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甲狀腺癌的診療進(jìn)展 2020 3 10 2 一 甲狀腺癌的診斷 2020 3 10 3 一 甲狀腺癌的體格檢查 病史 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50 為惡性 青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)也應(yīng)警惕惡性的可能 甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié) 短期內(nèi)發(fā)展較快 發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難 或壓迫喉返神經(jīng)引起聲音改變時(shí) 則惡性的可能性大 體檢 甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)不規(guī)則 質(zhì)硬或隨吞咽上下移動度差或固定 病變同側(cè)有質(zhì)硬腫大的淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)考慮甲狀腺癌 在發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大而未捫及甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí) 如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清涼液體 多為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2020 3 10 4 二 甲狀腺癌的生化診斷 甲狀腺球蛋白 監(jiān)測甲狀腺癌的復(fù)發(fā) 降鈣素 甲狀腺髓樣癌患者可升高 CEA 最近研究表明術(shù)前檢測CEA的水平有助于指導(dǎo)甲狀腺髓樣癌的治療 Machens等發(fā)現(xiàn)當(dāng)血清CEA水平大于30 0ng mL 表明已有中央或同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 當(dāng)CEA水平大于100 0ng mL 表明已經(jīng)有對側(cè)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2020 3 10 5 三 甲狀腺癌的核醫(yī)學(xué)診斷 甲狀腺有吸碘和濃集碘的能力 放射性碘進(jìn)入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內(nèi) 可以顯示甲狀腺形態(tài) 大小以及甲狀腺結(jié)節(jié)的吸碘能力 并可測定甲狀腺的吸碘率 目前國內(nèi)常用的甲狀腺顯影劑有131I和99mTc 主要有兩種方法 1 甲狀腺靜態(tài)成象2 甲狀腺功能成象 2020 3 10 6 四 甲狀腺癌的影像學(xué)診斷 甲狀腺癌的影像學(xué)檢查主要包括 X線 CT B超和彩色多普勒超聲檢查 甲狀腺的影像學(xué)檢查首選超聲1 超聲是一無創(chuàng)傷性診斷方法 超聲檢查甲狀腺已廣泛用于評價(jià)甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)異常 穿刺活檢 監(jiān)測療效 隨著高分辨率高頻超聲探頭及彩色多普勒超聲等技術(shù)的應(yīng)用 超聲診斷甲狀腺疾病的準(zhǔn)確率逐步提高 2 對于甲狀腺占位性病變 定位診斷超聲明顯優(yōu)于核素掃描 3 近年來超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷 2020 3 10 7 超聲下所見的甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化和甲狀腺癌的關(guān)系 近年來超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷 最近我們對我科最近1年間手術(shù)前經(jīng)彩超診斷甲狀腺結(jié)節(jié)有鈣化的患者107人進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 回顧性分析惡性結(jié)節(jié)在鈣化結(jié)節(jié)中所占比例 結(jié)果 在107例鈣化結(jié)節(jié)中惡性有56例 占52 3 術(shù)后病理學(xué)證實(shí)均為乳頭狀癌 2020 3 10 8 對超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的患者 特別是 1 年齡 45歲2 超聲顯示為微鈣化3 單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)的患者 臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕 