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PDCA及管理工具在醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)用,,主要內(nèi)容,一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)質(zhì)量管理工具的要求 二、PDCA循環(huán) 三、常用質(zhì)量管理工具,,一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)質(zhì)量管理工具的要求,《評(píng)審細(xì)則》有17個(gè)條款涉及質(zhì)量管理工具,質(zhì)量是習(xí)慣形成的質(zhì)量是管出來(lái)的 QM TQM質(zhì)量是控制出來(lái)的 QC (control)質(zhì)量是查出來(lái)的 QC (check ) 質(zhì)量是做出來(lái)的,,,,,,,,,,,,,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011 年版）,4．2．5 醫(yī)院職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011 年版）,4．2．5．1 醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 1～2 項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。 【Ｃ】1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明。 【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。,4．2．5．2 科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。 【Ｃ】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說(shuō)明。 【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011 年版）,4.2.6.1 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及5名職能部門(mén)負(fù)責(zé)人。 4.2.5.1醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。訪談5名管理人員對(duì)質(zhì)量管理工具的掌握程度。 4.1.1.3科室主任對(duì)質(zhì)量管理工具PDCA、散點(diǎn)圖、魚(yú)骨刺圖等能夠熟練掌握。,,4.8.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄。,4.1.1.2.質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運(yùn)用質(zhì)量管理工具(PDCA、散點(diǎn)圖、魚(yú)骨刺圖等)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。,PDCA循環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對(duì)日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎(jiǎng)）。PDCA是英語(yǔ)單詞Plan(計(jì)劃)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)和Action (總結(jié)、處理)的第一個(gè)字母；PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。,PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個(gè)階段，八個(gè)步驟。,一、PDCA循環(huán),,,,,,Plan計(jì)劃收集資料 確定行動(dòng)計(jì)劃,Do實(shí)施 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃,Check檢查 收集績(jī)效資料，與以前的資料對(duì)比,Action行動(dòng) 繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃,從這里開(kāi)始,PDCA循環(huán)四個(gè)階段,,,,A,P,D,C,,,,,,,,,分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問(wèn)題,找出質(zhì)量問(wèn)題的原因,找出主要原因,制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃,,,實(shí)施 改進(jìn)計(jì)劃,檢查 實(shí)施效果,,標(biāo)準(zhǔn)化 鞏固成績(jī),遺留問(wèn)題納入下期,,PDCA循環(huán)八個(gè)步驟,如何尋找改進(jìn)區(qū)域,,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán),,,,,,,,,,,,,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,,,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一 