《《門診病歷與處方、日間病房病歷書寫規(guī)范要點(diǎn)》南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《門診病歷與處方、日間病房病歷書寫規(guī)范要點(diǎn)》南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（86頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處 浦福興,門診病歷與處方、日間病房病歷 書寫規(guī)范要點(diǎn),,浦福興個(gè)人簡介： 南醫(yī)大二附院消化醫(yī)學(xué)中心 主任醫(yī)師 醫(yī)務(wù)處主任 質(zhì)控中心主任 省醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì) 委員 兼學(xué)術(shù)秘書 中國醫(yī)院協(xié)會(huì) 病案管理專業(yè)委員會(huì)電子病案學(xué)組 全國委員 江蘇省勞動(dòng)能力醫(yī)學(xué)鑒定專家?guī)斐蓡T 南京醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斐蓡T 江蘇省衛(wèi)計(jì)委 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家?guī)斐蓡T,目錄,一、涉及門診病歷的醫(yī)療糾紛案例 二、《病歷書寫規(guī)范》（新版）門診病歷 三、處方書寫規(guī)范 四、日間病房(手術(shù))病歷書寫規(guī)范要點(diǎn) 五、日間手術(shù)病種,第一部分 門診病歷醫(yī)療糾紛案例,一、門診病歷案例1,診治概要馬某，女，30歲。2014年1月10日16時(shí)左右因“咳嗽”至某醫(yī)院內(nèi)科門診就診病歷記載：病史同前，住院。(患者一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、胸痛、胸悶及 心悸、氣急、呼吸困難等)(入院前一天在此醫(yī)院呼吸科門診就診，考慮上呼吸道感染，予口服蒲地蘭消炎口服液治療)（前一天夜間開始出現(xiàn)頸部背部疼痛）,一、門診病歷案例1,門診收入綜合內(nèi)科進(jìn)一步治療病區(qū)醫(yī)師追問病史患者有“升主動(dòng)脈瘤”，十幾年前在其他醫(yī)院手術(shù)治療（具體情況不詳），當(dāng)事醫(yī)生考慮患者此次發(fā)作腰背痛可能與升主動(dòng)脈瘤有關(guān)系病歷記載：患者要求去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，退住院處理，門診隨訪，有情況隨時(shí)就診。(2014年1月10日16時(shí)門診辦理住院)（2014年1月10日17時(shí)20分辦理退住院手續(xù)即去急診）,一、門診病歷案例1,患者辦理退住院手續(xù)后，隨即到急診要求化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)。2014年1月10日17時(shí)20分血常規(guī)：WBC16.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.2%。尿常規(guī)：葡萄糖（1+），酮體（1+），膽紅素（1+）。醫(yī)方未同意行補(bǔ)液治療要求后，患者自行離院。 患者家屬訴患者于2014年1月10日晚在家中病情突發(fā)變化，120送外院搶救無效死亡。,一、門診病歷案例1,江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)果：本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)輕微責(zé)任,一、門診病歷案例1,存在的問題： 1、醫(yī)方?jīng)]有及時(shí)把病情的危重性，可能的轉(zhuǎn)歸向患方書面交待清楚并要求患者簽字，以至讓患者在門診、病房、急診之間來回轉(zhuǎn)診。 2、患者在門診初診時(shí)，未作任何檢查即開“住院”，病情不明，在其后的2次門診診治中，均未見詳細(xì)檢查記錄，無血壓記錄，病歷書寫不規(guī)范。 3、醫(yī)方已考慮患者主動(dòng)脈瘤可能，但未按主動(dòng)脈瘤診療常規(guī)行心電圖、超聲等基礎(chǔ)檢查。,一、門診病歷案例2,診治概要 患者周某某，女，34歲，2012年11月28日來某院口腔科門診治療，因牙痛要求開抗生素回去治療。醫(yī)生訴使用抗生素治療不能治本，遂建議行根管治療，在治療過程中因牙根管閉鎖，牙髓鈣化，根管治療失敗，遂拔除松動(dòng)牙齒。 2012年12月3日再次來院復(fù)診取牙膜，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)臨近牙齒松動(dòng)，遂予以拔除。 患者2013年3月5日再次來院修補(bǔ)，X片示兩側(cè)牙齒陰影嚴(yán)重，試做根管治療，根管依然鈣化，晚期牙周病狀況，遂又拔除2顆病灶牙齒。（未書寫病歷）。 后患者告知家人，隨后去外院咨詢，告知可以不拔出牙齒。,一、門診病歷案例2（病歷書寫）,一、門診病歷案例2（病歷書寫）,一、門診病歷案例2,處理結(jié)果：醫(yī)患調(diào)解三方調(diào)解，一次性賠償62500元。,一、門診病歷案例2,存在的問題： 門診病歷書寫不規(guī)范： 潦草 馬虎 7項(xiàng)少？ 門診治療 手術(shù)知情同意書？ 治療方法選擇 原則性錯(cuò)誤？,第二部分 《病歷書寫規(guī)范》新版 門診病歷部分,二、門診病歷書寫規(guī)范,門診病歷的規(guī)范要求 1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查單資料等。2、門診病歷首頁應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目并由掛號(hào)室或門診護(hù)士認(rèn)真填寫完整； 3、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。,二、門診病歷書寫規(guī)范,二、門診病歷書寫規(guī)范,4、每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），時(shí)刻按24小時(shí)計(jì)。 5、使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“xx年xx月xx日xx醫(yī)院xx科門診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。,二、門診病歷書寫規(guī)范,6、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。（寫在何處？） 7、患者在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查項(xiàng)目和日期。 （現(xiàn)病史中）,二、門診病歷書寫規(guī)范,門診病歷的規(guī)范要求 8、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。 9、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔，如xxx/xxx。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫在左半側(cè)。 。,二、門診病歷書寫規(guī)范,10、法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。 11、門診患者住院須填寫住院證。 12、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn),二、門診病歷書寫規(guī)范,【門診初診】 書寫規(guī)范就診時(shí)間 1、主訴：主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。 