以排除惡性病變 并可結(jié)合進(jìn)一步行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 這樣就可大大減少甲狀腺惡性腫瘤的漏診與誤診 此外 高頻聲像圖中的鈣化 尤其微鈣化 是診斷甲狀腺癌特別是乳頭狀癌的一個(gè)特異性指標(biāo) 可作為一個(gè)特征性表現(xiàn) 提高術(shù)前診斷率 結(jié)論 2020 3 10 9 五 甲狀腺癌的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 FNAC的診斷結(jié)果 惡性 FNAC可以診斷出乳頭狀癌 髓樣癌 未分化癌 淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌 可疑 懷疑為乳頭狀癌 濾泡腫瘤或H rthle細(xì)胞腫瘤 良性 甲狀腺炎 膠狀物 囊腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 無法評價(jià) 因標(biāo)本不足或涂片不滿意 2020 3 10 10 avid等最近對211個(gè)接受甲狀腺手術(shù)的病人進(jìn)行FNAC檢查 患者的平均年齡是46歲 女性病人人占79 研究發(fā)現(xiàn)FNAC檢查對甲狀腺癌的敏感性和特異性分別為89 和92 他們認(rèn)為甲狀腺FNA對80 以上的結(jié)節(jié)具有診斷作用 文獻(xiàn) 2020 3 10 11 有研究認(rèn)為甲狀腺FNAC對甲狀腺乳頭狀癌診斷的特異性和準(zhǔn)確性都高于術(shù)中冰凍的結(jié)果 因此如果FNAC診斷為PTC 可直接手術(shù) 免去術(shù)中冰凍 探討 2020 3 10 12 六 甲狀腺癌的基因診斷新進(jìn)展 1 癌胚纖維連接蛋白 OnfFN 研究表明OnfFN表達(dá)僅見于甲狀腺乳頭狀癌 術(shù)前診斷敏感性可達(dá)96 9 特異性達(dá)100 2 RET原癌基因 RET重排形成的二聚體融合基因RET PTC常見于放射引起的甲狀腺癌 在散發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌中RET的重排可能超過50 所以檢測RET PTC有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷 2020 3 10 13 3 BRAF基因 BRAF基因?qū)儆赗AF基因家族 其編碼的蛋白在RAS RAF MEK ERK信號調(diào)節(jié)途徑中起重要的作用 BRAFV600E基因突變 BRAF是最近甲狀腺癌中研究最熱的一個(gè)基因之一 研究表明它的突變與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生 發(fā)展密切相關(guān) Liu等最新研究表明BRAFV600E突變是PTC的始動因素 BRAFV600E突變除了有致瘤性外 還可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)化 BRAFV600E突變僅在PTC和少部分ATC中檢測到 國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道BRAFV600E突變在PTC中的檢出率為68 4 由于BRAF基因突變是甲狀腺乳頭狀癌最常見的遺傳突變 所以該突變是一個(gè)很有發(fā)展前景的分子診斷標(biāo)記 可用于甲狀腺癌的臨床診斷 2020 3 10 14 二 甲狀腺癌的治療 分化型癌 DTC 的治療近年來歐美許多國家根據(jù)體格檢查 超聲 X線 131I掃描和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等結(jié)果 將甲狀腺癌分為臨床四期 期 腺體內(nèi)腫塊 期 腺體內(nèi)腫塊并頸部淋巴結(jié)腫大 活動 期 腺體內(nèi)腫塊固定或頸部轉(zhuǎn)移灶固定 期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 然后根據(jù)臨床分期來制定相應(yīng)的手術(shù)方案 2020 3 10 15 1 期 期分化型甲狀腺癌的外科治療原則 1 對原發(fā)灶的處理目前國內(nèi)外關(guān)于手術(shù)方式的分歧主要是甲狀腺切除范圍的問題 一方認(rèn)為對于絕大多數(shù)DTC全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除是理想的術(shù)式 另一方則認(rèn)為應(yīng)對DTC患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估 屬于低危組的患者只需進(jìn)行較小范圍的甲狀腺手術(shù) 通常是甲狀腺葉全切除 2020 3 10 16 目前國內(nèi)外對DTC的切除范圍主要有以下幾種 一側(cè)腺葉加峽部切除 腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除 