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下肢深靜脈血栓的診治 駐馬店市中心醫(yī)院普外三科劉曉旭 下肢深靜脈血栓及其診治進(jìn)展 下肢深靜脈血栓 DVT 是一種常見病 有較高的發(fā)病率及死亡率 據(jù)統(tǒng)計(jì) 其死亡率約10 傳統(tǒng)的治療方法效果差 風(fēng)險(xiǎn)大 治療不徹底 近年來隨著靜脈造影術(shù) 超聲 核磁共振等輔助檢查的發(fā)展及介入治療 經(jīng)導(dǎo)管溶栓血管內(nèi)支架植入 血管成形等治療手段的引進(jìn) 下肢深靜脈血栓的診治取得了巨大的進(jìn)展 我科2010年至今共收治DVT病人共26例 其中11例行下腔靜脈置入濾器 置管溶栓5例 術(shù)后效果良好 DVT的病因及危險(xiǎn)因素DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療及預(yù)防 病因 1 血流滯緩 2 血管壁損傷或異物置入 3 血液高凝狀態(tài) 血流滯緩 Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素 靜脈淤血后造成局部組織缺氧 導(dǎo)致凝血酶積聚 細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺 凝血酶 血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成 因手術(shù)或重病臥床 長時(shí)間行走或長時(shí)間乘車船旅行 產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩 極易引起DVT 血管壁損傷 生理?xiàng)l件下 靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素 蛋白質(zhì)C 前列腺素等抗凝 防止血小板黏附的物質(zhì) 靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶 能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集 血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損 且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑 導(dǎo)致血栓形成 血液高凝狀態(tài) 組織和細(xì)胞的損傷 見于休克 創(chuàng)傷 手術(shù) 組織壞死和輸血反應(yīng)等 藥物所致 見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用 肝素治療病人有5 產(chǎn)生肝素血小板抗體 疾病所致 見于紅細(xì)胞增多癥 白血病 癌腫 糖尿病 高胱氨酸尿癥 高脂血癥 紅斑狼瘡 妊娠和膿毒血癥等 DVT的分型 根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型 周圍型中央型混合型 DVT的分型 周圍型 血栓局限于小腿深靜脈叢 表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛 Homans征 即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí) 可激發(fā)疼痛 DVT的分型 中央型 血栓局限于髂股靜脈 表現(xiàn)為患肢腫脹 疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛 可有靜脈曲張 DVT的分型 混合型 血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng) 表現(xiàn)為患肢明顯腫脹 疼痛和壓痛 沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊 病人行走較困難 DVT的分型 根據(jù)血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型 全股型局段型 DVT的分型 全股型 病變累及整個(gè)下肢深靜脈主干 根據(jù)再通情況不同可分為如下幾型 型 深靜脈主干完全閉塞 型 深靜脈主干部分再通 型 深靜脈主干完全再通 下肢深靜脈主干完全閉塞 經(jīng)腘靜脈插管造影見左髂股靜脈腔內(nèi)充滿血栓 側(cè)支建立 溶栓后充盈缺損大部消失 DVT的分型 局段型 病變只局限于部分靜脈主干 如髂靜脈 髂 股靜脈 股靜脈 股 腘靜脈 腘靜脈 腓腸肌靜脈叢等 DVT的臨床表現(xiàn) DVT病人相當(dāng)一部分并無癥狀 當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng) 以及血栓堵塞靜脈腔 造成靜脈血液回流障礙后 可有不同的臨床表現(xiàn) 急性期主要表現(xiàn)為 疼痛 下肢腫脹 代償性淺靜脈曲張 全身反應(yīng) DVT的臨床表現(xiàn) 疼痛 疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀 多出現(xiàn)在小腿腓腸肌 大腿或腹股溝等部位 大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感 活動后加劇 臥床休息或抬高患肢可減輕 一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重 并持續(xù)數(shù)天 DVT的臨床表現(xiàn) 腫脹 下肢腫脹為最主要的表現(xiàn) 除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外 絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹 如果血栓位于下肢主干靜脈 可迅速引起靜脈回流障礙 導(dǎo)致患肢腫脹 病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂 股靜脈 除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外 其余血栓可能向近 遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢的劇烈腫脹 女性 50歲 左下肢膝以下水腫 DVT的臨床表現(xiàn) 淺靜脈曲張 淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng) 如果血栓累及深靜脈主干 特別是髂 股靜脈段 腹股溝的淺靜脈曲張 右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張 DVT的臨床表現(xiàn) 全身反應(yīng) 靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反應(yīng) 體溫升高 心率增快 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等 體溫一般不超過38 0 