2、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、體征、伴隨癥狀、他院診治情況及療效）； 3、既往史：簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個(gè)人史及家族史； 4、體檢：一般情況，重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。,二、門診病歷書寫規(guī)范,【門診初診】 書寫規(guī)范 5、處理措施： 實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、用法；進(jìn)一步檢查措施或建議；休息方式及期限；收住院病人寫明收住院科室。 6、初步診斷：需寫出本次就診的初步診斷。如暫不能明確，可在病名后面用“？”，并盡可能注明復(fù)診應(yīng)注意的事項(xiàng)。 7、醫(yī)師簽名：字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。,二、門診病歷書寫規(guī)范,【門診復(fù)診】 書寫規(guī)范 1、可寫“xxx疾病復(fù)診”或書寫主訴； 2、現(xiàn)病史主要描述上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣來代替現(xiàn)病史； 3、體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征； 4、需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查項(xiàng)目；,二、門診病歷書寫規(guī)范,【門診復(fù)診】 書寫規(guī)范 5、同一醫(yī)院三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名； 6、診斷：對(duì)上次已確定的診斷、或補(bǔ)充的新診斷一并寫出； 7、處理措施：要求同初診； 8、持通用門診病歷變更就診醫(yī)院，就診相同科室、就診不同疾病或就診不同科室的復(fù)診患者，也應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。,二、門診病歷書寫規(guī)范,【急診病歷】 書寫規(guī)范 1、急診病歷封面要求同門診病歷并由預(yù)診護(hù)士認(rèn)真填寫完整； 2、門診病歷中的急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；（因?yàn)闊o專供急診使用的“急診病歷”），使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“xx醫(yī)院xx科急診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫；,二、門診病歷書寫規(guī)范,【急診病歷】 書寫規(guī)范 3、每次就診均應(yīng)填寫就診科別和就診日期（年、月、日、時(shí)、分），急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘，時(shí)刻按24小時(shí)計(jì)； 4、急診病歷：要求同門診病歷，各部分需分行書寫，不需列題。內(nèi)容包括以下部分：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、處理（搶救）措施、初步診斷、醫(yī)師簽名等七項(xiàng)目；,二、門診病歷書寫規(guī)范,【急診病歷】 書寫規(guī)范 5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。 6、搶救病例或搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員的姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等；急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫要求執(zhí)行 7、病情危重、搶救病例、?？菩枰⒉荒艽_診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診（門急診會(huì)診）；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在門（急）診病歷上寫明會(huì)診日期和時(shí)間（描述到分鐘）、會(huì)診科室、會(huì)診意見并簽名；,二、門診病歷書寫規(guī)范,【急診病歷】 書寫規(guī)范8、急診患者因病情需要留院觀察的，需記錄“急診觀察記錄”。重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施。記錄簡明扼要，并注明患者去向。急、危重病人在急診科停留24小時(shí)以上者均應(yīng)書寫急診觀察記錄，急診觀察記錄應(yīng)附在死亡病例后。,急診留觀病歷,名稱 急診觀察病歷？急診觀察記錄？ 急診留觀記錄？急診留觀病歷?。?！ 內(nèi)容包括：體溫單 醫(yī)囑單 急診觀察病歷急診觀察病程記錄 類似住院病歷？ 相似！ （代替？）,急診留觀病歷,急診觀察病程記錄： 1，病程記錄 重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施 2，搶救記錄 參照“規(guī)范”要求，書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫，參加搶救人員的姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等； 3，出醫(yī)院觀察室記錄 包括注明患者去向,二、門診病歷書寫規(guī)范,二、門診病歷書寫規(guī)范,二、門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),2013年門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(有一項(xiàng)不符合即為不合格病歷) 1、一般項(xiàng)目：封面應(yīng)填寫姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位或地址、藥物過敏史及就診日期《年、月、日，急診患者加注時(shí)、分》 2、主訴：主要癥狀+體征+持續(xù)時(shí)間 3、病史；現(xiàn)病史重點(diǎn)突出(包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史),二、門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),4、體檢：有一般情況，陽性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征(?？漆t(yī)院應(yīng)有針對(duì)性檢查)。 5、急危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救指施等記錄。搶救無效的病例，應(yīng)有搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。 6、其他必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄。,二、門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),7、診斷；有診斷或初步診斷?！按椤眲t應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議。 8、處理：應(yīng)正確、合理、及時(shí)。法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。 9、復(fù)診病例應(yīng)記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性體征、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室和其他器械檢查、診斷或修正診斷。,二、門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),?0、三次門診不能確診者應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并注明會(huì)診意見。 