周，質(zhì)量就提高一步,,,,,,,,,,,,,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,,,,,,,,,,,原有水平,改進(jìn),新目標(biāo),新目標(biāo),不斷改進(jìn),A,P,D,C,A,P,C,D,A,C,P,D,PLAN （列問(wèn)題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃） 1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題 1.1 確認(rèn)問(wèn)題 1.2 收集和組織數(shù)據(jù) 1.3 設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法 2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素 3. 找出影響質(zhì)量的主要因素 4. 制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃 4.1 尋找可能的解決方法 4.2 測(cè)試并選擇 4.3 提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源,8個(gè)步驟,DO 5. 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃,CHECK 6. 檢查、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）,ACTION 7. 標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣 8. 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán),PDCA小結(jié),PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具,PDCA舉例一 “確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份”,PDCA舉例二 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求,,數(shù)據(jù)(DATA),質(zhì)量管理7種工具發(fā)展,二、質(zhì)量管理工具,質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對(duì)象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。,定義,常用質(zhì)量管理工具,檢查表 分層法 直方圖 控制圖 因果圖 排列圖 散點(diǎn)圖 流程圖 對(duì)策表 甘特圖,為了便于收集數(shù)據(jù)，使用簡(jiǎn)單記錄填記并予統(tǒng)計(jì)整理，以作進(jìn)一步分析或作為核對(duì)、檢查之用而設(shè)計(jì)的一種表格或圖表.它是一種資料收集工具，也叫調(diào)查表、核對(duì)表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計(jì)分析表,1.1 定義,1. 檢查表（點(diǎn)檢表）,門(mén)診病人未領(lǐng)藥的原因,,,,確認(rèn)操作時(shí)實(shí)施、設(shè)備準(zhǔn)備的情況，或?yàn)轭A(yù)防發(fā)生不良事故，確保安全時(shí)使用。,門(mén)診環(huán)境安全工作日查檢表,符號(hào)標(biāo)記：用○表示正?；蛄己茫挥谩帘硎疚催_(dá)要求,1.3 點(diǎn)檢表的正確使用法1）點(diǎn)檢表的內(nèi)容要讓相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)的所有人員了解2）明確指定點(diǎn)檢負(fù)責(zé)人3）公正，客觀的記錄事實(shí)及現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)檢事項(xiàng)4）點(diǎn)檢后要立即記錄在點(diǎn)檢表上5）點(diǎn)檢表要迅速匯報(bào)給相關(guān)人員6）在點(diǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要迅速采取措施7）點(diǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題點(diǎn)或改善事項(xiàng)必須要記錄在點(diǎn)檢表上8）要讓相關(guān)的所有人員對(duì)點(diǎn)檢結(jié)果進(jìn)行的檢討,根據(jù)數(shù)據(jù)的共同點(diǎn)，傾向，特征把數(shù)據(jù)加以分類(lèi)。分成幾個(gè)層的方法。即為了區(qū)別各種不同的原因?qū)Y(jié)果的影響,而以個(gè)別原因?yàn)橹?分別統(tǒng)計(jì)分析的一種方法。,,2.1 定義,2.層別法,層別法實(shí)例介紹,某醫(yī)院神經(jīng)外科共有四個(gè)醫(yī)療組，分別為一組、二組、三組、四組。 在一個(gè)月內(nèi)，通過(guò)對(duì)四個(gè)醫(yī)療組分別抽取10名患者做滿意度調(diào)研。數(shù)據(jù)如下表,結(jié)論：由上表可知神經(jīng)外科的患者滿意度平均值達(dá)到82.45分，未達(dá)到醫(yī)院對(duì)各科室患者滿意度達(dá)到85分的最低要求，主要原因是三、四組醫(yī)療組的患者滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院要求。