甲狀腺全切或近全切 雙側(cè)腺葉次全 峽部切除 聯(lián)合器官切除 2020 3 10 17 一側(cè)腺葉加峽部切除 理由如下 復(fù)發(fā)率低 并發(fā)癥少 不會發(fā)生甲狀旁腺功能低下 大多數(shù)殘留灶可長年處在隱匿狀態(tài) 復(fù)發(fā)再手術(shù)率低 再手術(shù)不困難 其并發(fā)癥并不高 遠(yuǎn)期療效與更大范圍的手術(shù)相比無明顯差異 2020 3 10 18 腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除 理由如下 針對DTC多灶性的特點(diǎn)手術(shù)更徹底 較大程度地保證切除對側(cè)可能存在的微小病灶 減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)期療效與甲狀腺全切無明顯差異 保留對側(cè)后包膜及部分正常甲狀腺組織 可保留甲狀旁腺的血供 降低甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的幾率 其并發(fā)癥的幾率和一側(cè)腺葉加峽部切除無明顯差異 一旦需要放射性碘治療 可不必手術(shù)切除殘留腺體 2020 3 10 19 甲狀腺全切或近全切 理由包括 對側(cè)腺葉微小癌灶的幾率較高 治療不徹底仍有局部廣泛浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率 以及殘留的甲狀腺組織發(fā)生未分化癌的機(jī)會 便于術(shù)后放射性碘治療劑量的確定和取得較好的效果 便于術(shù)后利用放射性碘掃描和血清甲狀腺球蛋白含量來監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生實(shí)施手術(shù)并發(fā)癥幾率低 可避免再次手術(shù)及其弊端 2020 3 10 20 雙側(cè)腺葉次全 峽部切除 一般僅適用于峽部低危組患者 如腫瘤 1 包膜內(nèi)型 無轉(zhuǎn)移的年輕患者 有高危因素應(yīng)行甲狀腺全切 2020 3 10 21 聯(lián)合器官切除 其中包括 腫瘤累及的喉返神經(jīng) 部分氣管壁和食管壁 甲狀軟骨 頸交感神經(jīng) 迷走神經(jīng) 甚至頸總動脈 雖然原則上應(yīng)將原發(fā)癌和受累的腺外組織一并切除 但是我們的意見是能保留的組織盡量保留 特別是重要的血管和神經(jīng) 殘留少量的腫瘤組織借助術(shù)后放射性碘治療 可取得較好的療效 病灶較大無法保留者 可根據(jù)腫瘤侵犯程度酌情切除 重建 或姑息切除 2020 3 10 22 對DTC是否一定要行全甲狀腺切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù) 問題 2020 3 10 23 德國內(nèi)分泌外科醫(yī)學(xué)協(xié)會 CAEK 的治療指南推薦全甲狀腺切除術(shù)為分化型甲癌的主要手術(shù)方式 他們的主要觀點(diǎn) 有助于利用放射碘治療 有利于利用放射碘掃描和甲狀腺球蛋白監(jiān)測甲癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 可改善高危組群生存期 降低病死率 降低所有患者復(fù)發(fā)率 降低肺部轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性 一次性解決多灶性腫瘤 消除退行分化的可能 并發(fā)癥并不很多 2020 3 10 24 1 鑒于目前的狀況 我們認(rèn)為 對于臨床 期 期的DTC的治療目前應(yīng)遵從多數(shù)人贊同手術(shù)切除范圍個(gè)體化的原則 同時(shí)也應(yīng)參照AMES的分化型甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)來確定手術(shù)范圍 建議對于所有直徑 1 的DTC患者或低危險(xiǎn)組的患者應(yīng)該施行近全甲狀腺切除或甲狀腺次全切除 即患葉全切除 峽部 對側(cè)葉次全切除術(shù) 對于雙葉甲狀腺癌或多灶性甲狀腺癌 則行全甲狀腺切除術(shù) 總結(jié) 2020 3 10 25 2 此外還有兩點(diǎn)要強(qiáng)調(diào) 由于在DTC中甲狀腺濾泡狀癌有其特殊性 腫瘤細(xì)胞容易侵犯血管 包膜或兩者均受侵犯 甲狀腺濾泡狀癌累及淋巴結(jié)較少見 經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺 骨等器官更常見 因此對于甲狀腺濾泡狀癌 我們更傾向與采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù) 因?yàn)檫@種腫瘤更具侵犯性 對于癌灶直徑小于1 0 的微小癌 或直徑小于0 6 隱灶癌 我們認(rèn)為 只要原發(fā)灶為單個(gè) 無區(qū)域或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無頸部放療病史 