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肺移植 一 肺移植的歷史 1963年美國密西西比大學的JamesHardy和他的同事為一位58歲 左側(cè)肺門部鱗癌 對側(cè)肺氣腫的患者進行了首例人類肺移植 但患者僅存活了18天 此后的20年全世界共報道人肺移植40例 其中僅1例生存10個月 1983年多倫多小組為1例肺纖維化患者進行了肺移植手術(shù) 獲得長期生存 此后 肺移植有了快速的發(fā)展 截止至2002年 全世界施行了15000例肺移植手術(shù) 平均每年1400例 1979年北京結(jié)核病研究所辛育齡等進行了2例肺移植手術(shù) 為國內(nèi)先例 但均因排斥反應(yīng)失敗 1995年北京安貞醫(yī)院陳玉平成功完成了我國第1例長期生存的左單肺移植手術(shù) 全國現(xiàn)在至少有10多家醫(yī)院開展了肺移植 包括北京 上海 廣州等城市 1978年來已開展肺移植60多例 二 肺移植的適應(yīng)癥 成人單肺移植適應(yīng)癥 成人雙肺移植適應(yīng)癥 三 肺移植的禁忌癥 肺移植禁忌證 左心功能不全 射血分數(shù) 45 有冠心病 不可逆的肝腎病變 特別是腎功能衰竭 內(nèi)生肌酐清除率 0 835m1 s 乙肝抗原 十 丙肝抗體 十 HIV 十 除基底細胞癌 皮膚癌除可手術(shù)治療效果又較好的外 2年內(nèi)有惡性病者禁忌 明顯的肺外全身性疾病又無法治療的 活動性肺外感染 又不能治愈的 病人及家屬無法配合的 總之 有肺外嚴重病變 病人瀕臨死亡 病人及家屬難于配合治療的不適移植 相對禁忌證 出于技術(shù)的進步 經(jīng)驗的積累 過去認為禁忌證的 有的已成相對禁忌證 需參考其他條件考慮 系統(tǒng)骨質(zhì)疏松癥事先要加以治療 嚴重的肌肉骨骼病 如駝背為相對禁忌證 現(xiàn)在用激素已不是禁忌證 但最好是 20mg d 營養(yǎng)狀態(tài) 體重 70 及 130 標推體重 要事先調(diào)整好 乙醇 酒精 煙最少要禁用6個月 結(jié)核病需適當治療 有敏感藥的 也不是禁忌證 長期使用呼吸機是手術(shù)禁忌證 因此時氣管支氣管中多已有感染 但在有力的抗感染治療下 已成為相對禁忌證 有真菌及非典型件分支桿菌感染的 如能有效地予以治療 也可以做 曾一側(cè)開胸或正中胸骨切開始肺移植造成困難 但不是禁忌 四 供體的選擇標準 1 供者年齡 55歲 既往無肺部疾病 胸部外傷及手術(shù)史 2 無全身性疾病 腫瘤和傳染病等 CMV抗體 一 HIV 一 HBsAg 一 3 支氣管鏡檢未見感染性分泌物 4 胸片正常 供肺大小 形態(tài)與受體肺相當 5 供肺有良好的換氣功能儲備 復(fù)蘇期間吸氧FiO2100 PEEP5cmH2O時PaO2即可大于300mmHg 6 供受體ABO血型相同 五 肺移植術(shù)后的生存情況 肺移植的術(shù)后1 3 5年生存率為71 57 46 COPD患者進行肺移植可取得較好的生存 COPD受體的1 3 5 10年生存率分別為79 9 62 4 46 8 33 7 雙肺移植受體的5年生存率達66 7 多倫多肺移植組報道的肺移植治療肺氣腫10年生存率為43 原發(fā)性肺高壓10年生存率則為59 活體肺葉移植術(shù)后1 3 5年生存率分別是70 54 45 六 主要并發(fā)癥 1 缺血再灌注損傷 IRI 15 20 的肺移植患者術(shù)后會出現(xiàn)缺血再灌注損傷 由此引起的死亡所占比例高達40 60 IRI的發(fā)病機理仍不很清楚 炎癥細胞的聚集和血管內(nèi)皮細胞的功能障礙可能起著重要作用 臨床上表現(xiàn)為非心源性肺水腫和不明原因的漸進性移植肺功能損害 大多于術(shù)后72小時內(nèi)出現(xiàn) 治療上需要呼吸機支持 嚴重的需要使用體外膜肺 選擇合適的供肺和改善肺的保存能減少IRI的發(fā)生 2 排斥反應(yīng) 急性排斥反應(yīng)是肺移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥 大多數(shù)在1年至少發(fā)生1次 急性排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)為呼吸困難 體溫升高 升高0 5 有意義 肺部浸潤性改變 低氧血癥 白細胞計數(shù)增高等 但這些癥狀沒有特異性 診斷排斥反應(yīng)的金標準是經(jīng)支氣管鏡穿刺活檢 急性排斥反應(yīng)以血管外周及間質(zhì)單核細胞浸潤為特征 并有氣道炎癥改變 急 慢性排斥反應(yīng)的鑒別以是否存在不可逆性的血管或氣道嗜酸性透明變?yōu)樘卣?慢性排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)為慢性移植肺功能不全 發(fā)病機理不清 也沒有有效的預(yù)防手段 有效的治療措施是再次肺移植 3 感染 感染是肺移植后常見的并發(fā)癥和死亡原因 感染部位主要發(fā)生在下呼吸道 原因與呼吸道與空氣直接接觸 淋巴回流障礙和免疫抑制藥物的應(yīng)用有關(guān) 病原體包括細菌 霉菌 病毒 以細菌性肺炎多見 大多數(shù)經(jīng)靜脈給予抗生素能治愈 4 慢性移植體失去功能和細支氣管阻塞綜合征 BOS 慢性移植體失去功能是組織學上以細支氣管阻塞為特征的臨床病理綜合征 臨床表現(xiàn)為移植后3個月或更長時間排除支氣管肺感染原因出現(xiàn)的進行性嚴重呼吸困難 BOS是成人肺移植的主要死亡原因 在生存超過1年后 80 以上的死亡是肺的原因引起的 其中30 是由于支氣管阻塞 謝謝