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多重耐藥菌的預(yù)防和管理及微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)報(bào)告的解讀 一 藥敏結(jié)果的解讀藥敏試驗(yàn)采用全自動微生物分析儀 為MIC法 有固定的藥敏組合 二 微生物培養(yǎng)目前均為有氧培養(yǎng) 可以做的有 普通細(xì)菌培養(yǎng) 真菌培養(yǎng) 支原體培養(yǎng) 培養(yǎng)的目的 使用體外試驗(yàn)的方法檢測可能導(dǎo)致的病原菌并給以藥敏結(jié)果 為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染提供依據(jù) 但培養(yǎng)并不是萬能的 藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀 藥敏試驗(yàn)的目的 使用體外試驗(yàn)的方法檢測細(xì)菌的耐藥性 預(yù)測抗菌藥物的臨床治療效果 并為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù) 實(shí)施個體化治療 解讀注意事項(xiàng) 1 藥敏試驗(yàn)是參照美國的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的 2 細(xì)菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的 3 某些細(xì)菌對某類抗生素天然耐藥 則不需要做藥敏試驗(yàn) 4 試驗(yàn)的藥物代表一類藥 而不是一種藥 解讀注意事項(xiàng) 5 對葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好 6 有些藥物不適用于單獨(dú)使用 僅用于聯(lián)合用藥 如利福平 解讀注意事項(xiàng) 7 因?yàn)槭求w外藥敏試驗(yàn) 有些藥體外試驗(yàn)敏感 可能臨床治療無效 舉例說明 頭孢哌酮在用藥1 3h后膽汁中的濃度是血液濃度的100倍 環(huán)丙沙星在尿液的濃度可達(dá)200mg是血液的50倍 左氧氟沙星在腎組織的濃度是血液的2 5倍 4 因此如果在上述高藥物濃度部位感染時 按CLSI制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷敏感性就不能獲得體外藥敏和體內(nèi)療效一致的結(jié)果 同一菌株可能出現(xiàn)亞種 導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合 解讀注意事項(xiàng) 8 同一菌株可能出現(xiàn)亞種 導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合 細(xì)菌耐藥概念 多重耐藥 MDR 主要是指對臨床使用的三類或三類以上結(jié)構(gòu)不同 作用機(jī)制不同 的抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌 泛耐藥 PDR 是指細(xì)菌對自身敏感的幾乎所有類抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥 但不包括多黏菌素B 多黏菌素E 替加環(huán)素 超級細(xì)菌 并非科學(xué)概念 一般指PDR與部分MDR 沒有確切定義 以下細(xì)菌屬于此列 MRSA VRSA VRE MDR PA PDR AB ESBL AmpC 腸桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌 產(chǎn)KPC酶 包括產(chǎn)NDM 1細(xì)菌 MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRSA 耐萬古霉素金黃色葡萄球菌VRE 耐萬古霉素腸球菌ESBLs 超廣譜 內(nèi)酰胺酶KPC酶 產(chǎn)碳青霉稀酶的一種KPC型NDM 1 型新德里金屬 內(nèi)酰胺酶下面就以上幾種情況分別解讀 MRSA MRSA VRE 銅綠假單胞菌 產(chǎn)ESBL大腸埃希菌 產(chǎn)ESBL大腸埃希菌 CR AB 泛耐藥 泛耐藥的銅綠 泛耐藥 超級細(xì)菌 超級細(xì)菌 關(guān)于細(xì)菌耐藥我們應(yīng)該知道什么 天然耐藥的抗菌藥物 肯定無效 可以選擇的抗菌藥物 可能有效 細(xì)菌藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息 如何解讀細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 泛耐藥銅綠假單胞菌 不動桿菌 對抗假單胞青霉素 替卡西林 哌拉西林 抗假單胞氨基糖苷 吉他霉素 妥布霉素 抗假單胞三代頭孢 頭孢哌酮 頭孢他啶 和亞胺培南 環(huán)丙沙星 氨曲南等均耐藥可能有效的藥物多粘菌素B E 米諾環(huán)素 多西環(huán)素替加環(huán)素 銅綠假單胞菌耐藥 大劑量舒巴坦可根據(jù)被檢測菌的MIC 選擇聯(lián)合用藥 藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息 藥物種類的選擇 天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗(yàn) 檢測耐藥機(jī)制 根據(jù)耐藥機(jī)制提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標(biāo)志性藥物 提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測試驗(yàn)抗菌藥物的敏感性 藥敏試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告 選擇性藥敏結(jié)果選擇性報(bào)告 A組 首選 常規(guī)試驗(yàn)和報(bào)告 B組 首選抗生素 在下列情況下選擇使用細(xì)菌對A組抗生素耐藥病人對A組抗生素過敏嚴(yán)重感染或多部位 多種細(xì)菌混合感染控制傳染病流行 C組 備選抗生素 在下列情況下使用對一個或多個首選藥耐藥的地區(qū)流行株感染對不常見菌感染的治療控制傳染病的流行 U組 包含某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物 與臨床溝通中常見問題 1 我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒有做 可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào) 細(xì)菌的天然耐藥 有些菌屬或菌種對某些抗菌藥物天然耐藥或固有耐藥 該耐藥性具有種屬特異性 腸球菌 對除青霉素 氨芐西林以外的所有青霉素類 頭孢菌素類抗生素天然耐藥 嗜麥芽窄食單胞菌 對亞胺培南 泰能 美羅培南天然耐藥 細(xì)菌的天然耐藥 肺炎鏈球菌 對氨基糖苷類抗生素天然耐藥 產(chǎn)氣腸桿菌和陰溝腸桿菌 對頭孢西丁天然耐藥 克柔念珠菌 對氟康唑天然耐藥 肺炎克雷伯菌 對氨芐西林天然耐藥 銅綠假單胞菌 對氨芐西林 阿莫西林 阿莫西林棒酸 復(fù)方新諾明 頭孢1代 頭孢2代天然耐藥 細(xì)菌的天然耐藥 更為特殊的是 銅綠假單胞菌對三代的頭孢噻肟和頭孢曲松即使藥敏試驗(yàn)敏感 在實(shí)際臨床治療中也需要超大劑量才會取得療效 但人體對超大劑量的三代頭孢不具有長時間的耐藥性 銅綠假單胞菌有對很多藥物的誘導(dǎo)耐藥性 在初期可能沒有表現(xiàn)出來 一旦接觸某種抗生素 沉睡的基因被激活 耐藥性表現(xiàn)出來 這種特性在 內(nèi)酰胺類抗生素中尤為明顯 可能在體外試驗(yàn)敏感 在實(shí)際治療中卻無效 所以采用頭孢噻肟和頭孢曲松進(jìn)行治療時就要冒險(xiǎn) 這在臨床上是首先要規(guī)避的 與臨床溝通中常見問題 2 為什么有的菌報(bào)告很多種藥物 有的僅報(bào)告幾種藥物 報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同 如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多 而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少 CLSI藥敏建議 與臨床溝通中常見問題 3 是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn) 沒有必要 通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能 不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn) 需要藥物在體外穩(wěn)定 需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn) 與臨床溝通中常見問題 4 在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎 如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥 感染菌對同一種藥物的MIC越小 效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報(bào)告的是檢測折點(diǎn) 而不是真正的MIC 與臨床溝通中常見問題 5 培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎 不是的培養(yǎng)陽性 感染 可能為污染 血培養(yǎng) 可能為定植 痰培養(yǎng) 任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評價 很重要 感染部位的清創(chuàng) 引流 換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況 器官功能支持 糾正酸堿平衡 電解質(zhì)紊亂 低蛋白血癥 高血糖等 與臨床溝通中常見問題 6 選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物 為什么臨床治療無效 體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測體內(nèi)治療效果 