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外陰惡性黑色素瘤 1 外陰惡性黑色素瘤是外陰部位除鱗狀細(xì)胞癌以外最常見(jiàn)的惡性腫瘤 占外陰惡性腫瘤的 10 占所有惡性黑色素瘤的1 3 主要發(fā)生在50 70歲的女性 1 8 絕經(jīng)后多見(jiàn) 外陰黑色素瘤也是女性生殖系統(tǒng)惡性黑色素瘤最常見(jiàn)的類型 占女性生殖系統(tǒng)惡性黑色素瘤的75 惡性程度極高 具有預(yù)后差 發(fā)病年齡較大 易早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn) 6 口 2 外陰惡性黑色素瘤是特殊的外陰非上皮來(lái)源惡性腫瘤 來(lái)源于黑色素細(xì)胞 10 來(lái)自外陰黑痣惡變 黑痣早期惡變癥狀由最新版 中國(guó)黑色素瘤診治指南 2015 總結(jié)為 法則 非對(duì)稱 邊緣不規(guī)則 顏色改變 直徑 cm 隆起 3 臨床表現(xiàn) 外陰惡性黑色素瘤通常表現(xiàn)為外陰部結(jié)節(jié)或腫塊 出血 痊癢 局部色素沉著 可伴有疼痛 潰瘍等表現(xiàn) 要注意的是并不是所有的惡性黑色素瘤都伴有色素沉著 有少數(shù)表現(xiàn)為無(wú)色素惡性黑色素瘤 5 12 15 外陰惡性黑色素瘤可發(fā)生于外陰任何部位 好發(fā)于黏膜區(qū) 最常見(jiàn)的部位是小陰唇 而后是大陰唇內(nèi)側(cè) 陰蒂 陰道口 其次是皮膚黏膜交界區(qū)如大陰唇 11 發(fā)生于小陰唇 陰蒂 大陰唇內(nèi)側(cè)無(wú)陰毛光滑區(qū)域 發(fā)生于大陰唇外側(cè)有陰毛非光滑區(qū)域 11 4 活檢 目前對(duì)于外陰惡性黑色素瘤是否進(jìn)行術(shù)前活檢及術(shù)前活檢方式尚有爭(zhēng)議 既往不主張惡性黑色素瘤切取活檢 并認(rèn)為病化不完整切除如切取活檢或鉆取活檢會(huì)加速病情進(jìn)展 并迅速出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)和轉(zhuǎn)移灶 但是另外多個(gè)研究認(rèn)為切取活檢或鉆取活檢對(duì)患者的生存情況并無(wú)影響 2002年 Bong等對(duì) 例行切取活檢的患者和 例切除活檢的患者進(jìn)行配對(duì)對(duì)照分析 研巧證明切取活檢和切除活檢在復(fù)發(fā)率和病死率上無(wú)顯著差異 盡管如此 目前多位學(xué)者和指南共識(shí)仍主張完整切除活檢 對(duì)于無(wú)法行完整病灶切除者如病化面積非常大或有潰瘍的病變則需切取活檢 但絕對(duì)禁止表面片狀切取活檢 后者影響腫瘤厚度的評(píng)估 19 5 活檢 中國(guó)黑色素瘤診治指南 5年 建議 對(duì)于臨床初步判斷無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者 一般建議完整切除活檢 切緣 mm 避免直接的局部廣泛切除 以免影響區(qū)域淋己結(jié)回流致影響前哨淋巴結(jié)活檢的質(zhì)量 不建議穿刺活檢或局部切除 如病灶面積過(guò)大或己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需要確診的 可行局部切除 年 指南推薦惡性黑色素瘤活檢采取切除活檢 切緣 但是對(duì)于不能完整切除的病化 如病灶范圍過(guò)大的惡性黑色素瘤 建議行全層切取活檢或最厚處鉆取活檢 6 活檢 等 20 建議外陰惡性黒色素瘤應(yīng)采取切除活檢 并提出其安全手術(shù)邊緣應(yīng)包含 的正常組織 深度應(yīng)達(dá)到脂肪組織 由此看出 各指南及學(xué)者均建議惡性黑色素瘤完整切除活檢 禁止表面片狀切除活檢防影響腫瘤厚度的評(píng)估 同時(shí)避免局部廣泛切除影響前哨淋巴結(jié)活檢質(zhì)量 7 免疫組化 外陰惡性黑色素瘤的組成有上皮細(xì)胞 痣細(xì)胞和梭狀細(xì)胞 由于細(xì)胞類型多 因此容易誤診為鱗癌 腺癌 未分化癌 甚至肉瘤 另外還有 1 為少色素或無(wú)色素黑色素瘤 故更易誤診 依靠常規(guī)的組織病理學(xué)診斷困難 免疫組化可以鑒別診斷 惡性黑色素瘤免疫組化染色有意義的指標(biāo)主要有 又稱 30 主要分為兩組 一組是具有很高的敏感性但特異性略差 s 100另一組是具有中高度敏感性和高度特異性 包括 日及酪氨酸酶 8 前哨淋巴結(jié)活檢 SLNB 應(yīng)用于外陰惡性黒色素瘤需要有嚴(yán)格的適應(yīng)癥 等 總結(jié)對(duì)腫瘤厚度 1 或雖然腫瘤厚度 1 但有不良因素 如潰瘍 高有絲分裂率 脈管浸潤(rùn) 微衛(wèi)星病灶 的患者 可行前哨淋己結(jié)活檢 如 陽(yáng)性再行淋己結(jié)清掃術(shù) 但 化 等心對(duì) 例外陰惡性黑色素瘤患者進(jìn)行回顧性分析 例患者成功檢出前哨淋己結(jié) 其中 例在術(shù)后 月內(nèi)出現(xiàn)腹股溝淋己結(jié)轉(zhuǎn)移 且這 例患者術(shù)前腫瘤厚度 且前哨淋己結(jié)陰性 由此認(rèn)為 的適應(yīng)范圍應(yīng)限制在原發(fā)腫瘤厚度在 