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輸尿管支架管并發(fā)癥 1 內(nèi)支架管和外支架管 內(nèi)支架管又稱豬尾巴導(dǎo)管 有雙J管 單J管兩種 植入輸尿管后能起到引流尿液 防止輸尿管狹窄和粘連堵塞的重要作用 適用于腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 輸尿管鏡下碎石術(shù) 輸尿管結(jié)石開放手術(shù)后 輸尿管瘺 妊娠急劇腎積水 腎移植 腎及輸尿管良性腫瘤 輸尿管狹窄的擴(kuò)張治療 外支架管則為單側(cè)螺旋形 多用于診斷應(yīng)用 留置時間則相對短些 2 輸尿管支架是各種良性和惡性泌尿系統(tǒng)疾病治療中最常用的工具 然而支架的使用經(jīng)常伴隨著一些并發(fā)癥 如皮殼形成 感染 疼痛 置管后不適 支架移位或失效等等 這些并發(fā)癥在很大程度上會影響患者的疾病治療效果和生活質(zhì)量 近年來 藥物洗脫支架和天然降解支架的研究有了很大進(jìn)展 新的工程學(xué)技術(shù)也不斷應(yīng)用到這些研究中 1978年Finney等首次介紹了今日的雙J輸尿管支架 自此輸尿管支架置入術(shù)成為泌尿科手術(shù)的常規(guī)流程 輸尿管支架主要用于尿石癥的輔助治療 以減輕各種良性和惡性的梗阻 促進(jìn)輸尿管的恢復(fù)及治療尿外滲 此外 術(shù)前輸尿管支架置入還可以便于術(shù)中確定輸尿管的位置 然而 盡管輸尿管支架應(yīng)用十分廣泛 但它較多的并發(fā)癥卻是人們的擔(dān)心所在 最常見的并發(fā)癥有感染 皮殼形成以及置管后不適 要想深入了解這些并發(fā)癥 就需要研究支架的設(shè)計以及如何改進(jìn)臨床支架的應(yīng)用 3 1 置管后不適最常見的并發(fā)癥就是支架帶來的不適感 顯示超過80 支架置入的良性病變患者存在刺激性排尿癥狀 疼痛以及不適感 這種不適不僅僅局限于尿路癥狀 還包括整個軀體 這大大影響了日常功能 輸尿管支架癥狀問卷 USSQ 尿路癥狀 軀體疼痛 全身健康 工作表現(xiàn) 性健康和一些其他的問題 USSQ評估了膀胱中的遠(yuǎn)端支架環(huán)的位置與置管后不適的關(guān)系 發(fā)現(xiàn)置管7天和28天后 那些遠(yuǎn)端支架環(huán)越過膀胱中線的患者在USSQ中表現(xiàn)出更多的問題 隨后的一項研究遠(yuǎn)端支架環(huán)位置的隨機(jī)試驗表明 膀胱中過長的支架會導(dǎo)致嚴(yán)重的排尿困難 尿急 并對生命質(zhì)量的影響更大 疼痛在排尿時加劇并可放射到同側(cè)軀體 這可能繼發(fā)于輸尿管壓力返流和支架的移動 先前的研究表明支架在日常活動中可移動2cm左右 對輸尿管形成物理性刺激 導(dǎo)致支架環(huán)所在的膀胱和腎臟尿道上皮的炎癥 因此可能帶來附加的疼痛和不適 4 2 輸尿管蠕動消失支架可以通過誘導(dǎo)輸尿管一段時間內(nèi)的過強(qiáng)蠕動來影響輸尿管的蠕動 支架置入后短時間內(nèi) 輸尿管會過強(qiáng)蠕動以清除支架 由于部分梗阻 最終蠕動消失 這種蠕動消失狀態(tài)本身是否與疼痛和不適有關(guān)尚不清楚 但有研究表明泌尿系統(tǒng)的排尿過程會因此而變慢 這也可能是置管后出現(xiàn)輕微同側(cè)腎盂積水的原因 使用選擇性 受體阻滯劑如坦洛新后可顯著減輕患者的疼痛和尿路癥狀 而坦洛新可以抑制輸尿管的收縮 降低輸尿管收縮壓峰值 這種癥狀的減輕是由于 受體阻滯劑對輸尿管收縮的抑制所致的蠕動消失 還是由于支架置入引起的輸尿管平滑肌持續(xù)收縮狀態(tài)緩和后蠕動恢復(fù)造成的 目前還不清楚 如果后者是正確的 那么置管后輸尿管蠕動的維持就是有益的 同時可以減輕先前蠕動消失所致的腎盂積水 未來的研究還需更好的了解輸尿管的蠕動消失是否是支架置入的有利結(jié)果 蠕動的維持是否能提高支架的整體功能 5 3 支架移位支架移位尤其是末端的移位和脫離并不罕見 多種因素參與了這一過程 包括支架長度 材質(zhì)和直徑 有研究表明直徑為4 8Fr的硅膠支架比6Fr的聚氨酯支架更易出現(xiàn)遠(yuǎn)端的移位 盡管支架的合適長度是由患者身高決定的 但研究表明輸尿管與腎盂和膀胱聯(lián)結(jié)處之間的距離更適用 可以減少遠(yuǎn)端移位的發(fā)生頻率 有難度的是不常見的近端支架移位 有報道稱其發(fā)生率為1 4 2 近端支架移位的處理需要經(jīng)輸尿管鏡行逆行支架取出 6 4 