11、書寫應(yīng)字跡清楚，易于辨認(rèn)。 12、醫(yī)生簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。,二、門診病歷書寫規(guī)范,門診電子病歷書寫： 內(nèi)容 與手寫病歷一致 雙軌制 問題 規(guī)范？ 模板的建立 首頁信息何人何處完善 打??？復(fù)診續(xù)打？ 會(huì)診 討論 MDT 院內(nèi)轉(zhuǎn)診 如何體現(xiàn)？ 保存 個(gè)人？ 醫(yī)院？,第三部分 處方書寫規(guī)范,三、處方管理與書寫,,,正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。,處方的一般管理,衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定處方標(biāo)準(zhǔn) 省級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定處方格式 醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制處方,前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。,后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。,處方的一般管理,處方顏色 普通處方的印刷用紙為白色。 急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。 兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注 “兒科”。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。 第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。,普通處方的印刷用紙為白色。,,急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。,兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注 “兒科”。,麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。,處方的一般管理,處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： 患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致 每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期 藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。,處方的一般管理,處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： 患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重 西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方 開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品,處方的一般管理,處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： 藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名 除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷 開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢 處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案,處方的一般管理,藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位： 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位； 容量以升（L）、毫升（ml）為單位； 國際單位（IU）、單位（U）； 中藥飲片以克（g）為單位 單位：片劑=片、丸劑=丸、膠囊劑=粒、顆粒劑=袋； 溶液劑以支、瓶為單位； 軟膏及乳膏劑以支、盒為單位； 注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量； 中藥飲片以劑為單位。,三 處方權(quán)的獲得,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方 藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格，方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品,處方的開具,處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。 處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,處方的開具,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。（見《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》國務(wù)院令第442號(hào)） 醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳椤?處方的開具,處方內(nèi)容： 前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。 正文：以Ep或R標(biāo)識(shí)，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章,處方的開具,麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”,,處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（3013版）不合格處方評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn),不合格處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(一 般 規(guī) 定),1未填寫臨床診斷 2年齡未填實(shí)足年齡 3新生兒、嬰幼兒年齡未填寫日、月齡 4麻醉藥品和第一類精神藥品處方無患者身份證明編號(hào)或代辦人姓名、身份證明編號(hào) 5處方書寫字跡難以辨認(rèn)或修改處缺簽名及注明修改日期 6藥品用法使用“遵醫(yī)囑” 7未實(shí)行二行全量書寫法 8開具處方后的空白處未劃斜線,不合格處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(處 方 開 具),1藥品名稱未使用通用名程或?qū)＠幤访Q或復(fù)方制劑藥名 2計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，未同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方不一致；打印的紙質(zhì)處方無簽名或者蓋簽章 3藥師核發(fā)藥品時(shí)，未核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品；未將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳椤?4醫(yī)師簽名不清或字跡難以辨認(rèn)或加蓋的專用簽章不清晰藥品審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名不清或字跡難以辨認(rèn)或加蓋的專用簽章不清晰 5藥品審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名不清或字跡難以辨認(rèn)或加蓋的專用簽章不清晰,不合格處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(其他),處方用紙顏色不符合《處方管理辦法》的規(guī)定,不合格處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師 在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)，可以在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán) 進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán) 2鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用或由醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。