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1,上消化道大出血（胃十二指腸潰瘍）,2,定義,上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸（Treitz韌帶以上）和膽道。 上消化道出血主要臨床表現(xiàn)是嘔血和便血，或僅有便血常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。 一次失血超過(guò)全身總血量的20%（800-1200ml及以上），并出現(xiàn)休克的癥狀和體征，稱為上消化道大出血。,3,病因,胃十二指腸潰瘍 又稱消化性潰瘍，占上消化道出血的40%-50%，其中3/4是十二指腸潰瘍。 系因潰瘍基底血管受侵蝕破裂而致，大多數(shù)為動(dòng)脈出血。 大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。 大出血后因?yàn)檠萘繙p少、血壓降低、破裂處凝血形成等原因出血自行停止。但由于潰瘍病灶與內(nèi)容物接觸以及胃腸不斷蠕動(dòng)，仍有可能再次出血。,4,病因,NSAIDs，促進(jìn)胃酸分泌增加，損害胃粘膜，長(zhǎng)期大量應(yīng)用可致急性潰瘍，導(dǎo)致大出血。 吻合口潰瘍，胃部分切除術(shù)后或單純胃空腸吻合口術(shù)后，吻合口附近可發(fā)生潰瘍，50%吻合口潰瘍可發(fā)生出血。,5,臨床表現(xiàn),嘔血和黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 貧血 消化性潰瘍表現(xiàn),6,臨床表現(xiàn),嘔血和黑便 取決于出血量和出血速度，一般來(lái)說(shuō)，病人的主要癥狀為嘔血和黑便，多數(shù)病人只有黑便而無(wú)嘔血。 嘔血前病人常有惡心的感覺(jué)。 便血前常突感便意，排便前后可有乏力、頭暈、心慌，甚至?xí)炟省?7,臨床表現(xiàn),失血性周圍循環(huán)衰竭 當(dāng)短時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)400ml以上時(shí)，可博湖縣循環(huán)系統(tǒng)代償?shù)谋憩F(xiàn)：面色蒼白、脈快有力、血壓正?；蛏愿摺?如果繼續(xù)出血達(dá)800ml以上時(shí)可出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn)：神情緊張、煩躁或淡漠、冷汗、手足濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、呼吸急促等。,8,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱， 一般不超過(guò)38.5℃，持續(xù)3－5天。原因可能為：循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。 消化性潰瘍所致出血量較少，因此周圍循環(huán)衰竭發(fā)生率低，發(fā)熱不多見(jiàn)。,9,臨床表現(xiàn),氮質(zhì)血癥 大出血后24-48h，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。 其次，大出血致腎供血不足、腎功能受損。,10,臨床表現(xiàn),貧血 患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。 出血早期血常規(guī)檢查無(wú)變化；3-4小時(shí)后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。 出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。,11,臨床表現(xiàn),消化性潰瘍表現(xiàn) 腹痛 多位于上腹中部、偏左或偏右，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、脹痛或燒灼樣痛。 DU的疼痛常在兩餐之間或餐前發(fā)生，進(jìn)食或服用抗酸劑后可緩解。GU的疼痛多發(fā)生于進(jìn)餐1h內(nèi)，1-2h逐漸緩解。 DU可發(fā)生夜間疼痛，GU夜間疼痛少見(jiàn)。,12,臨床表現(xiàn),消化性潰瘍表現(xiàn) 可有反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀。,13,臨床表現(xiàn),體征 腹部檢查一般無(wú)明顯體征，僅有輕度腹脹、上腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)等。 可有貧血體征。,14,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容等在出血早期無(wú)明顯變化，一般出血3-4h后才能反映失血的程度。 肝功、血氨、凝血有助于與門靜脈高壓所致出血相鑒別。 大便隱血，有助于估計(jì)失血量及有無(wú)活動(dòng)性出血。,15,輔助檢查,內(nèi)鏡檢查 上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)。 應(yīng)早期 （出血后24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行，陽(yáng)性率高達(dá)95%。 可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光等）。,16,DSA 選擇性腹腔動(dòng)脈對(duì)確定出血部位尤有幫助。 每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位。 可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血。 在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易成功時(shí)，DSA可作為首選方法，因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T高壓所致出血外，大多為動(dòng)脈性出血。,輔助檢查,17,治療,非手術(shù)治療 復(fù)蘇 藥物止血 留置胃管 內(nèi)鏡止血 動(dòng)脈造影及介入,18,治療,復(fù)蘇 建立靜脈輸液通道，迅速補(bǔ)充血容量。 先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的2-3倍。 人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴(kuò)容效果好，是緊急補(bǔ)充血容量的最佳選擇。 如果病人出血量較大時(shí)應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞或全血并保持血細(xì)胞比容不低于30%。 血容量的補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)病人的血壓、脈搏、尿量、周圍循環(huán)狀況、中心靜脈壓等進(jìn)行調(diào)整。,19,治療,藥物止血 維生素K1、纖維蛋白原 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進(jìn)止血。 血管加壓素可促使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少血流量，從而達(dá)到止血作用，特利加壓素（terlipressin）穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕。 生長(zhǎng)抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進(jìn)胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流量，對(duì)潰瘍等其他原因所致的出血有效。,20,治療,留置胃管 應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊 加腎上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收縮以起止血作用 觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法。,21,治療,胃鏡止血 通過(guò)內(nèi)鏡可診斷出血原因，也可通過(guò)噴灑止血藥、電凝、激光或微波止血,22,治療,止血藥（孟氏液）,止血夾,23,治療,選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影及介入療法 適用于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的胃腸道大出血 通過(guò)用明膠海綿微?；蛭⑿′撊λㄈ鲅?jiǎng)用}達(dá)到止血目的,十二指腸球部潰瘍患者，腹腔干造影見(jiàn)胃十二指腸動(dòng)脈有造影劑外滲，栓塞胃十二指腸動(dòng)脈后出血停止。,24,治療,手術(shù)治療 大多數(shù)病人經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療后，出血可以停止，但有5%-10%的病人需手術(shù)治療方能止血,25,治療,存在下列情況是，出血不止可能性大，應(yīng)考慮急診手術(shù)： 出血后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，說(shuō)明出血來(lái)自較大動(dòng)脈。 在6-8h內(nèi)輸入600-800ml血液后，血壓、脈搏及全身情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，說(shuō)明出血仍在繼續(xù)且速度較快。 近期曾發(fā)生過(guò)大出血，表明潰瘍侵蝕性強(qiáng)，非手術(shù)治療效果差。 年齡在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化癥的病人，出血多不易停止。并存瘢痕性幽門潰瘍或急性穿孔的病人。 曾查明潰瘍位于胃小彎或十二指腸后壁、基底部瘢痕較多，其出血來(lái)自較大動(dòng)脈可能性大，出血不易停止。,26,治療,手術(shù)方式： 胃大部切除術(shù)：一般應(yīng)做包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)，十二指腸潰瘍病人切除潰瘍有困難時(shí)，應(yīng)在潰瘍底部貫穿縫扎后再行曠置術(shù)。 潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)。 單純潰瘍底部貫穿縫扎：用于重癥難以耐受大手術(shù)的病人。,27,,,Thank You!,