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8D根本原因分析 5WHY與魚骨圖 2020 1 8 1 一 8D使用工具簡介 二 5Why分析方法培訓(xùn) 三 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 四 8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用 2 1 8D使用工具簡介 3 一 8D使用工具簡介 二 5Why分析方法培訓(xùn) 三 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 四 8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用 4 1 5WHY分析法介紹 千萬別忽視第一步 1 1由來 5WHY分析又稱5問法 最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用 因此也被稱為豐田5問法 5WHY報告在日系企業(yè)利用的很多 其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一 來源于一次新聞發(fā)布會 有人問 豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好 他回答說 我碰到問題至少要問5個為什么 大野耐一總是愛在車間走來走去 停下來向工人發(fā)問 他反復(fù)地就一個問題 問 為什么 直到回答令他滿意 被他問到的人也心里明白為止 這就是后來著名的 五個為什么 5問法的關(guān)鍵所在為 鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱 從結(jié)果著手 沿著因果關(guān)系鏈條 順藤摸瓜 穿越不同的抽象層面 直至找出原有問題的根本原因 我們中國古代以來就有 打破沙鍋問到底 的習(xí)慣 打破沙鍋問到底 是一句俗語 形象表達(dá)了鍥而不舍 不斷探索的精神 這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪 到了日本人手里就整出一個5why出來了 說明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結(jié)的 我們用了講了這么多年的 打破沙鍋問到底 也沒見有人把它總結(jié)出來成為一個方法 真理誕生于一百個問號之后 5 問題表象 直接原因 中間原因 根本原因 WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY 1 2問題的冰山性 6 1 35WHY分析法的要點 7 了解情況抓住形勢 問題鑒別 闡明問題 原因點 POC 原因 根源 問題發(fā)生在哪塊 去看 問題 基本經(jīng)由調(diào)查 5WHY根本原因調(diào)查分析 原因調(diào)查 為什么 1 大 模糊 復(fù)雜的問題 已定位的原因區(qū) 原因 為什么 2 原因 為什么 3 原因 為什么 4 為什么 5 對策 流程標(biāo)準(zhǔn)化 教訓(xùn) 評估對策成效 為什么 為什么 為什么 為什么 為什么 1 45WHY漏斗 8 1 55WHY分析法的運用 9 找出問題發(fā)生的根源 徹底解決之重視潛在的系統(tǒng)性問題為什么 為什么圖表會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來易懂 易用 兼容性強(qiáng) 1 65WHY分析法的優(yōu)點 10 2使用 5WHY 注意事項 千萬別忽視第一步 要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息 做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問題是什么 即使是不熟悉該類問題的人員 2 1對問題的描述 事實 全面 具體 確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實 而非推斷 猜測盡可能分享所有已知的相關(guān)信息可以的話 使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說明避免涉及了對策假定臆測的原因模糊 11 眼見為實 耳聽為虛 現(xiàn)場 現(xiàn)物 現(xiàn)實 親自到現(xiàn)場 親自看實物 接觸實物 親自去了解現(xiàn)實情況 2 2三個現(xiàn)場要素 12 每個為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊 里面乘了六個人 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊 觀光纜車內(nèi)外有溫差 觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了 水份飽和度 兩個為什么間必須緊密相關(guān) 不要跳步 2 3注意層和層間的相關(guān)性素 13 若問題的答案有一個以上的原因 則應(yīng)找出每個原因的根源 問題 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 2 3找出每個原因的根源 14 C C C C C C C C C C C C C C C 異常的發(fā)生 原因 后果關(guān)系 直接原因 原因x 原因xx 原因xxx 根本原因 為什么 為什么 為什么 為什么 為什么 C C 原因 后果關(guān)系 原因 后果關(guān)系 原因 后果關(guān)系 原因 后果關(guān)系 因此 測試 2 4推導(dǎo)的同時進(jìn)行驗證 15 原則 找到根本原因 五個為什么問五次為什么 5 2 5不僅僅是5次 16 要天真一些要絕對的客觀找原因 非找借口 理由根據(jù)數(shù)據(jù) 事實 而非猜測 假設(shè)做到三現(xiàn) 在現(xiàn)場通過現(xiàn)物掌握現(xiàn)實不要認(rèn)為答案是顯而易見的如果你自己不完全熟悉過程 就組建一個多功能的工作組來完成分析若問題的答案有一個以上的原因 則應(yīng)找出每個原因的根源 2 55WHY總的指導(dǎo)方針 17 3 5WHY 案例說明 千萬別忽視第一步 問題 今天上班遲到了10分鐘 3 1案例1 遲到 18 今天上班遲到了10分鐘 為什么會比平時晚出門 起床比平時晚了15分鐘 為什么鬧鐘鬧不醒你 昨晚深夜2點才睡著 為什么睡的太熟呢 出門比平時晚15分鐘 為什么起床會晚 睡的太熟了 沒聽到 為什么會遲到 沒有被鬧鐘鬧醒 為什么昨天失眠呢 昨天下午喝了咖啡 3 1案例1 遲到 19 對策 換個時間如何 換種飲料如何 3 1案例1 遲到 20 美國華盛頓廣場的杰弗遜紀(jì)念館大廈 1943年建立 之后因年久失修 表面斑駁陳舊 政府非常擔(dān)心 派專家調(diào)查原因 3 2案例2 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 21 1 為什么大廈表面班駁陳舊 最先認(rèn)為的原因是酸雨 進(jìn)一步實驗發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒有如此明顯 不是根本原因 專家發(fā)現(xiàn) 沖洗墻壁所用的清潔劑對建筑物有腐蝕作用 該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑 腐蝕自然更加嚴(yán)重 2 為什么經(jīng)常清洗呢 因為大廈被大量的燕糞弄得很臟 3 為什么會有那么多的燕糞呢 因為燕子喜歡聚集到這里 3 2案例2 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 22 4 為什么燕子以喜歡聚集到這里 是因為建筑物上有它喜歡吃的蜘蛛 5 為什么會有蜘蛛 蜘蛛愛在這里安巢 是因為墻上有大量它愛吃的飛蟲6 為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快 因為傍晚時塵埃在從窗外射進(jìn)來的強(qiáng)光作用下 形成了刺激飛蟲生長的溫床 解決問題的結(jié)論是 拉上窗簾 杰弗遜大廈至今完好無損 3 2案例2 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 23 試思考 除了拉上窗簾 還有沒有其它的解決辦法呢 1 使用沒有腐蝕性的清潔劑2 捕殺燕子3 殺死蜘蛛4 殺死房間內(nèi)的昆蟲 以上都可視為有效的改進(jìn)措施 但是 燈光 拉上窗簾 最根本原因和有效改進(jìn)措施 3 2案例2 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 24 5why的分析不是隨意進(jìn)行的 必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析 主要原因 如果脫離了這個方向 5why就可能會走上死胡同 例如 一個人摔了一跤 分析原因 1 為什么摔跤 因為地面滑2 為什么地面滑 因為地面有水3 為什么有水 因為喝水水灑了4 為什么水灑了 因為紙水杯掉地了5 為什么紙水杯掉地了 因為沒有杯托6 為什么沒有杯托 因為總務(wù)小妹休息了沒拿出來7 為什么總務(wù)小妹休息了 因為總務(wù)小妹感冒了8 為什么總務(wù)小妹感冒了 如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話 你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn) 要想分析出真正原因 幾乎是不可能了 到頭來只能是無頭案 3 3案例2 一個錯誤使用5why的案例 摔了一跤 25 上述分析錯在何處 找原因要找可控的原因 