且腫瘤為非嗜酸性腫瘤類型 都不必行大范圍的甲狀腺切除術(shù) 2020 3 10 26 分化性甲狀腺癌的預(yù)后危險(xiǎn)因素分級AMESorAGES USA 低危組高危組年齡45歲性別女性男性范圍腺內(nèi) 無局部浸潤和包膜侵犯腺內(nèi)包膜侵犯轉(zhuǎn)移無區(qū)域或遠(yuǎn)處大小4cm分化程度高分化低分化 附 2020 3 10 27 2 III期 IV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則 對III期分化型甲狀腺癌進(jìn)行手術(shù) 應(yīng)力求徹底 進(jìn)可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù) 加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 可連同頸內(nèi)靜脈 胸鎖乳突肌一并切除 如對側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大 術(shù)中證實(shí)有轉(zhuǎn)移時(shí) 也應(yīng)行對側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 如癌腫累計(jì)周圍組織或器官也應(yīng)做對應(yīng)處理 在此不詳述 2020 3 10 28 對IV期分化型甲狀腺癌治療原則 目前的觀點(diǎn)也是趨于積極手術(shù) 切除全部甲狀腺加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例 有甲狀腺腫塊 孤立的肺部或骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)實(shí)行全甲狀腺切除 能夠切除轉(zhuǎn)移灶的也一并切除 可以延長生存時(shí)間 如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療 2020 3 10 29 關(guān)于頸部淋巴結(jié)清掃問題 2020 3 10 30 1 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后影響有多大 2 頸淋巴結(jié)清掃的指征 3 頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式 問題 2020 3 10 31 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后影響有多大 DTC極易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 特別是PTC 可高達(dá)86 即使是FTC也可達(dá)20 左右 對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否影響患者的長期生存及頸淋巴結(jié)清掃的指征目前仍有爭議 2020 3 10 32 1 有人認(rèn)為 頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)病死率和復(fù)發(fā)率增加 淋巴結(jié)清掃對改善預(yù)后肯定有積極的意義 2 但更多的人認(rèn)為 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響預(yù)后 多年來并未把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為預(yù)后因子和區(qū)分高 低危組的因子 3 最近一項(xiàng)關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對DTC預(yù)后意義的分析表明 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)陰性的預(yù)后因子 轉(zhuǎn)移與否對5年10年生存率均無影響 甚至對于高危的患者 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對局部復(fù)發(fā)的影響也很小 另有研究表明改良性頸淋巴結(jié)清除術(shù)后的患者 其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度以及數(shù)量對預(yù)后均沒有影響 2020 3 10 33 頸淋巴結(jié)清掃的指征 對明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸淋巴結(jié)清掃 即治療性頸淋巴結(jié)清掃是沒有異議的 雖然同樣缺少大樣本的前瞻性研究 大多數(shù)作者認(rèn)為沒有必要施行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù) 但在手術(shù)當(dāng)中要注意甲狀腺周圍淋巴結(jié)的探查 