提升神經(jīng)外科的患者滿意度，應(yīng)該從三、四醫(yī)療組著手。,V.Pareto理論 意大利.1897年,,根據(jù)所搜集之?dāng)?shù)據(jù)，按不良原因、不良狀況、不良發(fā)生位置等不同區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，以尋求占最大比率之原因，狀況或位置的一種圖形。,3、柏拉圖（排列圖）,3.1 起源,根據(jù)項(xiàng)目別分類(lèi)，整理后按大小順序排列的圖表。由一個(gè)橫坐標(biāo)， 兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)按高低順序排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線組成,用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問(wèn)題； 找出引起質(zhì)量問(wèn)題的關(guān)鍵原因。,,,3.2 定義,,是對(duì)發(fā)生頻次從最高到最低的項(xiàng)目進(jìn)行排列而采用的簡(jiǎn)單圖示技術(shù)。,,柏拉圖的“”80/20”原理：找出產(chǎn)生造成最大錯(cuò)誤（80%)的主要因素（20%)——柏拉圖精神,關(guān)鍵的少數(shù),3.7 注意事項(xiàng),1.橫軸按項(xiàng)目別,依大小順序由高而低排列下來(lái),“其它”項(xiàng)排末位。 2.次數(shù)少的項(xiàng)目太多時(shí),可歸納成“其它”項(xiàng)。 3.前2～3項(xiàng)累計(jì)影響度應(yīng)在70%以上。 4.縱軸除不良率外,也可表示其它項(xiàng)目。,危急機(jī)管理不到位原因分析,,,,,,,,,,?,?,?,?,?,?,?,,石川馨博士 日本質(zhì)量教父,,講課用,,現(xiàn)場(chǎng)用,,魚(yú)刺圖,4、因果分析圖（魚(yú)骨圖）,4.1 起源,對(duì)特性（結(jié)果）產(chǎn)生影響的原因用魚(yú)刺圖或樹(shù)支形狀表示的圖。 用來(lái) 表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問(wèn)題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚(yú)骨，稱(chēng)為魚(yú)骨圖。,4.2 定義,用途：尋找質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因，以便于對(duì)癥下藥，解決質(zhì)量問(wèn)題。,是為了尋找某種質(zhì)量問(wèn)題的原因，采用召開(kāi)調(diào)查會(huì)的辦法將員工的意見(jiàn)反映在因果圖上。,最后確認(rèn)要因有無(wú)遺漏！,4.3 制定順序,,,,環(huán)境,,實(shí)施,,,設(shè)備,,,,人員,,,患者安全,制度,,藥械,業(yè)務(wù)人員素質(zhì),手術(shù),麻醉,患者人數(shù),患者病情,人員責(zé)任心,患者年齡,血液制品,業(yè)務(wù)人員數(shù)量,危急值,信息設(shè)備,治療設(shè)備,,檢查設(shè)備,醫(yī)療耗材,病房,病床,相關(guān)藥物,魚(yú)骨圖,,,,,,,,,,,,,,,安全教育,操作常規(guī),規(guī)章制度,安全流程,,,,,安全計(jì)劃,安全目標(biāo),,等候區(qū),,監(jiān)護(hù)人、陪人,,身份,,,溝通,手衛(wèi)生,管理人員,,案例,分布,5.直方圖,5.1 定義,用途：通過(guò)直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,制定圖表,5.10 直方圖確認(rèn)事項(xiàng),5.11直方圖形態(tài)的判斷及確認(rèn)事項(xiàng),散布圖（Scatter diagram）就是把互相有關(guān)聯(lián)的對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)，在方格紙上以縱軸表示結(jié)果，橫軸表示原因，然后以點(diǎn)表示出分布形態(tài)，根據(jù)分布形態(tài)來(lái)判斷對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)之間的相互關(guān)系。,目的：觀察數(shù)據(jù)散布的形態(tài)查明 1）有無(wú)相關(guān)關(guān)系？ 2）若有相關(guān)關(guān)系，為了要把某種特性值引入規(guī)格值的范圍需要把因素調(diào)整到什么樣的值？,6.散點(diǎn)圖（相關(guān)圖、散布圖）,6.1 定義,(原因),結(jié)果,如醫(yī)護(hù)人員工齡與患者滿意度關(guān)系,,0,工齡,30,年,患者滿意度得分,100,分,,（一）正相關(guān)：,,（二）弱正相關(guān)：,,（三）負(fù)相關(guān)：,,（四）弱負(fù)相關(guān)：,,（五）無(wú)相關(guān)：如果散布圖點(diǎn)的分布雜亂， 沒(méi)有任何傾向時(shí)，稱(chēng)為無(wú)相關(guān)， 也就是說(shuō)X與Y之間看不出有任何關(guān)系， 這時(shí)候應(yīng)再一次先將數(shù)據(jù)層別化之后再分析。