基于組織內(nèi)部 要找內(nèi)部的原因 而不能去找不可控的 比如顧客的原因 1 為什么滑倒了因為沒看到地上有水2 為什么沒看到地上有水仰頭走路 沒有防范意識3 為什么仰頭走路 沒有防范意識 思維方式的差異 有些喜歡找借口 這些借口就是那些不可控的原因 1 問到第二個W時 可以采取糾正措施了 將水清除 2 第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者 大意摔跤 如果他走路小心點 既使地面滑 既使地面有水 只要他小心一點 他完全可以一步跨過或者繞道走 3 第五個W的回答存在邏輯錯誤 A 紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎 B 沒有杯托一定會導(dǎo)致紙杯掉地上嗎 3 3案例2 一個錯誤使用5why的案例 摔了一跤 26 新入員工發(fā)6雙棉襪 收取半價每雙襪子顏色不同 每天統(tǒng)一穿一種顏色每天洗腳換襪子 宿監(jiān)監(jiān)督員工周日全體員工將工鞋帶回家清洗 3 4案例4 換鞋區(qū)臭味對策 好的分析 Why 螺栓松了 螺栓的直徑變更M8 M12 不好的分析 3 5 5Why 原因追究例子 1 28 設(shè)備構(gòu)造改變 不好的例子 好的例子 3 5 5Why 原因追究例子 2 29 這樣原因的話 公司的經(jīng)營就不要進(jìn)行了 3 5 5Why 原因追究例子 3 30 3 5 5Why 原因追究例子 4 31 一 8D使用工具簡介 二 5Why分析方法培訓(xùn) 三 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 四 8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用 32 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 魚骨圖案例 特性分析 魚骨圖分析法的步驟 三種類型 基本結(jié)構(gòu) 魚骨圖的定義 用法 33 萬事皆有因 問題無時無刻不在我們周圍 問題是我們的朋友 但是它是大多數(shù)人不愿意碰到的朋友 我們需要秉持著找朋友的態(tài)度來找出問題 及其發(fā)生的原因 魚骨圖可以教我們?nèi)绾握_找出產(chǎn)生問題的真正原因 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 34 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 魚骨圖的定義 1953年 日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果 特性 與原因 影響特性的要因 的極方便而有效的方法 故名 石川圖 因其形狀很像魚骨 是一種發(fā)現(xiàn)問題 根本原因 的方法 是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法 也既稱為 魚骨圖 或者 魚刺圖 問題的特性總是受到一些因素的影響 我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素 并將它們與特性值一起 按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明 條理清楚 并標(biāo)出重要因素的圖形就叫 特性要因圖 因果圖 頭腦風(fēng)暴法 BrainStorming BS 一種通過集思廣益 發(fā)揮團(tuán)體智慧 從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法 BS有四大原則 嚴(yán)禁批評 自由奔放 多多益善 搭便車 35 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 魚骨圖的用法 魚骨圖是一個非定量的工具 可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因 它使我們問自己 問題為什么會發(fā)生 使項目小組聚焦于問題的原因 而不是問題的癥狀 能夠集中于問題的實質(zhì)內(nèi)容 而不是問題的歷史或不同的個人觀點 以團(tuán)隊努力 聚集并攻克復(fù)雜難題 辨識導(dǎo)致問題或情況的所有原因 并從中找到根本原因 分析導(dǎo)致問題的各原因之間相互的關(guān)系 采取補(bǔ)救措施 正確行動 36 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 魚骨圖的三種類型 各要素與特性值間不存在原因關(guān)系 而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系 魚頭在右 特性值通常以 為什么 來寫 整理問題型 原因型 對策型 魚頭在左 特性值通常以 如何提高 改善 來寫 37 要因 