藥量不足或過(guò)多;療效空檔,即新藥尚未起效,原藥藥效已消失;新藥療效不及原藥;新藥引發(fā)新的不良反應(yīng)。,換藥注意問(wèn)題,①驟停原藥換新藥:出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)(如氯氮平)。建議住院換藥,可能出現(xiàn)療效空檔致復(fù)發(fā)或撤藥綜合征 ②驟減原藥加新藥:二藥重疊短時(shí)間,適用于有較嚴(yán)重的EPS者。氯氮平不宜驟減??赡艹霈F(xiàn)療效空檔 ③先緩減原藥、再緩加新藥:可減少撤藥反應(yīng)及癥狀復(fù)燃,但可能增加二藥合用引發(fā)的不良反應(yīng) ④原藥加新藥,再緩減原藥:在原藥基礎(chǔ)上緩加新藥,二藥重疊短時(shí)間,然后逐漸減原藥。這樣既不會(huì)出現(xiàn)撤藥綜合征,也不會(huì)出現(xiàn)療效空檔致復(fù)發(fā),但可能增加二藥合用引發(fā)的不良反應(yīng)。目前主張使用這種換藥方法,換藥方法,精神分裂癥藥物治療程序,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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