,不合格處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),3開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方及其用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 4抗菌藥物使用規(guī)范，指征明確；除結(jié)核病外，嚴(yán)格控制3種或3種以上抗菌藥物聯(lián)用。 5藥品間無配伍禁忌（依據(jù)說明書為準(zhǔn)）。,不合格處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),6麻醉藥品和第一類精神藥品處方注明患者身份證編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。 7書寫準(zhǔn)確，無涂改，如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。 8醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 9需進(jìn)行皮試的藥品，應(yīng)在處方上注明。 10醫(yī)師開具處方后應(yīng)簽名或者加蓋專用簽章。,第四部分 日間病房病歷書寫規(guī)范,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間病房（治療）.日間手術(shù)的開設(shè) 衛(wèi)生行政部門要求 與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 重點(diǎn)專科評(píng)審 核心制度督查有關(guān) 病歷書寫規(guī)范新要求 部頒標(biāo)準(zhǔn)中未提及 具體內(nèi)容參照“規(guī)范 ” 的基本規(guī)則和要求執(zhí)行,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,1在手術(shù)（治療）前完成入院首次病程記錄 2術(shù)前.治療前準(zhǔn)備 3日間病房知情同意書 4手術(shù)（治療）知情同意書 5麻醉知情同意書（局部麻醉除外） 6手術(shù)（操作）記錄 麻醉記錄 7術(shù)后病程記錄（病情變化如實(shí)記錄） 8出院時(shí)完成入.出院記錄 9如病情變化需住院，還需書寫入院記錄,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,收住日間病房知情同意書模板,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間病房手術(shù)治療知情同意書模板,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間手術(shù)（治療）記錄模板,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間病房入、出院記錄模板,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間病房入.出院記錄模板 是否可以 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄代替？,,日間病房病歷首頁 同住院病歷,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間手術(shù)（治療）記錄模板,,日間病房醫(yī)患溝通記錄模板,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,（附錄）日間手術(shù)病種,五、日間手術(shù)病種,目錄A：絕大部分病人可以開展日間手術(shù)的病種 普外科與泌尿外科 1、睪丸固定術(shù) 2、包皮環(huán)割術(shù) 3、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 4、乳房舯塊切除術(shù) 5、肛門裂縫擴(kuò)張術(shù) 6、痔瘡切除術(shù) 7、經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù) 8、靜脈曲張剝離或結(jié)扎 9、經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤,五、日間手術(shù)病種,目錄A：絕大部分病人可以開展日間手術(shù)的病種 骨科 10、 杜普伊特倫氏孿縮切除術(shù)(Excision of Dupuytren’ 11、 腕管減壓術(shù) 12、 腱鞘囊腫切除術(shù) 13、 關(guān)節(jié)鏡診治 14、 腳趾骨質(zhì)增生手術(shù)(Bunion operations) 15、 金屬材料的取出(如骨釘、人工關(guān)節(jié)等),五、日間手術(shù)病種,目錄A：絕大部分病人可以開展日間手術(shù)的病種 五官科 16、 白內(nèi)障手術(shù) 17、 斜視矯正 18、 鼓膜切開術(shù) 19、 扁桃體摘除術(shù) 20、 鼻中隔彎曲矯正術(shù) 21、 鼻甲骨折矯正術(shù) 22、 蝙蝠耳手術(shù),五、日間手術(shù)病種,目錄A：絕大部分病人可以開展日間手術(shù)的病種 婦產(chǎn)科 23、 刮宮術(shù)/子宮切開術(shù) 24、 婦科腹腔鏡診治 25、 妊娠終止術(shù),五、日間手術(shù)病種,目錄B （部分病人可以采用日間手術(shù)） 普外科 a) 鏡腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) b) 胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù) c) 下頜下腺切除術(shù) d) 部分甲狀腺切除術(shù) e) 腮腺切除術(shù) f) 乳腺癌廣泛切除+腋窩淋巴結(jié)清掃,五、日間手術(shù)病種,目錄B （部分病人可以采用日間手術(shù)） 泌尿外科 g) 尿道切開術(shù) h) 膀胱頸切開術(shù) i) 前列腺激光切除術(shù),五、日間手術(shù)病種,目錄B （部分病人可以采用日間手術(shù)） 婦產(chǎn)科 j) 經(jīng)宮頸切除子宮內(nèi)膜 眼科 k) 眼瞼手術(shù) 骨科 l) 關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù) m) 關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)減壓術(shù) 普外科 n) 皮下乳房切除術(shù)(subcutaneous mastectomy),五、日間手術(shù)病種,目錄B （部分病人可以采用日間手術(shù)） 五官科和口腔科 o) 鼻成型術(shù) p) 牙槽外科手術(shù) q) 鼓室成型術(shù),五、日間手術(shù)病種,目錄C 利用日間手術(shù)設(shè)施，使用內(nèi)鏡 支氣管鏡； 結(jié)腸鏡； 膀胱鏡； 食管胃腸鏡； 乙狀結(jié)腸鏡,謝謝各位專家,