召開頭腦風(fēng)暴研討會 在最初的草案階段 對于魚骨圖的大骨通常采用6M 5M1E 方法 6M Manpower Machinery Materials Methods Measurement Mother nature 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 38 6M方法常規(guī)圖 問題 特性 結(jié)果 人 測 環(huán) 法 機(jī) 料 中間原因 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 39 頭腦風(fēng)暴研討會時 讓所有成員表達(dá)心聲 應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因 而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容 對人的原因 宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析 目標(biāo)集中 追求設(shè)想數(shù)量 越多越好 主張獨立思考 各抒己見 鼓勵巧妙地利用和改善他人的設(shè)想 禁止批評和評論 提倡自由發(fā)言 任意思考 知無不言 言無不盡 與會人員一律平等 各種設(shè)想全部記錄 不強(qiáng)調(diào)個人成績 以小組的整體利益為重 創(chuàng)造民主環(huán)境 不阻礙個人新觀點的產(chǎn)生 激發(fā)個人追求更多更好的主意 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 40 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 繪制時 重點應(yīng)放在為什么會有這樣的原因 并依照5W1H的方法 41 魚骨圖的基本結(jié)構(gòu) 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 42 魚骨圖分析法的步驟 決定問題的特性 簡單的說特性就是 工作的結(jié)果 首先 對團(tuán)隊成員講解會議目的 然后 認(rèn)清 闡明需要解決的問題 并就此達(dá)成一致意見 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 特性 43 特性和主骨 特性寫在右端 用四方框圈起來 主骨用粗線畫 加箭頭標(biāo)志 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 特性 主骨 44 大骨和要因 大骨上分類書寫3 6個要因 用四方框圈起來 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 要點 繪圖時 應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角 中骨與主骨平行 45 中骨 小骨 孫骨 中骨 事實 不從事實開始的話 要做出對策的要因的真實味就淡了 小骨要圍繞 為什么會那樣 來寫 孫骨要更進(jìn)一步來追查 為什么會那樣 來寫 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 孫骨 曾孫骨 中骨 大骨 小骨 46 記入中骨 小骨 孫骨的 要點 要因記入 沒有對策的反饋 例 沒有照明 沒有蓋子 沒有報警 沒有干勁 學(xué)習(xí)不足 注意不足 反復(fù)尋找為什么 摸索探詢的話比較好要因是 主語 謂語 的形式比較好 例 軟管 軟管長 涂料 涂料飛濺 現(xiàn)地現(xiàn)物前要圍繞事實系統(tǒng)的整理要因 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 47 深究要因 考慮對特性影響的大小和對策的可能性 深究要因 不一定是最后的要因 追查要因的時候 要由全員討論決定 將深究的要因稱為 主要因 用 標(biāo)記 主要因 是對策的內(nèi)容可以用眼和數(shù)據(jù)確認(rèn)的 決定復(fù)數(shù)的 主要因 的時候 從 真要因 和有效對策有關(guān)的要因 中解析 按順序用 標(biāo)記標(biāo)注 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 48 記入關(guān)聯(lián)事項 在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱 標(biāo)注制圖日期 標(biāo)注制圖人姓名 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 49 事實 推定 推定 推定 推定 長度不良是為什么 剎車導(dǎo)管長度不良 特性 例1 尺寸混亂是為什么 工件不固定是為什么 夾緊力不夠是為什么 氣壓過低是為什么 機(jī)械 設(shè)備 夾具夾緊力不夠 