尿路感染支架細(xì)菌定植的發(fā)生率高達(dá)90 只有一小部分支架細(xì)菌培養(yǎng)陽性的病人發(fā)展為有癥狀的尿路感染 當(dāng)支架放置時間大于90天時 尿路感染發(fā)生率增加 在一項250人的連續(xù)性調(diào)查中 置管前后的尿培養(yǎng) 遠(yuǎn)端支架頂端細(xì)菌培養(yǎng)顯示支架放置時間 全身性疾病與細(xì)菌尿和細(xì)菌支架定植顯著相關(guān) 目前 尿培養(yǎng)是檢測置管后支架細(xì)菌定植和感染狀態(tài)最常用的方法 然而尿培養(yǎng)陰性并不意味著支架無細(xì)菌定植 尿培養(yǎng)檢測支架細(xì)菌定植的敏感度只有21 40 但隨著置管時間的延長而增加 尿培養(yǎng)的陽性率 盡管支架培養(yǎng)陽性 在短期置管內(nèi)相對較低 這提示支架定植的細(xì)菌尚未感染尿液 但在支架置入過程中細(xì)菌已經(jīng)感染了支架 輸尿管支架上發(fā)現(xiàn)的膜經(jīng)常由多種革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌組成 使得針對單一尿培養(yǎng)的抗生素治療無效 7 5 支架皮殼形成在支架置入的尿石癥患者中 6周內(nèi)拔除支架的皮殼發(fā)生率為9 2 6 12周內(nèi)拔除的皮殼發(fā)生率為47 5 12周后拔除的發(fā)生率高達(dá)76 3 輸尿管腔內(nèi)的部分通常比較清楚或者是最后形成皮殼的 這可能是由于輸尿管蠕動的 清除 效應(yīng)造成 而支架卷曲的部分在腎臟和膀胱中不斷地與尿液接觸 大多數(shù)人認(rèn)為皮殼形成繼發(fā)于支架尿生物膜的形成 皮殼形成的和鈣化的 FECal 支架分級系統(tǒng) 1級皮殼形成僅僅影響遠(yuǎn)端支架卷曲部分2級與近端卷曲部分皮殼形成有關(guān)3級包括了2級和支架輸尿管部分的皮殼形成4級表現(xiàn)為遠(yuǎn)端和近端卷曲部分均出現(xiàn)皮殼5級為整個支架都有皮殼形成 5級的支架皮殼與置管時間大于2年有關(guān) 這通常發(fā)生在那些忘記拔管的患者身上 4級和5級的皮殼常常需要多次的拔管手術(shù) 1 94 2 7 建議術(shù)前需行腎圖檢查確認(rèn)腎單位的功能 因為對于腎功能較差的患者 處理嚴(yán)重的支架皮殼可能需要腎輸尿管切除和開放的膀胱碎石洗出術(shù) 8 6 膀胱輸尿管返流支架管置入后膀胱輸尿管抗返流機(jī)制被解除 長期留置可致輸尿管末端被動擴(kuò)張 在膀胱輸尿管壓力差的作用下 膀胱內(nèi)尿液可沿支架管返流到上尿路 引起腰腹部疼痛不適 腎盂腎炎 遠(yuǎn)期可致腎功能受損 雖然支架管的側(cè)孔對膀胱輸尿管返流有一定的緩解作用 但是置管后腎盂壓對膀胱內(nèi)壓的波動仍非常敏感 可選用設(shè)計有抗返流瓣膜的雙J支架管 減少體位性返流 如采取立位排尿 避免臥位排尿排便 減少壓力性返流 如通過藥物 手術(shù) 留置導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管等手段緩解下尿路梗阻 預(yù)防下尿路癥狀和膀胱痙攣 增加排尿次數(shù)并及時排空膀胱 要緩慢地增加膀胱壓 避免用力咳嗽和排便以及腹壓排尿等造成膀胱壓突然升高的動作 尤其對開放手術(shù)后放置雙J導(dǎo)管者為減少反流導(dǎo)致的尿外滲 常規(guī)留置導(dǎo)尿3 5天 以降低膀胱內(nèi)壓 9 7 輸尿管支架管綜合征輸尿管支架管綜合征又稱為輸尿管支架管相關(guān)癥狀 包括尿頻 尿急 排尿困難 血尿 恥骨上疼痛和腰痛 其發(fā)生率達(dá)80 以上 可伴性功能障礙 男性42 女性86 焦慮 24 和睡眠障礙 20 邱智等報道國內(nèi)的發(fā)生率為90 依次為夜尿 70 尿頻 65 尿急 60 尿不盡感 58 排尿困難 52 肉眼血尿 35 和尿失禁 30 支架管相關(guān)癥狀在置管后立即出現(xiàn) 但隨時間推移不適癥狀會有一定的緩解 生活質(zhì)量隨之有所提高 研究表明支架管綜合征與支架管的直徑 置管技術(shù)及支架管性質(zhì)不相關(guān) 過長的支架管膀胱段刺激膀胱壁易造成尿急 尿頻及排尿困難 但不會引起腰痛 尤其當(dāng)支架管膀胱段卷曲不完全或超過膀胱中線時 膀胱刺激癥狀發(fā)生率顯著增加 受體阻滯劑阿夫唑嗪和坦索羅辛被證實可以顯著改善下尿路癥狀并提高生活質(zhì)量 當(dāng)患者出現(xiàn)了通過保守治療效果不滿意的輸尿管支架管綜合征時 則需要及時拔除支架管 10