并不等同 一般來說 耐藥 治療無效 敏感 治療有效 可能不是真正的致病菌 污染或定植菌 細(xì)菌本身因素 如誘導(dǎo)耐藥 生物被膜 感染部位與藥代動力學(xué)因素細(xì)菌的MIC 給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無效 但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度 純品 商品 與臨床溝通中常見問題 7 涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合 涂片鏡檢是報(bào)告所有檢見的細(xì)菌 而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌 一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長 與臨床溝通中常見問題 8 取的明顯就是膿液標(biāo)本 為何鑒定報(bào)告為無菌生長 我們做的是有氧培養(yǎng) 膿液可能為厭氧菌感染 可能細(xì)菌被大量的中性粒細(xì)胞吞噬 與臨床溝通中常見問題 9 鑒定結(jié)果明明寫著四聯(lián)球菌 革蘭氏陽性桿菌 為何沒有藥敏結(jié)果 四聯(lián)球菌為微球菌 一般不引起人體致病 為非致病菌 故考慮污染可能 藥敏結(jié)果參照CLSI標(biāo)準(zhǔn) 目前革蘭氏陽性菌沒有參照標(biāo)準(zhǔn) 故暫不能做藥敏試驗(yàn) 若需治療可參照陽性球菌用藥 與臨床溝通中常見問題 10 一般培養(yǎng)不是三天出結(jié)果嗎 今天第四天了怎么還沒出來 一般培養(yǎng)經(jīng)48小時后 即第三天出報(bào)告 若需分離致病菌的則第四天出報(bào)告 與臨床溝通中常見問題 11 今天的培養(yǎng)結(jié)果怎么與前天的不一樣 取材是否規(guī)范 痰標(biāo)本 有時選優(yōu)勢菌做 就可能導(dǎo)致兩次不一樣 與臨床溝通中常見問題 12 明顯稀便 培養(yǎng)結(jié)果為何正常 大便普通培養(yǎng) 通常只能鑒定志賀菌 沙門菌感染 致病性大腸桿菌我們沒有鑒定血清 懷疑霍亂時 需開霍亂弧菌培養(yǎng) 可能病毒感染 輪狀病毒 小結(jié) 耐藥菌 尤其是多重耐藥菌的出現(xiàn) 使臨床抗感染治療面臨著困難的用藥決策細(xì)菌藥敏試驗(yàn)在選擇抗菌藥物種類上為臨床提供參考 經(jīng)驗(yàn)治療 可以指導(dǎo)臨床個體化治療 臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)有自身的局限性各科室間交流非常重要 微生物培養(yǎng) 微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的正確采集 運(yùn)送及處理 與細(xì)菌的培養(yǎng) 鑒定結(jié)果有十分密切的關(guān)系 醫(yī)生 護(hù)士 檢驗(yàn)人員均應(yīng)重視微生物標(biāo)本的正確采集的有關(guān)問題 并有責(zé)任向患者及家屬進(jìn)行正確采集標(biāo)本的宣傳和指導(dǎo) 一 微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集 運(yùn)送 驗(yàn)收和處理注意事項(xiàng) 1 標(biāo)本采集 1 申請單必須標(biāo)記清楚姓名 性別 年齡 病原號 標(biāo)本來源 具體寫明 檢查項(xiàng)目 目的要明確 等 以便試驗(yàn)室能夠合理選擇培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)基 2 盡量在抗生素應(yīng)用前采集標(biāo)本 以提高陽性檢出率和避免漏檢 3 標(biāo)本采集應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 4 采集標(biāo)本的容器必須經(jīng)滅菌處理 不可用消毒劑 2 標(biāo)本運(yùn)送 1 標(biāo)本采集后應(yīng)盡快運(yùn)送到細(xì)菌室 2 標(biāo)本采集后在室溫下超過2小時未送到細(xì)菌室的 可視為不合格標(biāo)本 3 標(biāo)本驗(yàn)收 1 實(shí)驗(yàn)室只接受和處理合格標(biāo)本 2 實(shí)驗(yàn)室對不合格標(biāo)本退回必須說明原因 并及時與臨床聯(lián)系 4 注意事項(xiàng) 1 微生物檢驗(yàn)樣本必須要求采集轉(zhuǎn)運(yùn) 否則將影響檢查結(jié)果 并給評價其意義帶來麻煩甚至誤導(dǎo) 2 微生物樣本極易被污染 污染的樣本雜菌大量繁殖抑制病原菌生長 條件致病菌也是致病菌 如污染條件致病菌將誤導(dǎo)臨床 造成對患者的損害以及經(jīng)濟(jì)和時間的浪費(fèi) 3 某些標(biāo)本離體極易死亡 應(yīng)在床邊采取和接種或立即保溫送至實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 室溫放置或延遲送檢 可使檢出的陽性率降低 不能使用冷藏的樣本檢驗(yàn) 4 