之間的患者 如腫瘤厚度 mm 腫瘤周圍注射示蹤劑可誘發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 不建議行SLNB 9 前哨淋巴結(jié)活檢 SLNB 2 指南推薦 指征為 美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì) 和 期的皮膚黑色素瘤 盡管對(duì)I 期患者 尚無(wú)確鑿的循證證據(jù) 但是 指南指出 對(duì)于伴有預(yù)后危險(xiǎn)因素的 期患者 包括原發(fā)病灶 mm 伴潰瘍療 高分裂象 腫瘤侵犯淋巴血管等 其淋巴結(jié)受累的可能性也大大増高 應(yīng)考慮行 但應(yīng)用何種示蹤法目前尚有爭(zhēng)議 常用的有異硫藍(lán)示蹤法和核素示蹤法等 10 治療 由于外陰惡性黑色素瘤發(fā)病率低 其治療標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一 主要參考皮膚及黏膜惡性黑色素瘤的治療 外陰惡性黑色素瘤的治療主要是手術(shù)治療 必要時(shí)行輔助性治療及免疫治療 手術(shù)治療方法 主要是局部擴(kuò)大切除術(shù) 外陰廣泛切除術(shù) 必要時(shí)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù) 很多研究表明廣泛切除術(shù)與局部擴(kuò)大切除術(shù)相比并不能明顯改善患者的預(yù)后 目前多主張行病灶局部擴(kuò)大切除術(shù) 切緣范圍 主要根據(jù)腫瘤厚度決定 現(xiàn)今多認(rèn)為安全的手術(shù)切緣是 cm 有學(xué)者指出安全手術(shù)切緣 并不能改善患者的預(yù)后 8 11 手術(shù)治療 年 皮膚惡性黑色素瘤指南指出安全手術(shù)范圍為 黑色素瘤原位癌 0 5 1 腫瘤厚度 切除 腫瘤厚度1 01 mm切除 腫瘤厚度 切除 腫瘤厚度 mm切除 12 淋巴結(jié)清掃 2015版中國(guó)黑色素瘤指南 不建議進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃 前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性或經(jīng)影像學(xué)和臨床檢查有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的III期患者 在擴(kuò)大切除的基礎(chǔ)上進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃 要求將受累淋巴結(jié)基部完全切除 腹股溝淋巴結(jié)清掃要求淋巴結(jié)至少應(yīng)在10個(gè)以上 如臨床發(fā)現(xiàn)股淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)3個(gè) 應(yīng)進(jìn)一步做髂窩和閉孔區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù) 如果盆腔CT提示有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或術(shù)中股管淋巴結(jié)活檢病理陽(yáng)性 需行髂窩和閉孔區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù) 13 輔助治療 化療 目前應(yīng)用的惡性黑色素瘤的化療藥物有達(dá)卡巴嗪 DTIC 替莫唑胺 軸類 紫杉類 長(zhǎng)春花堿等 單藥或聯(lián)合化療 達(dá)卡巴嗦己被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤 年 國(guó)際婦科癌癥組織 認(rèn)為可參考皮膚惡性黑色素瘤的化療方案 單藥為達(dá)卡巴嗦或替莫唑胺 聯(lián)合方案以紫杉醇為基礎(chǔ)的化療 包括單藥或和順鉑 卡鉑聯(lián)合 或達(dá)卡巴嗪及替莫唑胺為基礎(chǔ)的化療 聯(lián)合順鉑或卡鉑 聯(lián)合化療方案包括達(dá)卡巴嗪 卡莫司汀 順鉑 他莫昔芬 順鉑 長(zhǎng)春花堿 達(dá)卡巴嗪 CVD 等 14 輔助治療 免疫治療 免疫治療主要有干擾素 白介素 及疫苗 A 2b干擾素是首個(gè)證實(shí)在進(jìn)展期黑色素瘤中有抗腫瘤活性的細(xì)胞因子2015 中國(guó)黒色素瘤診治指南 提出中國(guó)黑色素瘤患者干擾素的應(yīng)用治療的劑量推薦 可沿用國(guó)外高劑量干擾素 的標(biāo)準(zhǔn)劑量 萬(wàn) i d1 5 萬(wàn) I 治療一年 專家組認(rèn)為干擾素輔助治療可 延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存期 但對(duì)總生存的影響尚需繼續(xù)研究 15 輔助治療 免疫治療 版 指南推薦對(duì)于完整切除術(shù)后 III期的惡性黑色素瘤給予生物化療 生物化療是化療藥物和生物制劑的聯(lián)合 常用的是順鉑 長(zhǎng)春花堿 達(dá)卡巴嗪 方案 與 2b和 或 IL 同時(shí)或序貫使用 16