有些起病急促 疼痛劇烈 數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹 體溫降低 發(fā)紺 足背動脈波動減弱或消失 腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生 DVT的診斷 根據(jù)患肢腫脹 疼痛 淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難 對臨床可疑病例則需進(jìn)一步通過一些特殊檢查來明確診斷 常用的檢查手段有以下三種 多普勒超聲檢查 125纖維蛋白原攝入檢查靜脈造影 DVT的診斷多普勒超聲 多普勒超聲 能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓 是一種簡便有效無創(chuàng)的檢查方法 對血栓的檢測有較高的敏感性和特異性 可在一定程度上代替靜脈造影檢查 DVT的診斷 125纖維蛋白原攝入 125纖維蛋白原攝入檢查 包含放射性核素 125的人體纖維蛋白原被血栓組織攝入后 每克血栓中的含量要比血液高5倍以上 通過對其進(jìn)行掃描從而形成放射顯影 以此判斷有無血栓形成 DVT的診斷靜脈造影 靜脈造影 是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn) 可使靜脈直接顯影 準(zhǔn)確的判斷有無血栓及血栓的位置 范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況 其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型 閉塞或中斷充盈缺損再通 急性肢體缺血綜合征 DVT的治療 溶栓治療介入放射治療手術(shù) DVT的治療溶栓治療 溶栓治療 包括抗凝 溶栓 祛聚三部分 一般處理 臥床休息 抬高患肢 患肢制動 穿彈力襪或打彈力繃帶 DVT的治療溶栓治療 抗凝 通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延 但對已經(jīng)形成的血栓沒有作用 常用藥物為肝素和雙香豆素類 一般先用肝素 后改用雙香豆素類 應(yīng)用肝素的標(biāo)準(zhǔn)為抗凝血時(shí)間超過正常值2倍 雙香豆素類多選用華法林 成人劑量第1日10mg 第2日5mg 維持劑量為2 5mg 以凝血酶值保持在30 左右為準(zhǔn) 抗凝療法通暢維持2個(gè)月左右 DVT的治療溶栓治療 溶栓 通過激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的 臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶 尿激酶應(yīng)用較廣泛 通暢8萬單位溶解于5 葡萄糖250 500ml中靜脈滴注 每日2次 療程7 10天 發(fā)病1周內(nèi) 溶栓治療效果確切 病程超過1個(gè)月后療效明顯下降 DVT的治療溶栓治療 祛聚療法 是溶栓和抗凝的輔助治療 可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250 500ml 1日1次 此外還可口服雙嘧達(dá)莫 腸溶阿司匹林等 DVT的治療介入放射治療 通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療1991年Okarent報(bào)道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內(nèi)插管溶栓取得成功 1994年Semba報(bào)道27條肢體經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管溶栓 有效率達(dá)92 1997年Bjarnason報(bào)道77例87條患肢經(jīng)對側(cè)股靜脈插管溶栓 取得了79 的技術(shù)成功率 Semba指出 導(dǎo)管內(nèi)溶栓配合血管內(nèi)支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性疾病的新趨勢 DVT的治療介入放射治療 入路 根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位 長度及病程長短的不同介入治療可選擇以下入路 同側(cè)腘靜脈對側(cè)股靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈對局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓 對全下肢深靜脈血栓 經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓 DVT的治療介入放射治療 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療 溶栓藥物選用尿激酶 經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微量緩慢注入80 100萬單位 日 總量控制在800 1000萬單位 抗凝劑應(yīng)用低分子量肝素鈣 6000單位皮下注射 1日2次 持續(xù)3 5天 口服華法林 DVT的治療介入放射治療 下腔靜脈濾網(wǎng)的置入 為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生 在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入 DVT的治療介入放射治療 下腔靜脈濾網(wǎng)置入的入路及注意事項(xiàng) 濾網(wǎng)置入前應(yīng)考慮合適的置入途徑 置入部位 率濾網(wǎng)類型及規(guī)格 單側(cè)下肢深靜脈選擇健側(cè)股靜脈入路雙側(cè)股靜脈均受累 選擇右側(cè)頸靜脈入路 下腔靜脈濾網(wǎng)置入前可先行下腔靜脈造影 濾網(wǎng)應(yīng)放置在腎靜脈開口以下 下腔靜脈有血栓時(shí) 濾網(wǎng)應(yīng)放置在血栓的上方 經(jīng)股入路 經(jīng)頸入路 經(jīng)頸回收 LP VTF GTF SNF DVT的治療手術(shù)療法 適應(yīng)癥 嚴(yán)重髂 股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無效 特別是合并股青腫 可能出現(xiàn)患肢壞疽者 注意事項(xiàng) 手術(shù)應(yīng)控制在10日內(nèi) 可用fogarty導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓 然后自足部開始向股總靜脈切開處按摩以排盡血栓 恢復(fù)血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能 取栓后術(shù)中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況 DVT的預(yù)防 對長期臥床或有高凝狀態(tài)的患者小劑量服用抗凝劑 大手術(shù)病人術(shù)后皮下注射低分子量肝素 部分病人術(shù)后還可穿彈力襪