,（六）曲線相關(guān)：假設(shè)X增大、Y也隨之增大，但是X增大到 某一值之后， Y反而開(kāi)始減少，反之X減小，Y也減小， 當(dāng)X減至某一值后，Y開(kāi)始增加， 因此產(chǎn)生散布圖點(diǎn)的分布有曲線傾向的形態(tài)，稱(chēng)為曲線相關(guān)。 例如患者滿意評(píng)分與醫(yī)院環(huán)境就診溫度一般屬于曲線相關(guān)關(guān)系。,1、定義控制圖（質(zhì)控圖）是美國(guó)的質(zhì)量管理專(zhuān)家休哈特提出來(lái)的，又稱(chēng)為休哈特控制圖。它是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時(shí)間順序，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限。2、用途通過(guò)對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題,（七）控制圖,臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制上使用較多的方法是Levey-Jennings質(zhì)控圖，本法是由Levey和Jennin gs在五十年代初把Shewhart的工業(yè)質(zhì)量質(zhì)控圖引入到臨床檢驗(yàn)中，并在其后得到了進(jìn)一步的發(fā)展和普遍應(yīng)用。 Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法,,（八）流程圖,1、定義流程圖是用一些簡(jiǎn)單、容易識(shí)別的符號(hào)表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的各個(gè)步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。流程圖是由特定的符號(hào)組成。,,,,,,流程圖符號(hào),是否當(dāng)天 做檢查?,病人的自我 準(zhǔn)備情況?,,,,,,,病人需做 增強(qiáng)掃描 ?,,,,,,,是,好,是,否,不好,否,門(mén)診/住院 病人 需做CT檢查,病人拿到CT 檢查報(bào)告,離開(kāi),急診病人做 CT檢查,CT室登記處 登記,核價(jià),收費(fèi)處付費(fèi),CT室登記處 登記,預(yù)約檢查 日期和時(shí)間,CT室登記處 按約定時(shí)間到達(dá),注射造影劑,掃描準(zhǔn)備,CT室掃描,患者CT檢查服務(wù)流程圖,,,,,,1、定義對(duì)策表，是針對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表。 2、用途制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。3、應(yīng)用利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃： Why：為什么改進(jìn)（影響質(zhì)量問(wèn)題的主要原因）？ What：改進(jìn)什么（目標(biāo)）？ Who：誰(shuí)負(fù)責(zé)實(shí)施？誰(shuí)負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)價(jià)？ When：什么時(shí)間開(kāi)始，什么時(shí)間結(jié)束？ Where：改進(jìn)地點(diǎn)？ How：具體改進(jìn)措施和辦法？如何評(píng)價(jià)效果？ How much:需要多少錢(qián)？,（九）對(duì)策表,控制藥物不良事件的對(duì)策表,是以圖示的方式形象地表示出特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間,,（十）甘特圖,甘特圖（Gantt charts)是對(duì)質(zhì)量改善一系列步驟進(jìn)行時(shí)間控制的方法。它對(duì)計(jì)劃工作很有幫助，各項(xiàng)行動(dòng)、執(zhí)行時(shí)間表一目了然，行動(dòng)之間內(nèi)在的時(shí)間序列關(guān)系也很清楚。,醫(yī)院2013年等級(jí)評(píng)審工作計(jì)劃項(xiàng)目進(jìn)度表,入院流程的改進(jìn),,婚禮時(shí)間進(jìn)程表,,明確闡述問(wèn)題,記錄,小組成員 提出見(jiàn)解,會(huì)后評(píng)價(jià),頭腦風(fēng)暴的三個(gè)階段,頭腦風(fēng)暴法又叫暢談法、智力激蕩法。它是采用會(huì)議的方式，引導(dǎo)會(huì)議成員圍繞某個(gè)中心議題創(chuàng)造性地思考，發(fā)表看法，通過(guò)與會(huì)者之間的互相啟發(fā)、互相刺激，產(chǎn)生創(chuàng)造性設(shè)想的連鎖反應(yīng)不斷地、大量地誘發(fā)和產(chǎn)生出創(chuàng)造性設(shè)想的一種集體創(chuàng)造思維的方法。,頭腦風(fēng)暴法,質(zhì)量管理工具總結(jié),QC手法口訣,A.查檢表:集數(shù)據(jù). (調(diào)查記錄數(shù)據(jù)用以分析) B.層別法:作解析. (按層分類(lèi),分別統(tǒng)計(jì)分析) C.柏拉圖:抓重點(diǎn). (找出“重要的少數(shù)”) D.魚(yú)骨圖:追原因. (尋找因果關(guān)系) E.直方圖:顯分布. (了解數(shù)據(jù)分布與制程能力) F.散布圖:看相關(guān). (找出兩者的關(guān)系) G.管制圖:找異常. (了解制程變異),柱狀圖,謝謝！,