厭氧菌樣本采取必須隔絕空氣 混入空氣的樣本影響檢驗(yàn)結(jié)果 不能使用 二 微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集和處理 1 血液及骨髓標(biāo)本最常用的方法為血液增菌培養(yǎng)法 成人每瓶需8 10ML 兒童每瓶需1 3ML 另外 腦脊液和胸腹水也可用兒童血液培養(yǎng)瓶增菌 采集量同血液 1 為了提高陽性率 應(yīng)在抗生素治療前 病人寒戰(zhàn)或高熱時嚴(yán)格無菌靜脈采血后注入血培養(yǎng)瓶 2 于已用抗生素不能停用時 可于48小時內(nèi)分別于下次用抗生素之前 采取3份血液標(biāo)本 要求雙管雙側(cè) 立即送檢 如不能立即送檢 應(yīng)放置室溫保存 但不能超過8 9小時 3 必要時可取骨髓1 2ML 無菌注入血培養(yǎng)瓶中送檢 注意 應(yīng)嚴(yán)格無菌操作避免污染 一般病人在發(fā)病初期1 2天或發(fā)熱高峰時采集血液保本 2 痰及下呼吸道標(biāo)本采集和處理 注意事項(xiàng) 痰經(jīng)過口腔 所以患者應(yīng)用清水漱口數(shù)次 盡量排除口腔內(nèi)大量雜菌 1 自然咳痰法 以晨痰為佳 用冷開水漱口后用力深咳出肺部的痰 吐至無菌容器中送檢 痰量不得少于1ML 2 小兒取痰法 用彎壓舌板向后壓舌 將拭子深入咽部 小兒因壓舌板刺激引起咳嗽 噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上即可送檢 3 支氣管 支氣管穿刺 支氣管肺泡灌洗等采集法 均由醫(yī)生操作 其中氣管導(dǎo)管法 氣管插管吸取下呼吸道痰液 4 呼吸道標(biāo)本采集方法 鼻咽拭子法 清水漱口后 用壓舌板壓舌根 用棉拭子在病人咽后部涂抹數(shù)次 放入無菌管中立即送檢 3 尿液標(biāo)本采集和處理 通常留取晨尿 尿液采集后要及時送檢 并保證2小時內(nèi)接種 不能及時送檢和接種時 尿液應(yīng)置2 6 冰箱保存并于8小時內(nèi)接種 1 中段尿采集法 成年男性和女性分別用肥皂水或1 1000高錳酸鉀水溶液清洗尿道口和外陰部 再用冷涼白開水沖洗 排尿時棄去前段尿 收集中段尿10 20ML置于帶蓋的無菌容器內(nèi)立即送檢 2 導(dǎo)尿法 用導(dǎo)尿管留取10 20ML尿液置無菌容器中 長期留置導(dǎo)尿管者應(yīng)更換新導(dǎo)尿管留尿 留置導(dǎo)尿時 用無菌消毒法消毒導(dǎo)尿管外部及導(dǎo)尿管口 用無菌注射器抽取尿液送檢 不可采集尿液收集袋中的尿液送檢 3 尿液標(biāo)本采集和處理 通常留取晨尿 尿液采集后要及時送檢 并保證2小時內(nèi)接種 不能及時送檢和接種時 尿液應(yīng)置2 6 冰箱保存并于8小時內(nèi)接種 1 中段尿采集法 成年男性和女性分別用肥皂水或1 1000高錳酸鉀水溶液清洗尿道口和外陰部 再用冷涼白開水沖洗 排尿時棄去前段尿 收集中段尿10 20ML置于帶蓋的無菌容器內(nèi)立即送檢 2 導(dǎo)尿法 用導(dǎo)尿管留取10 20ML尿液置無菌容器中 長期留置導(dǎo)尿管者應(yīng)更換新導(dǎo)尿管留尿 留置導(dǎo)尿時 用無菌消毒法消毒導(dǎo)尿管外部及導(dǎo)尿管口 用無菌注射器抽取尿液送檢 不可采集尿液收集袋中的尿液送檢 2 痰及下呼吸道標(biāo)本采集和處理 1 自然咳痰法 以晨痰為佳 用冷開水漱口后用力深咳出肺部的痰 吐至無菌容器中送檢 痰量不得少于1ML 2 小兒取痰法 用彎壓舌板向后壓舌 將拭子深入咽部 小兒因壓舌板刺激引起咳嗽 噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上即可送檢 3 支氣管 支氣管穿刺 支氣管肺泡灌洗等采集法 均由醫(yī)生操作 其中氣管導(dǎo)管法 氣管插管吸取下呼吸道痰液 4 呼吸道保本采集方法 鼻咽拭子法 清水漱口后 用壓舌板壓舌根 用棉拭子在病人咽后部涂抹數(shù)次 放入無菌管中立即送檢 注意事項(xiàng) 痰經(jīng)過口腔 所以患者應(yīng)用清水漱口數(shù)次 盡量排除口腔內(nèi)大量雜菌 4 糞便采集和處理 1 采集時間 1 腹瀉患者于急性期 盡量在用藥前采集糞便 2 傷寒患者于發(fā)病2周后采集糞便 3 懷疑霍亂時立即采集糞便送檢 2 采集方法 1 自然排便法 取新鮮糞便的黏液 膿血等有意義成份2 3克或1 2ML 置于無菌容器中送檢 2 直腸拭子法 難以獲得糞便或排便困難者及幼兒采用此法 5 腦脊液標(biāo)本 1 采集時間 懷疑腦膜炎時應(yīng)立即采集腦脊液 最好是在應(yīng)用抗生素之前采集腦脊液 2 采集方法 無菌腰穿采集腦脊液1 3ML注入血培養(yǎng)瓶中 6 穿刺液標(biāo)本 1 穿刺液標(biāo)本包括胸腹水 關(guān)節(jié)液等 2 無菌操作穿刺抽取標(biāo)本 1ML立即送檢 7 胃液及膽汁 抽取5ML左右后置于無菌管中立即送檢 8 深部膿液 用無菌注射器抽取后立即送檢 9 皮膚 主要指傷口 創(chuàng)面等 標(biāo)本采集方法 1 對采集保本部位清洗 消毒后再采集 2 封閉性膿腫 用無菌注射器抽取 3 開放性膿腫及膿性分泌物 先做局部消毒再用無菌棉拭子采取膿液及分泌物置于無菌試管中送檢 多溝通共學(xué)習(xí)同進(jìn)取 感謝聆聽