工件不固定 汽缸氣壓過低 切斷的尺寸混亂 中骨 事實 所以 所以 所以 所以 所以 切斷尺寸混亂 工件不固定 夾具夾緊力不夠 汽缸氣壓過低 從汽缸漏氣 汽缸漏氣 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 50 事實 推定 推定 推定 推定 花費時間是為什么 搬運空箱較費時間 特性 例2 分離是為什么 不能放是為什么 大是為什么 多是為什么 設(shè)備 放空箱架子尺寸大 不能放到作業(yè)工程內(nèi) 從工程下來的空箱多 放空箱的架子和工程分離 中骨 事實 所以 所以 所以 所以 所以 放空箱的架子和工程分離 不能放到作業(yè)工程內(nèi) 放空箱架子尺寸大 從工程下來的空箱比較多 需要箱子的組裝零件種類多 需要箱子組裝的零件種類較多 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 51 事實 推定 推定 推定 推定 流向后工程是為什么 毛刺流向后工程 特性 例3 不知道是為什么 沒有時間是為什么 竭盡全力是為什么 不適應(yīng)是為什么 支援作業(yè)者 竭盡全力完成計劃臺數(shù) 沒有檢查毛刺的時間 作業(yè)不適應(yīng) 不知道是不良品 所以放任自流 中骨 事實 所以 所以 所以 所以 所以 不知道是不良品 所以放任自流 沒有檢查毛刺的時間 竭盡全力完成計劃臺數(shù) 作業(yè)不適應(yīng) 訓(xùn)練時間短 訓(xùn)練時間短 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 52 事實 推定 推定 推定 推定 不活潑是為什么 改善活動不活潑 特性 例4 件數(shù)少是為什么 不能發(fā)現(xiàn)是為什么 不了解作業(yè)是為什么 不教授是為什么 臨時工 不了解前后工程 不能發(fā)現(xiàn)職場的問題點 提案件數(shù)少 中骨 事實 沒有作業(yè)訓(xùn)練計劃 所以 所以 所以 所以 所以 改善提案件數(shù)少 不能發(fā)現(xiàn)問題點 不了解前后工程 只教授自工程作業(yè) 沒有作業(yè)訓(xùn)練計劃 只教授自工程作業(yè) 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 53 事實 推定 推定 推定 推定 不良過多是為什么 區(qū)別針安裝不良多 特性 例5 為什么開了 為什打的方法不好 為什么身體傾斜 為什么反手拉設(shè)備 方法 反手拉設(shè)備 區(qū)別針開了 中骨 事實 皮坐椅上有褶皺 所以 所以 所以 所以 所以 區(qū)別針開了 槍的打點方法不好 打時身體傾斜 反手拉設(shè)備 皮坐椅上有褶皺 槍的打點方法不好 打時身體傾斜 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 54 一 8D使用工具簡介 二 5Why分析方法培訓(xùn) 三 魚骨圖分析方法培訓(xùn) 四 8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用 55 1 頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚骨圖的基礎(chǔ) 2 5WHY和魚骨圖可以互為方法 穿插使用 也可以單獨使用 3 魚骨圖可用來全面分析問題 5WHY可用來分析問題的根本原因 4 建立跨職責(zé)小組 CFT 8DTeam 是根本原因分析的有效保障 1 根本原因分析中5WHY與魚骨圖的關(guān)系 56 描述問題 5W2HIs Isnot 2 根本原因分析之基本步驟 發(fā)現(xiàn)問題 每個問題魚骨圖 頭腦風(fēng)暴法5WHY 主要的3個問題 再次進(jìn)行5WHY為什么會發(fā)生 為什么沒有發(fā)現(xiàn) 系統(tǒng)是否存在漏洞 根本原因 改進(jìn)措施 解決問題 問題定義或分解 事實 57 3 1魚骨圖的實用格式 58 3 2魚骨圖的實用格式 59 今天上班遲到了10分鐘 為什么會比平時晚出門 起床比平時晚了15分鐘 為什么鬧鐘鬧不醒你 昨晚深夜2點才睡著 為什么睡的太熟呢 出門比平時晚15分鐘 為什么起床會晚 睡的太熟了 沒聽到 為什么會遲到 沒有被鬧鐘鬧醒 為什么昨天失眠呢 昨天下午喝了咖啡 4 15WHY的實用表格 60 4 25WHY的實用表格 有很多蜘蛛 鳥喜歡吃蜘蛛 周圍聚集了大量的鳥 WHY 經(jīng)常用化學(xué)性質(zhì)很強(qiáng)烈的清洗液對其進(jìn)行清洗 為了清除大量的鳥糞 有很多小昆蟲 蜘蛛吃昆蟲 被黃昏的燈光所吸引 杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重 WHY WHY WHY WHY WHY 61 4 3 5Why分析 使用表格 根本對策源流對策 問題描述 62 5Why s 4 45WHY的實用表格 推薦 8D最有效版 63 Thanks 64