2020 3 10 34 Akira等對1776個(gè)做過甲狀腺癌手術(shù)患者進(jìn)行隨訪 這些患者的原發(fā)灶均 1 并且均行過同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 結(jié)果顯示 在12年的隨訪中有大約1 8 的患者出現(xiàn)對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 發(fā)生對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中男性占絕大多數(shù) 原發(fā)灶均比較大或癌灶浸犯了峽部或有局部浸潤或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移 而這些患者的10年生存率也低于無對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者 83 7 vs99 3 P 0 01 結(jié)論是對于這種高危組的患者有必要做雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù) 文獻(xiàn) 2020 3 10 35 Maisie等研究認(rèn)為 對于PTC患者對于中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)的探查和清掃應(yīng)做為手術(shù)常規(guī) 這樣做一方面可降低復(fù)發(fā)以及再手術(shù)時(shí)導(dǎo)致的聲帶麻痹的發(fā)生率 另一方面 從長期來看可以提高長期生存率 文獻(xiàn) 2020 3 10 36 對此問題 我們同樣采取有針對性的個(gè)體化治療 行頸淋巴結(jié)清掃的指征 A 有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 在此強(qiáng)調(diào)術(shù)前臨床上未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)明顯腫大或轉(zhuǎn)移的患者 術(shù)中常規(guī)行淋巴結(jié)探查和病理檢查 尤其要注意最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的VI III IV區(qū)組淋巴結(jié)探查 我認(rèn)為特別是VI區(qū)的清掃應(yīng)作為常規(guī) B 高危組患者 但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而淋巴結(jié)腫大不明顯者 可行甲狀腺全切加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù) 或加放射性碘治療而不做頸淋巴結(jié)清掃 放射性碘對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效明顯 2020 3 10 37 頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式 傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃術(shù) Crile術(shù) 清掃范圍 患側(cè)胸鎖乳突肌 肩胛舌骨肌 頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈 頸橫靜脈 副神經(jīng)和頸神經(jīng)叢等 以及II VI區(qū)的淋巴結(jié) 本術(shù)式創(chuàng)傷大 術(shù)后并發(fā)癥多 致殘率高 目前很少采用 功能性淋巴結(jié)清掃術(shù) 改良性頸清術(shù) 清掃范圍 與Crile手術(shù)相比 采用三保留 保留胸鎖乳突肌 副神經(jīng) 頸內(nèi)靜脈 損傷明顯減少 術(shù)后并發(fā)癥也明顯降低 2020 3 10 38 一般甲狀腺癌的頸淋巴清掃包括除了I VI區(qū)的淋巴結(jié)清掃 目前 除了少數(shù)情況下胸鎖乳突肌 副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈直接受累時(shí) 一般不再施行傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 而代之以保留上述結(jié)構(gòu)以及保留頸外靜脈 肩胛舌骨肌的改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 還有人根據(jù)頸部淋巴結(jié)最常轉(zhuǎn)移的部位 提出區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃 最常包括的是III IV VI組淋巴結(jié)群 但一致認(rèn)為 應(yīng)當(dāng)避免 腫大淋巴結(jié)摘除術(shù) 這樣會導(dǎo)致較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率 一些對PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究認(rèn)為 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在任何水平 沒有可預(yù)測的轉(zhuǎn)移途徑 跳躍轉(zhuǎn)移并不少見 只有施行廣泛的淋巴結(jié)清掃才能徹底清除轉(zhuǎn)移灶 討論 2020 3 10 39 I區(qū) 頦下雙頜下淋巴結(jié) 頦下區(qū)和頜下三角 II區(qū) 頸內(nèi)靜脈上區(qū)淋巴結(jié) 顱底至舌骨水平 前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣頸內(nèi)靜脈段 后界為胸鎖乳突肌后緣 III區(qū) 頸內(nèi)靜脈中區(qū)淋巴結(jié) 即舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交界處 頸內(nèi)靜脈段周圍 IV區(qū) 頸內(nèi)靜脈下區(qū)淋巴結(jié) 即肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交界處到鎖骨上 頸內(nèi)靜脈段周圍 V區(qū) 頸后三角內(nèi) 副神經(jīng)周圍 枕后三角 鎖骨上 淋巴結(jié) 前界為胸鎖乳突肌后緣 后界為斜方肌前緣 下界為鎖骨 為第二站 VI區(qū) 頸前區(qū)淋巴結(jié) 氣管周圍 喉前 Delphin及甲狀腺周圍 上至舌骨下至胸骨上凹 側(cè)方為頸總動脈 頸部淋巴結(jié)分區(qū)示意圖 附 2020 3 10 40 三 甲狀腺癌的外科治療新技術(shù) 1 前哨淋巴結(jié)檢測2 腔鏡下行甲狀腺切除術(shù) 2020 3 10 41 1 前哨淋巴結(jié) sentinellymphnode SLN 檢測1 1前哨淋巴結(jié)檢測的臨床意義 A 避免常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)后131I內(nèi)放療會使無隱匿性轉(zhuǎn)移病人受到過多的損傷 B 前哨淋巴結(jié)經(jīng)檢測陽性患者應(yīng)該進(jìn)一步清掃頸部淋巴結(jié) 以提高患者長期生存率和減少復(fù)發(fā)率 2020 3 10 42 1 2前哨淋巴結(jié)確定和檢測方法 染料法 常用的生物染料有異硫藍(lán)和專利藍(lán)也有用亞甲藍(lán)的 頸叢或全麻下 依次切開頸前組織 分離出患側(cè)甲狀腺 與腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍注射染料1 ml 5 10min后探查II VI區(qū)淋巴結(jié) 切除藍(lán)染淋巴結(jié)或距離藍(lán)染淋巴管最近淋巴結(jié)送檢 然后清掃頸部淋巴結(jié)及原發(fā)灶 患側(cè)腺葉加峽部 將藍(lán)染淋巴結(jié)自中間切開 一半送冰凍切片 一半送常規(guī)病理 注意 籃染法的假陽性和假陰性的誤診率很高 而且甲狀腺旁腺易籃染而被誤切 對此我們認(rèn)為在注射染料前須先解剖出甲狀旁腺以免誤切 2020 3 10 43 圖1 注射亞甲藍(lán) 2020 3 10 44 圖2 切除腺葉后找到蘭染淋巴結(jié) 2020 3 10 45 圖3 藍(lán)染的前哨淋巴結(jié) 2020 3 10 46 圖4 注射染料后顯示藍(lán)染淋巴管 2020 3 10 47 圖5 循藍(lán)染淋巴管發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié) 2020 3 10 48 圖6 前哨淋巴結(jié) 2020 3 10 49 核素法 用有99mTc標(biāo)記的白蛋白或硫膠體1ml做示蹤劑 手術(shù)前一天在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺穿刺 在腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍腺體內(nèi)注入同位素制劑 2小時(shí)后對頸部正中區(qū)和兩側(cè)淋巴閃爍照相 在同位素濃集部位的皮膚表面做標(biāo)記 術(shù)中通過 探頭定位SLN 也可以在術(shù)前數(shù)小時(shí)注射 術(shù)中 探頭探測甲狀腺周圍放射性熱點(diǎn) 即SLN 2020 3 10 50 圖7 探測儀 2020 3 10 51 圖8 術(shù)中 探測儀探測術(shù)野 2020 3 10 52 染料 核素聯(lián)合定位法 為了提高SLN的檢出率 目前常采用聯(lián)合應(yīng)用生物染料標(biāo)記法和核素淋巴閃爍顯像 探頭檢測法 具體操作方法是 在腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍腺體內(nèi)注入同位素制劑 探頭檢測 熱點(diǎn) 皮膚標(biāo)記 手術(shù)時(shí)腫瘤內(nèi)或者腫瘤周圍腺體內(nèi)注射生物染料 手術(shù)尋找染色結(jié)節(jié)和 熱 結(jié)節(jié) 兩種方法聯(lián)合應(yīng)用能各自發(fā)揮優(yōu)點(diǎn) 提高SLN定位的成功率 2020 3 10 53 1 3前哨淋巴結(jié)檢測存在的問題1 目前 前哨淋巴結(jié)檢出率為83 66 100 準(zhǔn)確率為90 80 100 且存在假陰性問題 如何提高甲狀腺前哨淋巴結(jié)檢測的檢出率 準(zhǔn)確率 降低假陰性率 需要進(jìn)一步研究 2 有報(bào)道行亞甲藍(lán)藍(lán)染和術(shù)中同位素示蹤法聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后對前哨淋巴結(jié)采用細(xì)胞角蛋白免疫組化法可能是解決這一問題的好方法 3 國外有報(bào)道用淋巴閃爍照相術(shù) 藍(lán)染料或放射性同位素三種方法合用SLN的檢出率為100 2020 3 10 54 2 腔鏡下行甲狀腺切除術(shù) 與傳統(tǒng)手術(shù)比較該方法的優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)圖像放大 局部圖像清楚 用超聲刀切割甲狀腺組織和甲狀腺血管無出血 喉返神經(jīng)損傷機(jī)會減少 裸露的頸前區(qū)不會留下難看的手術(shù)瘢痕等 2020 3 10 55 目前手術(shù)方法有乳暈入路 腋窩入路 腋窩乳暈入路 鎖骨下途徑入路 頸前小切口的腔鏡輔助手術(shù)和頸部入路等手術(shù)方法 手術(shù)路徑 2020 3 10 56 手術(shù)步驟 術(shù)前應(yīng)標(biāo)記胸前預(yù)造空間 擬在皮下分離的區(qū)域 用加入腎上腺素5 10滴的0 9 的氯化鈉200ml皮下注射 以利分離和減少術(shù)中出血 2020 3 10 57 1 建立三個(gè)通道 2020 3 10 58 2 分離皮下建造空間 2020 3 10 59 3 分離筋膜 2020 3 10 60 4 切開頸白線 2020 3 10 61 5 切開頸前肌 2020 3 10 62 6 固定頸前肌 2020 3 10 63 7 切除腫瘤組織 2020 3 10 64 8 抽吸 2020 3 10 65 9 術(shù)后置管引流 2020 3 10 66 10 縫合 2020 3 10 67 手術(shù)適應(yīng)癥 目前手術(shù)的范圍包括 1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 2 III度腫大的單純性甲狀腺腫 3 甲狀腺腺瘤 或囊性增生等良性疾病 4 II度腫大以下原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)等 2020 3 10 68 能否應(yīng)用于甲狀腺癌的治療 爭議的問題主要有 甲狀腺癌進(jìn)行腔鏡甲狀腺手術(shù)的切除范圍是否能夠達(dá)到要求 腔鏡手術(shù)過程是否會引起腫瘤的播散 腔鏡下行頸部淋巴結(jié)清掃的范圍以及能否徹底清掃的問題 腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)的適應(yīng)征問題 當(dāng)然手術(shù)后患者的生存時(shí)間是該手術(shù)方法的最終判斷標(biāo)準(zhǔn) 由于腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌的時(shí)間還很短 病例數(shù)也很少 目前還不能夠用循證醫(yī)學(xué)的方法判斷該方法的科學(xué)性 應(yīng)該講還是一種新技術(shù) 2020 3 10 69 我們認(rèn)為腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)的范圍應(yīng)該是局限在 1 沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 沒有局部侵犯的患者 2 有頸淋巴結(jié)腫大的甲狀腺腫瘤如果術(shù)前通過穿刺明確了甲狀腺癌的診斷 應(yīng)該選擇開放手術(shù) 3 如果術(shù)前沒有明確診斷 腔鏡手術(shù)術(shù)中冰凍切片明確了甲狀腺癌的診斷 也應(yīng)該轉(zhuǎn)為開放手術(shù) 小結(jié) 2020 3 10 70 總之腔鏡下甲狀腺手術(shù)是甲狀腺外科治療上的一個(gè)新的技術(shù) 現(xiàn)在還不成熟 它的適應(yīng)征已經(jīng)由單結(jié)節(jié)性腺瘤擴(kuò)大到多結(jié)節(jié)甲狀腺腫 甚至甲狀腺癌及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 但目前該項(xiàng)新技術(shù)操作難度大 手術(shù)時(shí)間長 尚難以廣泛開展 特別是對處理甲狀腺癌應(yīng)從嚴(yán)掌握 2020 3 10 71 謝謝大家